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SNDROME NEFRTICA

SNDROME NEFRTICA
C
onjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais secundrios proteinria macia
P
roteinria > 3,5g/dia (adultos)
> 50mg/kg/dia (crianas)
H
ipoproteinemia
E
dema
H
iperlipidemia/lipidria

PROTEINRIA
Glomerular x Tubular x Transbordamento

eletiva
Perda da carga eletrosttica negativa da MBG
Sem alteraes estruturais

o-seletiva
Perda dos podcitos e dos diafragmas em fenda
Presena de alteraes estruturais fendas de filtrao

HIPOPROTEINEMIA
Protena perdida

Resultado

Albumina

Edema

Anti-trombina III

Hipercoagulabilidade

Globulina de ligao da
tiroxina

Anormalidades
laboratoriais

Protena fixadora de
colecalciferol

Hiperparatireoidismo
secundrio

Transferrina

Anemia micro-hipo

Imunoglobulinas IgG

Infeces

HIPOALBUMINEMIA
gravada por
Aumento do catabolismo renal
Sntese heptica inadequada

EDEMA
resso onctica x presso hidrosttica

eoria do underfilling

eoria do overflow

EDEMA

HIPERLIPIDEMIA
L
DL
A
umento da sntese heptica de protenas
A
umento da perda urinria de protenas reguladoras do metabolismo lipdico
A
terognese acelerada
E
statinas?

COMPLICAES
ipercoagulabilidade

terognese acelerada

nfeces

atores

HIPERCOAGULABILIDADE
Perda de anti-trombina III
Hiperfibrinogenemia
Alterao dos nveis/atividade das protenas C e S
Maior agregao plaquetria
Comprometimento da fibrinlise

HIPERCOAGULABILIDADE
rombose venosa/arterial perifrica

mbolia pulmonar

rombose de veia renal


Glomerulopatia membranosa
Glomerulopatia membranoproliferativa
Amiloidose

TVR
rnica: assintomtica

anifestaes clnicas

Dor sbita nos flancos ou virilha


Varicocele esquerda
Hematria macroscpica
Mudanas no padro de proteinria
Reduo inexplicada do dbito urinrio
Assimetria de tamanho/funo dos rins

TVR/TVP
ratamento

Anticoagulao a longo prazo


Heparina (doses acima das convencionais)
Heparina BPM
Anticoagulao oral a partir do 3 dia
Meta: TTPa 2-2,5

INFECES
ueda dos nveis de IgG

eduo da capacidade de opsonizao

uscetibilidade a infeces por bactrias encapsuladas


S. pneumoniae
H. influenzae
Salmonella sp.

TRATAMENTO
ratamento especfico da entidade morfolgica e da doena
causal

ontrole da proteinria
iECA: Reduz a PFG e evita a GEFS mediada
hemodinamicamente

omplicaes nefrticas

SNDROME NEFRTICA
Glomeruloes
clerose diabtica
Amiloidose
Doena por
leso mnima
Glomeruloes
clerose focal e segmentar
Glomerulop
atia membranosa
Glomerulon
efrite membranoproliferativa
Glomerulon
efrite proliferativa mesangial

DOENAS RENAIS PRIMRIAS


QUE SE MANIFESTAM COM
SNDROME NEFRTICA

INTRODUO
iagnstico de excluso

rincipais causas de sndrome nefrtica secundria a


doenas sistmicas: DM e amiloidose

lassificao histopatolgica atravs da anlise por MO, ME


e MIF

DOENA POR LESO


MNIMA
0% das sndromes nefrticas em crianas

0% das sndromes nefrticas em adultos

ntiga nefrose lipide

O
Ausncia de alteraes morfolgicas glomerulares
Acmulo de lipdios nas clulas dos tbulos proximais

ETIOPATOGENIA
rigem auto-imune
Resposta corticoterapia
Alteraes nos linfcitos circulantes
Recidiva associada a infeces virais

erda da carga negativa glomerular


Linfocina de carga + neutralizando a carga negativa
da MBG?

HISTOPATOLOGIA
obreza de achados MO
Discreta hipercelularidade mesangial
Hipertrofia dos podcitos
Gotculas de lipdios nas clulas dos TP

E
Fuso e apagamento dos processos podocitrios
Pouca esclerose focal e segmentar
Alguma proliferao mesangial

HISTOPATOLOGIA
IF
Ausncia de depsitos de Ig/complemento

lteraes comuns a todas as sndromes de proteinria


intensa

iagnstico anatomopatolgico de excluso

ME: FUSO DOS


PODCITOS

QUADRO CLNICO

Predo

mina em crianas de at 10 anos

Sndro

me nefrtica franca
Ausnc

ia de HAS e hematria
Precedi

da por infeco viral ou respiratria


Associa

o a asma e eczema
Perodo

s de remisso espontnea
TVR

rara

QUADRO CLNICO
nstabilidade hemodinmica com choque hipovolmico,
precipitado por diarria, sepse, uso de diurticos ou
drenagem excessiva de lquido asctico

or abdominal + febre + vmitos investigar PBE

esquisar condies que se associam DLM

Condies associadas a DLM


Idioptica
Linfoma de Hodgkin
Drogas: AINEs, ampicilina, rifampicina,
interferon , sais de ouro, D-penicilamina
HIV
Neoplasias slidas

QUADRO LABORATORIAL
Funo
renal preservada
Proteinria
nefrtica seletiva
Albumina
srica < 2g/dl
SU
inocente
Hematria
microscpica - 20%
Sem
consumo de complemento
IgG e IgM

CURSO CLNICO
F

avorvel
5

% das crianas evoluem para DRT


A

lternncia de perodos de remisso e recidiva, desencadeada por


infeco viral
R

esposta dramtica aos corticides


80% remisso completa

TRATAMENTO

redinisona 1-2mg/kg/dia por 4-6 semanas


redinisona 0,7-1mg/kg/dia 4-6 semanas
nterromper com melhora da proteinria
0% - forma recidivante freqente
iclofosfamida 2mg/kg/dia
iclosporina 4-5 mg/kg/dia
lorambucil 0,2mg/kg/dia

evamisol 2,5mg/kg em dias alternados por 6-12 meses

GEFS

Leso

glomerular caracterizada por esclerose e colapso capilar em


parte dos glomrulos e em parte das alas de cada glomrulo
afetado
Entida
de isolada ou espectro de DLM?
1015% das sndromes nefrticas em crianas e 15-20% em
adultos
GEFSi
25-35 anos
Negros (principal causa de sndrome nefrtica no-diabtica)

HISTOPATOLOGIA - GEFSI

sclerose glomerular: deposio de material homogneo no-fibrilar


com a mesma composio da MBG e da matriz
olapso de capilares glomerulares em meio ao material hialino
ncio: regies adjacentes ao tbulo contorcido proximal dos
glomrulos justamedulares
epsitos de IgM e C3 nas reas de esclerose

HISTOPATOLOGIA - GEFSI
E
Tumefao e descolamento dos podcitos da MBG
Fuso dos processos podocitrios nas regies no
acometidas pela esclerose
Transio para clulas espumosas, degenerao celular
e necrose

ariao da normalidade: esclerose glomerular focal


global sem atrofia tubular
ipsia percutnea falso -

COLAPSO GLOMERULAR
PARCIAL

ETIOLOGIA - GEFSI
rigem no-imune

eses tbulo-intersticiais antecedem as glomerulares

utros
Hiperplasia de clulas epiteliais
Hiperfluxo glomerular
Leso endotelial do capilar glomerular com adeso plaquetria e
formao de microtrombos

PATOGENIA GEFS 2
eqela direta de doena glomerular necrosante
LES, vasculites sistmicas, nefropatia por IgA

asodilatao renal com hiperfluxo glomerular


Nefropatia diabtica, anemia falciforme

obrecarga de glomrulos remanescentes


HAS, nefropatia por refluxo, ps-nefrectomia

GEFS 2
rigem no-estabelecida
Uso de herona
Neoplasias
HIV glomeruloesclerose focal colapsante

EFSi

QUADRO CLNICO E
LABORATORIAL

67%: proteinria nefrtica aguda


33%: proteinria sub-nefrtica + HAS + piria + hematria
microscpica + disfuno renal leve
Ausncia de edema e hipoalbuminemia importantes
Complemento srico normal
Reduo dos nveis sricos de IgG

EFS 2: proteinria no-nefrtica insidiosa


roteinria no-seletiva

CURSO CLNICO
5% remitem com corticoterapia

5% recidivam e evoluem para IRC precocemente

0% no respondem aos corticides, persistem com


proteinria e queda progressiva da TFG, evoluindo para
DRC

TRATAMENTO
orticoterapia a longo prazo
20-30% de remisso

iclofosfamida 2mg/kg/dia - 12 semanas

iclosporina 0,5mg/kg/dia
Contra-indicaes: HAS, IR, leso tbulo-intersticial

eduo da proteinria
iECA

GEFS E TRANSPLANTE
RENAL
2
0-40% recidivam maioria no 1 ms
1
5% perda do enxerto
8
0% de recidiva aps 1 perda de enxerto
F
atores predisponentes
Idade < 15 anos
Rpida progresso para IR
Proliferao mesangial nos rins primitivos

GN PROLIFERATIVA
MESANGIAL
0% das sndromes nefrticas idiopticas

roliferao celular do mesngio

dioptica ou secundria
LES, crioglobulinemia essencial, vasculites,
endocardite infecciosa, HIV, esquistossomose

PATOGENIA
Pouc
o conhecida
Aume
nto difuso da celularidade glomerular
Proliferao de clulas mesangiais e endoteliais
Infiltrao de moncitos

Depo
sio inicial de IgG e C3
Com
prometimento glomerular uniforme
Doen
a de Berger: GNPM por deposio de IgA

QUADRO CLNICO E
LABORATORIAL
Maior

causa de proteinria isolada


Sndrome

nefrtica insidiosa
Proteinria

macia
Hematria

macroscpica recorrente
Funo

renal preservada
Complemen

to srico normal

CURSO CLNICO E
TRATAMENTO
eterogeneidade diagnstica prognstico varivel

ode evoluir para DRT quando h GEFS associada ou


proteinria nefrtica persistente

orticoterapia

GLOMERULOPATIA
MEMBRANOSA
rincipal causa de sndrome nefrtica em adultos

ara em crianas

parente predomnio entre brancos

0-70% sexo masculino

5-50 anos

GLOMERULOPATIA
MEMBRANOSA
dioptica
ecundria (1/3)
Infeces: hepatite B ou C, esquistossomose,
malria, hansenase, sfilis, filariose, hidatidose
Neoplasias: carcinomas de mama, pulmo, clon,
estmago
Medicaes: fenoprofeno, D-penicilamina, captopril,
sais de ouro
Colagenoses: LES

ETIOPATOGENIA
ormao de imunocomplexos in situ

nticorpos contra antgenos presentes nas clulas


epiteliais viscerais

nticorpos contra protenas estranhas ligadas MBG

HISTOLOGIA
omprometimento glomerular uniforme sem hipercelularidade

Espessamento difuso da MBG


Estdio I: MBG normal
Estdio II: espculas na MBG com aspecto de pente
Estdio III: MBG com aspecto de corrente
Estdio IV: espessamento global da MBG

HISTOLOGIA - MO

HISTOPATOLOGIA
E: depsitos eletrondensos subepiteliais ou
intramembranosos, com apagamento dos processos
podocitrios

IF: depsitos imunes de IgG e C3 ao longo da superfcie


subepitelial de todas as alas capilares glomerulares, com
aspecto finamente granular

HISTOLOGIA ME E MIF

MANIFESTAES
CLNICAS
orma assintomtica proteinria isolada
ndrome nefrtica insidiosa 20-30%
omplicaes: trombose da veia renal e superposio de nefrite por antiMBG
roteinria no-seletiva
ematria microscpica 30%
omplemento srico normal
reatinina normal

F
S
C
P
H
C
C

DIAGNSTICO
ipsia renal

riagem para condies associadas a GM

FAN
VDRL
Complemento srico
HBsAg
Anti-DNA
FR

CURSO CLNICO

5% remisso espontnea total em 5 anos

5% remisso parcial espontnea

0% evoluem para IRC em 15 anos

omplicao: TVR embolia pulmonar

atores de pior prognstico


Sexo masculino, idade avanada, sndrome nefrtica persistente, HAS,
TFG ao diagnstico, leso tbulo-intersticial bipsia

TRATAMENTO
ratamento sintomtico

ratamento especfico
Metilprednisolona IV + ciclofosfamida por 6-12
meses
Sndrome nefrtica sintomtica grave
Falncia renal progressiva

GN MEMBRANOSA E TX
RENAL
2
0% de recidiva
1
0 meses aps o transplante
P
erda do enxerto rara
1
-2% GN de novo
> 70% - sndrome nefrtica
30-40% perdem enxerto

GN
MEMBRANOPROLIFERAT
IVA
0% < 30 anos

2-58% sexo feminino

GN
MEMBRANOPROLIFERAT
IVA
A
umento da celularidade mesangial entre as alas capilares e o epitlio visceral
I
dioptica
I
nfecciosa
Hepatite C, malria, esquistossomose, HIV, abscesso visceral, endocardite infecciosa

N
eoplasia: leucemia linfoctica crnica
C
olagenoses: LES (nefrite lpica tipo IV)

HISTOLOGIA - MO
NMP I e II
Hipercelularidade glomerular
Proliferao da matriz e clulas mesangiais
Duplicao da MBG (rara no tipo II)
Depsitos imunes subendoteliais
Endotlio forma nova MBG
Tecido mesangial se interpe para fagocitar depsitos imunes

Crescentes circunferenciais (GNMP II)


Tipo III = GNMP I + nefropatia membranosa

HISTOLOGIA - MO

HISTOLOGIA - ME
NMP I
Prolongamento da clula mesangial, citoplasma de clula
endotelial e depsitos eltron-densos subendoteliais
Ruptura e replicao da lmina densa
Depsitos subepiteliais e espculas na MBG

NMP II
Deposio linear intramembranosa de substncia de
maior densidade que a MBG

HISTOLOGIA - ME

HISTOLOGIA - MIF
ipo I
Depsitos subendoteliais de C3, IgG e IgM

ipo II
Depsitos eletrodensos dentro da MBG com pouca
ou nenhuma Ig
Deposio de complemento (C3) em 100%
Mesngio, deposio granular
MBG, deposio linear, granular, rugosa, nodular

PATOGENIA
NMP I: doena por
imunocomplexos

NMP II: doena autoimune?


Fator nefrtico C3
IgG anti-C3 convertase

QUADRO CLNICO

0% sndrome nefrtica

0% proteinria isolada + microhematria


15-20% sndrome nefrtica (GNMP II)

50% histria recente de infeco respiratria


o diagnstico:
50% reduo da TFG e 30% HAS

lta associao TVR


ipocomplementemia > 8 semanas

QUADRO CLNICO
o diagnstico
40-60% TFG
10-25% ClCr < 40 ml/min ou Cr > 5 mg/dl

inais de mau prognstico

Sndrome nefrtica
HAS
Insuficincia renal
Presena de crescentes
Leso tbulo-intersticial

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
NPE com proteinria nefrtica
Consome complemento < 8 semanas
Precipitada por infeco estreptoccica
Mesmo perodo de incubao

CURSO CLNICO
aioria - progressiva da funo renal

/3 remisso parcial e transitria

-10% - remisso completa

TRATAMENTO
NMP I
70-85% sem reduo importante da funo renal

NMP II
Curso varivel
Tratamento ineficaz

orticoterapia controversa

AS iECA

GNMP E TRANSPLANTE
RENAL
ecidiva
20-30% tipo I
70-100% tipo II

iagnstico
10-30 meses aps Tx tipo I
imediato tipo II

atores preditores de recorrncia


Rpida progresso para IR
Extensos crescentes nos rins primitivos

GLOMERULOPATIA
FIBRILAR
IMUNOTACTIDE
1
% das bipsias renais
E
tiologia indefinida
Q
uase 100% proteinria
>
50% sndrome nefrtica
M
aioria: hematria, HAS e IR

HISTOLOGIA
O
Expanso mesangial
Espessamento da MBG com material PAS +
GN proliferativa com crescentes

E
Feixes de microfibrilas e microtbulos dispostos
aleatoriamente (GP fibrilar) ou organizados (GP
imunotactide)

CURSO CLNICO E
TRATAMENTO
aior incidncia de neoplasias malignas
linfoproliferativas na variante imunotactide

em tratamento comprovado

ode evoluir para DRT em 1-10 anos

RESUMO

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