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A
TD
PRINCIPALES SNTOMAS
Dficit de atencin.
Hiperactividad.
Impulsividad.
DEFINICIN
Grado inapropiado de inatencin y/o hiperactividadimpulsividad que causa problemas y es incoherente con el
nivel de desarrollo, y que est presente antes de los siete
aos de edad.
Incoherente con el nivel de desarrollo, descarta Discapacidad
Intelectual.
DEFINICIN DIAGNSTICA
CIE-10:
Para diagnosticar un
trastorno
hipercintico
segn criterios
CIE-10 se requiere
que el paciente
presente al menos
sntomas
persistentes de
inatencin (6
sntomas), de
hiperactividad
(tres sntomas) y
de impulsividad
(un sntoma)
presente en ms
de un ambiente de
la vida del nio.
DSM-IV:
Sin embargo, el DSM-IV lo define
de una forma ms amplia y
requiere para el diagnstico la
presencia de sntomas de
inatencin (6 sntomas) o de
hiperactividad / impulsividad
(seis sntomas) para los tipos
inatento o hiperactivo /
impulsivo, o sntomas en
ambas reas (seis sntomas
de cada grupo) en el tipo
combinado.
Los sntomas deben estar
presentes antes de los 7 aos
al menos en dos ambientes de
vida
delK,nio
yR.durar
Thapar A,la
Holmes
J, Poulton
Harrington
Genetic basis of attention
deficit hyperactivity.
Br J Psychiatry
1999;174:105-11.
cuando
menos
6 meses.
TDAH: CLASIFICACIN
TDAH tipo
inatento (TDAHI).
TDAH tipo
hiperactivo /
impulsivo
(TDAH-H).
TDAH tipo
combinado
(TDAH-C).
Predomina ms
en nias.
Predomina ms
en nios.
Predomina ms
en nios.
TASAS DE PREVALENCIA
Las tasas de prevalencia dependen :
Muestra seleccionada.
Fuentes de informacin.
Instrumentos utilizados.
Los datos basados en los criterios actuales del DSM-IV sita la
prevalencia entre el
6 y el 10%.
ETIOLOGA. HIPTESIS.
Gentica conductual.
Gentica molecular.
Factores biolgicos adquiridos.
Neuroanatoma.
Neuroqumica.
Neurofisiologa.
Neuropsicologa.
Entorno psicosocial.
GENTICA CONDUCTUAL
Estudios familiares
Mayor prevalencia del TDAH y otros trastornos psiquitricos en los familiares
de los pacientes.
Estudios de adopciones
Mayor prevalencia del TDAH en los padres biolgicos frente a los
adoptivos.
Estudio de gemelos
Concordancia para los sntomas del TDAH: MZ>DZ
GENTICA MOLECULAR
Los genes asociados con las manifestaciones del TDAH
incluyen: los genes transportadores y receptores de la
dopamina y el gen transportador de la serotonina.
6 Loci: 17p11, 16p13, 6q12, 5p13, 5p15.3, 4p16.1-p15.3
(OMIM: On-line Mendelian Inheritance in Man).
Asma
Esquizofrenia
Estatura
Hudziak 2000
Nadder 1998
Levy 1997
Sherman 1997
Silberg 1996
Gjone 1996
Thapar 1995
Schmitz 1995
Edelbrock 1992
Gillis 1992
Goodman 1989
Willerman 1973
0
Faraone et al. JAACAP. 2000;39:1455
0.2
0.4
Heredabilidad
0.6
0.8
TDAH
NEUROANATOMA
Menor tamao cerebral (lbulo frontal
derecho) .
Menor tamao ganglios basales.
Normalizacin 18 aos.
Menor tamao cerebelar. Ms
pronunciado 18 aos.
Diferencias volumtricas:
Se manifiestan despus de los 6 aos.
Se correlacionan con la gravedad.
No guardan relacin con el tratamiento
farmacolgico o no farmacolgico.
No guardan relacin con comorbilidades.
2) Control de la
atencin:
FUNCIONES DEL LBULO
PREFRONTAL.
Pensamiento
divergente
1) Memoria de
Inhibicin de
trabajo:
respuestas
Mantener y
inadecuadas
manipular la
3) Marcar dnde
informacin a
est la
corto plazo
interseccin entre
necesaria para
el razonamiento y
llevar a cabo
la emocin
actividades:
mantener los
4) Experiencia de la
datos en la
emocin
cabeza
5) Incorporacin de
Bloques de memoria
los sentimientos
temporal para
en la toma de
cada tipo de
decisiones
modalidad
6) Planificacin
sensitiva
Manipular los datos
que se guardan
NEUROQUMICA (DOPAMINA Y
NORADRENALINA)
Muchos de los estudios estructurales (TAC, IRM),
encuentran evidencia de anomalas cerebrales en px
estudiados, en la corteza frontal derecha y en los
ganglios basales, lo que apoya la idea de un
sndrome fronto-subcortical.
Muchos estudios funcionales (PET, SPECT y RM
funcional) realizados encuentran igualmente
disfunciones en el metabolismo o en el flujo cerebral
de dichas reas en estos pacientes.
Estos sistemas fronto-subcorticales son ricos en
catecolaminas, lo cual se relaciona con la eficacia de
los estimulantes en este trastorno (su efecto
farmacolgico es el bloqueo de la recaptacin
dopamina y noradrenalina hacia la neurona
presinptica, y el incremento de la liberacin de
estas catecolaminas al espacio sinptico), que
podran actuar facilitando un aumento de la
influencia inhibitoria de la corteza frontal sobre las
estructuras subcorticales a travs de vas
dopaminrgicas
y noradrenrgicas al aumentar la
PET: tomografa por emisin de positrones
disponibilidad
deporestos
SPECT: tomografa computarizada
emisin de neurotransmisores.
fotn nico
Neurotransmisores
involucrados en el TDAH
Las regiones ricas en noradrenalina y
dopamina estan consistentemente implicadas
Sistemas
Atencionales
Neurotransmisor
Implicado
Actividad
Posterior
Noradrenalina
Desconexin con el
estmulo
Cambio de foco a un
nuevo estmulo
Prestar atencin al
nuevo estmulo
Anterior
Noradrenalina y
Dopamina
Anlisis de datos
Preparacin para la
respuesta
Posterior
Anterior
Pliszka SR, McCracken IT, Maas JW. Catecholamines in Attention Deficit Hyperactivity Disorder:
Current Perspectives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35(3):264-272; Mefford and Potter et. al Medical Hypotheses, 1989; Robbins & Everitt, 2000
NEUROFISIOLOGA
Menor metabolismo / flujo sanguneo en: lbulo frontal, corteza
parietal, el cuerpo estriado y el cerebelo.
Mayor flujo sanguneo / actividad elctrica en la corteza
sensoriomotora.
La activacin de otras redes neuronales.
Dficits en la focalizacin neuronal.
NEUROPSICOLOGA
Alteracin de la funcin ejecutiva:
Inhibicin (motora, cognitiva y emocional).
Planificacin.
Memoria de trabajo.
Fluidez lingstica.
Atencin selectiva y sostenida.
Flexibilidad cognitiva o control de las
interferencias.
Estos hallazgos no son especficos del
TDAH.
FACTORES PSICOSOCIALES
Inestabilidad familiar.
Conflictos de pareja.
Trastornos mentales en el padre o la madre.
Carencia de una educacin parental competente.
Una relacin padre/madre-nio negativa.
Nivel socioeconmico bajo (??).
COMORBILIDAD
Muy frecuentes (ms del 50%): TND o TC
Frecuentes (hasta el 50%): Trastornos
especficos del aprendizaje, trastorno
por ansiedad, trastorno del desarrollo
de la coordinacin.
Menos frecuente(hasta el 20%): Trastorno
por tics, trastorno depresivo.
Infrecuentes: espectro autista, retraso
mental.
Ms del 85% de los pacientes presentan
al menos una comorbilidad y
aproximadamente el 60% de los
pacientes
tienen
al menos dos
TND: trastorno negativista
desafiante
TC: trastorno de conducta
comorbilidades.
Comorbilidad en TDAH
TDAH slo
Oposicionista-desafiante
31%
Tics
40%
11%
4%
Trastorno de
Conducta
(n=579)
14%
34%
Trastornos
Del humor
(distimias)
Trastornos de
ansiedad
TRASTORNOS QUE
MUESTRAN COMORBILIDAD
CON EL TDAH
Dislexia
Sndrome de Tourette /
Trastorno obsesivo
compulsivo
Trastornos
generalizados del
desarrollo
Trastorno autista
Trastorno de Asperger
Trastorno generalizado
del desarrollo no
especificado
Trastornos de la
comunicacin
Trastornos del
Discalculia
Disgrafa
Trastornos del
desarrollo de la
coordinacin
Trastornos de la
conducta
Trastornos de
ansiedad
Depresin y otros
trastornos
afectivos
Retraso mental
IMPLICACIONES
Es frecuente.
Es incapacitante.
Tiene etiologa multifactorial.
Significa una carga para el
indivduo, la familia y la sociedad.
Complicado por problemas
adicionales en la mayora de los
casos.
Es importante detectar y tratar el
TDAH precozmente.
CUADRO CLNICO.
SNTOMAS ESENCIALES
Duracin: los criterios
sintomatolgicos
deben haber persistido
al menos durante los 6
ultimos meses.
Edad de comienzo:
algunos sntomas
deben haber estado
presentes antes de la
edad de 6-7 aos.
Ubicuidad: algn grado
de disfuncin debida a
los sntomas deben
haber estado
presentes en dos
situaciones o ms
(escuela, trabajo, casa,
Disfuncin: los
sntomas deben ser
causa de una
disfuncin
significativa (social,
acadmica, etc.).
Discrepancia: los
sntomas son
excesivos en
comparacin con
otros nios de la
misma edad y CI.
Exclusin: los
sntomas no se
explican mejor por
la presencia de otro
trastorno mental.
TRATAMIENTO
La falta de atencin, la hiperactividad y la impulsividad,
resultan de la carencia de gua por instrucciones internas y
de inhabilidad para controlar sus conductas inapropiadas,
por lo tanto, estos nios deben ser apoyados con un entorno
bien estructurado con lmites claramente establecidos,
complementado con una terapia medicamentosa.
TRATAMIENTO
Tratamiento integral:
Psicoeducativo y Psicoteraputico : apoyo escolar, disciplina escolar,
grupos pequeos en la escuela, evitar distractores, fortalecer relacin
padres-hijos, premios, establecer normas, apoyo por psicologa,
horarios estructurados, deporte disciplinado, coordinacin padrespsiclogos-educadores.
Psicofarmacolgico: Metilfenidato clsico y de larga duracin,
Atomoxetina.
METILFENIDATO
Adems de su efecto psicoestimulante,
tambin es conocido por su efecto
inhibitorio ya que se ha encontrado que
mejora la conducta de entre el 70 y el
90% de los nios con TDAH mayores de
5 aos.
Estos nios no solamente son menos
impulsivos, inquietos y dispersos, sino
que tambin son capaces de conservar
informacin importante.
Pueden ser ms productivos
acadmicamente, tienen una mejor
internalizacin del lenguaje y sobre
todo un mejor control de sus impulsos.
En consecuencia, sus relaciones
interpersonales mejoran y sufren menos
castigos por sus acciones, lo que mejora
su autoestima.
METILFENIDATO
METILFENIDATO (RITALIN /
NOVARTIS Y RUBIFN /
RUBI)
Dosis: 5-60 mg / da.
0.3-0.7 mg / kg / dosis.
METILFENIDATO DE
LIBERACIN PROLONGADA
(CONCERTA / JANSSEN)
Administrado cada 12 horas para el TDAH
gracias al sistema de liberacin del frmaco
en tres fases.
Externamente, un comprimido de Concerta
tiene un recubrimiento de liberacin
inmediata que proporciona un comienzo
rpido de la accin, liberando una dosis
inicial del medicamento en el momento en
el que se ingiere el comprimido.
Internamente, el frmaco se libera en el
torrente sanguneo a una tasa controlada,
garantizando valores hemticos
teraputicos uniformes durante todo el da.
Darlo 1 vez al da, por la maana. Tabletas de
18, 36 y 54 mg. Dosis: iniciar con 18 mg y
hacer ajustes semanales hasta un mximo
ATOMOXETINA
Posologa para pacientes con peso
corporal <70 kg (inicial, objetivo,
mxima): 0,5 mg/kg/da, 1,2
mg/kg/da, 1,4 mg/kg/da o 100
mg/da, la que sea menor.
Dosis para pacientes con peso
corporal >70 kg (inicial, objetivo,
mxima): 40 mg/da, 80 mg/da,
1,4 mg/kg/da o 100 mg/da, la que
sea menor.
Va y frecuencia de administracin:
Oral, una o dos veces al da.
10, 18, 25, 40 y 60 mg. No hay en
nuestro pas.
MUCHAS GRACIAS
Las discapacidades
que se ven, pueden
ser mas fciles de
tratar que aquellas
que no se ven