Dr. Edwin L. Garca Gutirrez.

Cirujano General
Hospital Regional Docente de Trujillo

TRUJILLO, Junio 2013

APENDICITIS AGUDA
Su existencia esta descrita desde los egipcios.
Leonardo Da Vinci la dibuja en 1492.
Andres Vesalio la describe (DE HUMANI CORPORIS

FABRICA) en 1543.
EN 1710 Verheyen la llama por primera vez apndice
vermiforme.
EN 1735 Claudis Amyand realiza la primera
Apendicectoma (paciente varn de 11 aos que
presentaba una hernia inguinoescrotal derecha + fistula
cecal por perforacin de A. Por un alfiler).
EN 1830 GOLDBECK recopil 30 casos de apendicitis
aguda que llam PERITIFLITIS pero el crey que el inicio
era en el ciego.

APENDICITIS AGUDA
En 1886 Reginald Fitz,

Patlogo y Profesor de
Medicina de Harvard tiene
el crdito de describir los
sntomas y signos y acuar
el termino de
APENDICITIS
En la reunin de la

Asociacin de Mdicos
Americanos celebrada en
Washington, D.C. en 1886.

APENDICITIS AGUDA
En 1889 Charles

McBurney, Cirujano
Estadounidense escribe
el punto mximo del
dolor y 5 aos mas
tarde publica sus casos
y propone su incisin.

APENDICITIS AGUDA
En 1902 se le drena a Eduardo VII (Inglaterra) un

absceso apendicular con xito que populariz el

tratamiento quirrgico.
En 1977 DEKOK comunica la extirpacin de apndice
inflamado con tcnica combinada Laparoscopa con
Mini Laparatoma.
En 1983 KURT SEMN, gineclogo y pionero de las
tcnicas quirurgicas endoscopicas de la Universidad
de Kiel reporta las primeras apendicectomas
enteramente laparoscpicas.
En 1986 PATRICK OREAGEN cirujano general de
Vancouver Columbia Britanica realiza la primera
apendicectoma laparoscopica en A. A.

EMBRIOLOGIA
Embriolgicamente aparece en la 8a semana de vida

embrionaria

El tejido linfoide aparece en el apndice unas 2 semanas

despus del nacimiento.

Funciona como:
rgano linfoide para maduracin de linfocitos B.
Produccin de inmunoglobulinas.
Secrecin de moco.

ANATOMA
Formacin diverticular.
5-8 cm.
Nacimiento

en
la
convergencia de las tenias
colnicas.
A 2-3 cm debajo de la
vlvula ileocecal

ANATOMA
La luz apendicular se comunica con
el ciego.
Sus relaciones:
Posterior es con el psoas ilaco.
Anterior con la pared abdominal,

epipln mayor y asas del ilion.

ANATOMA
Irrigacin:
Arteria apendicular y la

base puede recibir riego

de cecal anterior o
posterior.

La vena sigue el trayecto

de la arteria

Inervacin:
Se origina de T10

que limita de
la regin periumbilical hasta el ciego y parte
terminal del colon

HISTOLOGIA
La pared esta compuesta

por:
Mucosa (misma que la colnica)
Submucosa (rico en tejido linfoide)
Muscular (circular y longitudinal)
Serosa.

MEDIOS DE SOSTN
Su base:
Tenia Epiplica
Tenia Mesoclica
Tenia Libre
Mesoapndice

VARIANTES DE POSICIN
Posicin alta
Posicin media
Paracecal o subcecal
Paraileal
Retrocecal
Retroileal
Anterioileal
Derecha
Pelvica
Iliocecal

VARIANTES DE POSICIN
Posiciones + frecuentes:
Retrocecal (-65%)
Plvica (-30%)
Subcecal (-5%)
Preileal (-2%)
Retroileal (-1%)

DEFINICION
Inflamacin

apndice cecal.

de

la

Debido al bloqueo de la

luz y seguido de una

infeccin agregada.

Es la causa mas comn

de peritonitis localizada.

INCIDENCIA
10% de la poblacin
Adulto joven mas frecuenta en la edad de los 20s
Relacin H:M antes de la pubertad es de 1:1, durante la

pubertad es de 2:1 hasta 3:1

El 84% de las apendicectomas son por alteracin aguda

Apndices normales 16%

ETIOLOGIA
Hipertrofia del tejido linfoide submucoso 60%
Fecalitos 35% (fibra vegetal, entra y se pega de calcio y moco, crece y se impacta)
Cuerpos extraos 5% (scaris, amebomas, semillas, huesos)
Tumores 1%
I mpacto de bario

APENDICITIS AGUDA
PATOGENIA
Bloqueo proximal

Ingurgitacin

Acumulo de secrecin

capilares
Aumento en el flujo arteriolar
Se supera la presin arteriolar
con compromiso vascular
Infartos,
necrosis
y
perforacin
Ocurre en 48 hrs

Distensin
Aumento

de

la

presin

intraluminal
Compromiso del drenaje
linfatico edema
Multiplicacin bacteriana y
paso por la pared

vnulas

Obstruccin de luz
apendicular
Aumento de presin
intraluminal
Obstruccin linftica y
venosa
Isquemia de mucosa
apendicular
Infeccin bacteriana

Perforacin
Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

APENDICITIS AGUDA
PATOGENIA
BACTERIOLOGIA
Escherichia coli 80%
Bacteroides fragilis 70%
Pseudomonas 40%
Peptostreptococcus
Bacteroides splanchnicus
Lactobacilus

APENDICITIS AGUDA
Clnica:
Epigastralgia: (75-80%), que a las 4-6

hr migra a FID (50%)

Hiporexia: 90- 75%
Nuseas y vmitos: 70%
Diarrea (ms fcte en nios): 10%
25% inicia con dolor en FID sin
sntomas visceral anterior

APENDICITIS AGUDA
SIGNOS

fiebre < 38 C
diferencia axilo rectal > 1 C (?)
punto de McBurney +
Blumberg localizado +
hiperestesia cutnea
Rovsing +
Psoas +
Obturador +
Tacto rectal

NINGUNO SUPERA
EL 90% DE
SENSIBILIDAD

APENDICITIS AGUDA

LABORATORIO:
Hemograma: vara con la edad
Leucocitosis 10000-18000/ml (!!!)
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnstico!!
Orina completa: patolgico en un 25%, descartar
ITU
ELP, Fx renal

1)
2)
3)
4)

IMAGENOLOGA:
Ecotomografa (s = 85%; e = 92%)
Rx Abdomen Simple
TAC (s= 98%; e=100%)
RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)

APENDICITIS AGUDA
IMAGENOLOGA
Rx abdomen simple

Presencia de apendicolito

- Gas en cuadrante inferior derecho.

- Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia

de una masa inflamatoria a este nivel.

- Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .

- ltimamente se ha descrito otro signo que sera de una alta

especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que es

la carga fecal en el ciego (fecal loading) o acmulo de
Rybkin
A, Thoeni R. Current
Concepts
in Imaging
of Appendicitis. Radiologic Clinics of North
deposiciones
en la
regin
cecal.
America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito

en fosa ilaca derecha (flecha blanca).

Ileo localizado en fosa ilaca derecha. Se

observa dilatacin de asas de intestino
delgado a este nivel con niveles hidroareos.

Rx de abdomen que muestra el signo de fecal loading

con presencia de acmulo de deposiciones en el ciego
(flechas).

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North

America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

APENDICITIS AGUDA

Ecotomografia Abdominal:
S = 85%; E = 92%

- Normal:

imagen tubular, ciega, laminada, menor de

7mm de dimetro al efectuar una mxima compresin
abdominal con el transductor ecogrfico. Paredes 2-3 mm

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

APENDICITIS AGUDA
USG Abdominal hallazgos:
- Aumento

del dimetro apendicular, asociado a cambios

inflamatorios del tejido adiposo adyacente, el que se aprecia
hiperecognico y no compresible

- Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis

y estn asociados a un mayor riesgo de perforacin

Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca),

asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de
flecha).

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

APENDICITIS AGUDA
USG Abdominal:
- con doppler color se puede observar un aumento de la
vascularizacin intra y periapendicular, siendo muy til cuando
los dimetros no se encuentran alterados.

Apndice aumentada de dimetro con aumento del

flujo intra y extra parietal.

Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Ntese el

apendicolito en la imagen A (flecha)

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

APENDICITIS AGUDA
TAC

s= 98%; e=100%

- Normal:

paredes finas, no mayores de 3 mm, con un

dimetro transverso menor de 7 mm

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007

APENDICITIS AGUDA

TAC: alteraciones para apendicitis:

Apndice distendido con dimetro transverso mayor a 6-7 mm,

por lo general de ubicacin retrocecal, siempre teniendo en

cuenta las localizaciones menos frecuentes.
Presencia de apendicolito.
Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste
endovenoso.
Cambios inflamatorios periapendiculares.
Adenopatas pericecales.

Reconstruccin coronal de apendicitis distal (flechs blancas)

conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio
proximal del apendice)

APENDICITIS AGUDA

CT muestra la pared apendicular engrosada que se

realza tras la administracin del medio de contraste
endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios
inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema
parietal de ciego (flechas trasparentes)

se observa apndice inflamado de

ubicacin intraplvica (flechas blancas).

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007

APENDICITIS AGUDA

Rao PM, Feltmote CM, Rhea JT, Schulick AH, Novelline RA. Helical computed tomography in differentiating appendicitis and acute gynecologic conditions.
Obstet Gynecol 1999;93:417-21.
Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of
a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202:139-44
Orr RK, Porter D, Hartman D. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad
Emerg Med 1995;2:644-50

APENDICITIS AGUDA
EXPLORACIN FSICA
Signos Vitales Taquicardia y febrcula

Signo de Dumphy

leo Paraltico

Guenneau de Mussy

Signo de Aaron

Signo de McBurney

Signo de Blumberg

Signo de Ott

Signo de Chutro

Signo de Rovsing

Signo de Chase

Signo

Signo de Cope (Psoas)

Signo de Cope (Obturador)

Ingam

de

Tejerina-Foter-

Cmo mejorar el
Sistemas de Puntuacin
diagnstico

British Medical Journal 2004 octubre

Cmo mejorar el
diagnstico
El uso de algoritmos que incluyen estudios
de imgenes se asocian con reduccin de
apendicetoma innecesaria y el reingreso
hospitalario
J Ped Surg 2004 Mar, 39(3);
Protocolos con ecografa reducen ndice

458

de apendicitis perforada (35,4 a 15%) y

Apendicectomias innecesarias (14,7 a 4%)
Evaluacin CP y

Pediatrics 2002 Dec, 110(6);

seleccin de estudios
1088

imgenes: < Apendicectomias

innecesarias (5%)
Pediatrics 2004 Jan, 113(1);
29

APENDICITIS AGUDA
Diagnstico Diferencial

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Gastrointestinal
lcera Pptica Perforada
Duodenitis
Perforacin intestinal
Divertculo de Meckel
Diverticulitis del Colon
Iletis Terminal
Gastroenteritis
Colecistitis Aguda

2.
3.

1.

1.
2.
3.

Urinario
Clico Renal o Ureteral

4.

Cistitis Aguda
Pielonefritis Aguda
Subdiafragmtica
Neumonia Basal Derecha
Ginecolgico
Embarazo Ectpico
Salpingitis Aguda
Rotura de Ovario / Folculo
EPIC

 Pared abdominal
1. Hematoma Muscular
Endcrina - Metablica
1. Cetoacidosis Diabtica
2. Porfiria Aguda
3. Adenitis

APENDICITIS AGUDA
Fase I Catarral o Benigna

Hiperemia
Edema
Congestin
Tensin
No hay compromiso de

vasos
Benigna, no requiere drenaje o antibiticos

APENDICITIS AGUDA
Fase II Purulenta o Abscedada

Lo anterior mas:
Exudados purulentos
Natas de fibrina
Las bacterias llegan a la

serosa
El epipln la cubre

APENDICITIS AGUDA
Fase III Gangrenosa

Lo anterior mas:
Compromiso con la arteria

apendicular

Gangrena y necrosis

APENDICITIS AGUDA
Fase IV Perforada

Hay perforacin de los

sitios de necrosis
El epipln se adhiere

para sellar la perforacin

APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO
-AA simple: monoterapia, primeras 24
hrs ev (cefalosporina(!))
una dosis pre o intraoperatoria
puede ser suficiente
-AA perforada (complicada): 7 a 10
das(!) (leuc + Fiebre (-) por 24 hrs)
bi o triasociado (AMP+GEN+MTZ)

APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO
Apendicitis Aguda

Primera Eleccin

Segunda Eleccin

Enf.Leve a Moderada

PIP-TAZ 4.5 gr EV c/8 o

AMP/SB 3 gr EV C/6 o
ERTA 1 gr EV OD O
MOXI 400 mg EV OD

CIP 400 mg EV C 12 o LEVO

750 mg EV OD + METRO 1 gr
EV c 12 o TIGECYCLINE 100
mg EV 1er dosis luego 50 mg
EV c/12

Severa-UCI

MER 1 gr EV C/8 O IMP

500 mg EV c6

GENTA 7 mg x kg EV OD o
AMIK 15 mg X kg EV OD
+METRO 500 mg EV c/6 +
AMP 2 gr EV c 6

APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Incisiones:
McBurney (oblicua)
Rockey-Davis transversa)
Media (vertical)
Battle

o
paramedia
derecha (vertical)

APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
INCISIN

TRANSVERSA
Rockey-Davis

5cm de longitud
Obesos
Excelente aspecto esttico
Apndice retrocecal

APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
INCISION MEDIA
8-10 cm de longitud
Cuando existe duda sobre un

Dx diferencial
Apndice abscedada

APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
INCISIN

OBLCUA

McBurney
5cm de longitud
Sobre el rea del apndice
Apndice retrocecal

APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA

EXTRACCION DEL
APNDICE
Tcnica antergrada

Tcnica retrgrada

APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
Incisin

Fascia
de Camper y
Escarpa
Aponeurosis
oblicuo mayor
Separa
fibras
musculares
Aponeurosis
posterior

APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA

Se pinza peritoneo
Verifica ausencia de vscera

en las pinzas
Se incide peritoneo
Explorar cavidad abdominal
Se localiza vlvula ileocecal
o el ciego

APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA

Se identifica apndice

cecal o su base
Se extrae el apndice
Se protege herida
quirrgica

APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA

Se visualiza y estudia

mesoapndice

Se pinza y corta
Se liga mesoapndice

con seda 00

APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
Se

fija base de la
apndice
entre
dos
pinzas Kelly
Se corta entre ellas
Se retira apndice del
campos quirrgico
Se liga en dos tiempos
y/o con un punto
transfictivo

APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA, MANEJO DEL MUN

1.

Tcnica de Ochsner

2.

Tcnica de Anton Lilly

APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA, MANEJO DEL MUN
1. Tcnica de Parker Kerr

2. Tcnica de Pouchet

APENDICITIS AGUDA
TCNICA QUIRRGICA
Valoracin

necesidad
drenaje

de
la
de colocar

Previa cuenta de material

y textiles
Cierre

por planos de
forma convencional

APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES
PREOPERATORIAS

POSOPERATORIAS
Absceso de pared

Perforacin apendicular

Absceso residual o intra-

Peritonitis generalizada

abdominal
Hemorragia
Fstula esterocutanea
Peritonitis
Necrosis del ciego

Choque sptico
Absceso intraabdominal

APENDICITIS AGUDA
EMBARAZO

Es un doble reto
Diagnostico y tratamiento oportuno
Sintomatologa similar a los del

embarazo
Leucocitosis
Migracin del apndice
Ultrasonografa

APENDICITIS AGUDA
ANCIANOS E INMUNOCOPROMETIDOS
Menos del 10% corresponden a mayores de 60 a. pero el

50% de la mortalidad corresponde a este perodo

Sintomatologa que semeja otros males
Tratados generalmente con medicamentos hasta que se

encuentran en malas condiciones

La leucocitosis podra no estar presente

APENDICECTOMIA
LAPARAROSCOPICA

Apendicectoma Abierta vs.

Apendicectoma Laparoscpica

Meta-analysis: 5,896 acute appendicitis ( 2,847 had undergone laparoscopic

surgery, and 3,049 had undergone open surgery). Laparoscopic surgery was
associated with longer operative time (by 13.12 min). However, compared with
open surgery, laparoscopic surgery for acute appendicitis was associated with
earlier resumption of liquid and solid intake; shorter duration of postoperative
hospital stay; a reduction in dose numbers of parenteral and oral analgesics;
earlier return to normal activity, work, and normal life; decreased occurrence of
wound infection; a better cosmesis; and similar hospital charges.
CONCLUSIONS:
Laparoscopic surgery may now be the standard treatment for acute

appendicitis.
Ohtani H, et all. Meta-analysis of the results of randomized controlled trials that compared
laparoscopic and open surgery for acute appendicitis. J Gastrointest Surg. 2012 Oct;16(10):1929-39.

Apendicectoma Abierta vs.

Apendicectoma Laparoscpica
In those clinical settings where surgical expertise and equipment are
available and affordable, diagnostic laparoscopy and LA (either in
combination or separately) seem to have various advantages over
OA. Some of the clinical effects of LA, however, are small and of
limited clinical relevance. In spite of the mediocre quality of the
available research data, we would generally recommend to use
laparoscopy and LA in patients with suspected appendicitis unless
laparoscopy itself is contraindicated or not feasible. Especially young
female, obese, and employed patients seem to benefit from LA.

Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open

surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev.
2010 Oct 6;(10)

Tratamiento ATB vs

Apendicectoma
Antibiotics are both effective and safe as primary
treatment for patients with uncomplicated acute appendicitis.
Initial antibiotic treatment merits consideration as a primary
treatment option for early uncomplicated appendicitis.

Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with
appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ. 2012 Apr 5;344:e2156.

Tratamiento ATB vs

Apendicectoma
Therefore we conclude that appendectomy remains the standard
treatment for acute appendicitis. Antibiotic treatment might be used as
an alternative treatment in a good quality RCT or in specific patients or
conditions were surgery is contraindicated.

Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC, Janzing HM. Appendectomy

versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane
Database Syst Rev. 2011 Nov 9;(11):

Apendicitis Complicada(Absceso o
Plastrn): Tto Conservador vs
The conservative management of complicated appendicitis is
Apendicectoma.
associated with a decrease in complication and reoperation rate
compared with acute appendectomy, and it has a similar duration
of hospital stay. Because of significant heterogeneity between
studies, additional studies should be undertaken to confirm these
findings.

Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. A meta-analysis comparing

conservative treatment versus acute appendectomy for complicated
appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery. 2010 Jun;147(6):818-29.