H

A
TD

PRINCIPALES SNTOMAS

Dficit de atencin.
Hiperactividad.
Impulsividad.

DEFINICIN
Grado inapropiado de inatencin y/o hiperactividadimpulsividad que causa problemas y es incoherente con el
nivel de desarrollo, y que est presente antes de los siete
aos de edad.
Incoherente con el nivel de desarrollo, descarta Discapacidad
Intelectual.

DEFINICIN DIAGNSTICA
CIE-10:
Para diagnosticar un
trastorno
hipercintico
segn criterios
CIE-10 se requiere
que el paciente
presente al menos
sntomas
persistentes de
inatencin (6
sntomas), de
hiperactividad
(tres sntomas) y
de impulsividad
(un sntoma)
presente en ms
de un ambiente de
la vida del nio.

DSM-IV:
Sin embargo, el DSM-IV lo define
de una forma ms amplia y
requiere para el diagnstico la
presencia de sntomas de
inatencin (6 sntomas) o de
hiperactividad / impulsividad
(seis sntomas) para los tipos
inatento o hiperactivo /
impulsivo, o sntomas en
ambas reas (seis sntomas
de cada grupo) en el tipo
combinado.
Los sntomas deben estar
presentes antes de los 7 aos
al menos en dos ambientes de
vida
delK,nio
yR.durar
Thapar A,la
Holmes
J, Poulton
Harrington
Genetic basis of attention
deficit hyperactivity.
Br J Psychiatry
1999;174:105-11.
cuando
menos
6 meses.

SNTOMAS QUE PUEDEN

REPRESENTAR VENTAJAS
Abiertos a nuevas ideas.
Se entusiasman mucho.
Llenos de energa.
Bromistas.
Generalmente son o pueden ser muy inteligentes.

TDAH: CLASIFICACIN
TDAH tipo
inatento (TDAHI).
TDAH tipo
hiperactivo /
impulsivo
(TDAH-H).
TDAH tipo
combinado
(TDAH-C).

Predomina ms
en nias.
Predomina ms
en nios.
Predomina ms
en nios.

3-5 veces ms frecuente en varones que en mujeres

Zametkin, A. J.; Nordahl, T. E.; Gross, M.; King, A. C.; Semple, W. E.; Rumsey, J.; Hamburger, S.; Cohen, R. M. :
Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset. New Eng. J. Med. 323:
1361-1366, 1990.

TASAS DE PREVALENCIA
Las tasas de prevalencia dependen :
Muestra seleccionada.
Fuentes de informacin.
Instrumentos utilizados.
Los datos basados en los criterios actuales del DSM-IV sita la
prevalencia entre el
6 y el 10%.

American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement

and Subcommittee on ADHD. Clinical practice guideline: diagnosis and
evaluation of the child with ADHD. Pediatrics 2000;105:1158-70.

ETIOLOGA. HIPTESIS.
Gentica conductual.
Gentica molecular.
Factores biolgicos adquiridos.
Neuroanatoma.
Neuroqumica.
Neurofisiologa.
Neuropsicologa.
Entorno psicosocial.

GENTICA CONDUCTUAL

Estudios familiares
Mayor prevalencia del TDAH y otros trastornos psiquitricos en los familiares
de los pacientes.
Estudios de adopciones
Mayor prevalencia del TDAH en los padres biolgicos frente a los
adoptivos.
Estudio de gemelos
Concordancia para los sntomas del TDAH: MZ>DZ

GENTICA MOLECULAR
Los genes asociados con las manifestaciones del TDAH
incluyen: los genes transportadores y receptores de la
dopamina y el gen transportador de la serotonina.
6 Loci: 17p11, 16p13, 6q12, 5p13, 5p15.3, 4p16.1-p15.3
(OMIM: On-line Mendelian Inheritance in Man).

Heredabilidad del TDAH

Cncer de mama

Asma

Esquizofrenia

Estatura

Hudziak 2000
Nadder 1998
Levy 1997
Sherman 1997
Silberg 1996
Gjone 1996
Thapar 1995
Schmitz 1995
Edelbrock 1992
Gillis 1992
Goodman 1989
Willerman 1973

0
Faraone et al. JAACAP. 2000;39:1455

0.2

0.4
Heredabilidad

0.6

0.8
TDAH

FACTORES BIOLGICOS ADQUIRIDOS

La exposicin intrauterina al alcohol o nicotina.

Nacimiento muy prematuro y bajo peso al nacer.
Trastornos cerebrales (encefalitis, traumatismo cerebral).
Alergias alimenticias.

NEUROANATOMA
Menor tamao cerebral (lbulo frontal
derecho) .
Menor tamao ganglios basales.
Normalizacin 18 aos.
Menor tamao cerebelar. Ms
pronunciado 18 aos.
Diferencias volumtricas:
Se manifiestan despus de los 6 aos.
Se correlacionan con la gravedad.
No guardan relacin con el tratamiento
farmacolgico o no farmacolgico.
No guardan relacin con comorbilidades.

2) Control de la
atencin:
FUNCIONES DEL LBULO
PREFRONTAL.
Pensamiento
divergente
1) Memoria de
Inhibicin de
trabajo:
respuestas
Mantener y
inadecuadas
manipular la
3) Marcar dnde
informacin a
est la
corto plazo
interseccin entre
necesaria para
el razonamiento y
llevar a cabo
la emocin
actividades:
mantener los
4) Experiencia de la
datos en la
emocin
cabeza
5) Incorporacin de
Bloques de memoria
los sentimientos
temporal para
en la toma de
cada tipo de
decisiones
modalidad
6) Planificacin
sensitiva
Manipular los datos
que se guardan

NEUROQUMICA (DOPAMINA Y
NORADRENALINA)
Muchos de los estudios estructurales (TAC, IRM),
encuentran evidencia de anomalas cerebrales en px
estudiados, en la corteza frontal derecha y en los
ganglios basales, lo que apoya la idea de un
sndrome fronto-subcortical.
Muchos estudios funcionales (PET, SPECT y RM
funcional) realizados encuentran igualmente
disfunciones en el metabolismo o en el flujo cerebral
de dichas reas en estos pacientes.
Estos sistemas fronto-subcorticales son ricos en
catecolaminas, lo cual se relaciona con la eficacia de
los estimulantes en este trastorno (su efecto
farmacolgico es el bloqueo de la recaptacin
dopamina y noradrenalina hacia la neurona
presinptica, y el incremento de la liberacin de
estas catecolaminas al espacio sinptico), que
podran actuar facilitando un aumento de la
influencia inhibitoria de la corteza frontal sobre las
estructuras subcorticales a travs de vas
dopaminrgicas
y noradrenrgicas al aumentar la
PET: tomografa por emisin de positrones
disponibilidad
deporestos
SPECT: tomografa computarizada
emisin de neurotransmisores.
fotn nico

Neurotransmisores
involucrados en el TDAH
Las regiones ricas en noradrenalina y
dopamina estan consistentemente implicadas
Sistemas
Atencionales

Neurotransmisor
Implicado

Actividad

Posterior

Noradrenalina

Desconexin con el
estmulo
Cambio de foco a un
nuevo estmulo
Prestar atencin al
nuevo estmulo

Anterior

Noradrenalina y
Dopamina

Anlisis de datos
Preparacin para la
respuesta

Posterior

Anterior

Pliszka SR, McCracken IT, Maas JW. Catecholamines in Attention Deficit Hyperactivity Disorder:
Current Perspectives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35(3):264-272; Mefford and Potter et. al Medical Hypotheses, 1989; Robbins & Everitt, 2000

NEUROFISIOLOGA
Menor metabolismo / flujo sanguneo en: lbulo frontal, corteza
parietal, el cuerpo estriado y el cerebelo.
Mayor flujo sanguneo / actividad elctrica en la corteza
sensoriomotora.
La activacin de otras redes neuronales.
Dficits en la focalizacin neuronal.

NEUROPSICOLOGA
Alteracin de la funcin ejecutiva:
Inhibicin (motora, cognitiva y emocional).
Planificacin.
Memoria de trabajo.
Fluidez lingstica.
Atencin selectiva y sostenida.
Flexibilidad cognitiva o control de las
interferencias.
Estos hallazgos no son especficos del
TDAH.

FACTORES PSICOSOCIALES
Inestabilidad familiar.
Conflictos de pareja.
Trastornos mentales en el padre o la madre.
Carencia de una educacin parental competente.
Una relacin padre/madre-nio negativa.
Nivel socioeconmico bajo (??).

COMORBILIDAD
Muy frecuentes (ms del 50%): TND o TC
Frecuentes (hasta el 50%): Trastornos
especficos del aprendizaje, trastorno
por ansiedad, trastorno del desarrollo
de la coordinacin.
Menos frecuente(hasta el 20%): Trastorno
por tics, trastorno depresivo.
Infrecuentes: espectro autista, retraso
mental.
Ms del 85% de los pacientes presentan
al menos una comorbilidad y
aproximadamente el 60% de los
pacientes
tienen
al menos dos
TND: trastorno negativista
desafiante
TC: trastorno de conducta
comorbilidades.

Comorbilidad en TDAH
TDAH slo
Oposicionista-desafiante

31%
Tics

40%

11%
4%
Trastorno de
Conducta

(n=579)

14%

34%

Trastornos
Del humor
(distimias)
Trastornos de
ansiedad

Jensen et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001 Feb;40(2):147-58.

TRASTORNOS QUE
MUESTRAN COMORBILIDAD
CON EL TDAH
Dislexia
Sndrome de Tourette /
Trastorno obsesivo
compulsivo
Trastornos
generalizados del
desarrollo
Trastorno autista
Trastorno de Asperger
Trastorno generalizado
del desarrollo no
especificado
Trastornos de la
comunicacin
Trastornos del

Discalculia
Disgrafa
Trastornos del
desarrollo de la
coordinacin
Trastornos de la
conducta
Trastornos de
ansiedad
Depresin y otros
trastornos
afectivos
Retraso mental

IMPLICACIONES
Es frecuente.
Es incapacitante.
Tiene etiologa multifactorial.
Significa una carga para el
indivduo, la familia y la sociedad.
Complicado por problemas
adicionales en la mayora de los
casos.
Es importante detectar y tratar el
TDAH precozmente.

CUADRO CLNICO. DFICIT

DE ATENCIN
A menudo no presta
atencin suficiente a los
detalles o incurre en
errores por descuido en
las tareas escolares, en el
trabajo o en otras
actividades.
A menudo tiene dificultades
para mantener la
atencin en tareas o en
actividades ldicas.
A menudo parece no
escuchar cuando se le
habla directamente.
A menudo no sigue
instrucciones y no finaliza
tareas escolares,

A menudo tiene dificultad

para organizar tareas y
actividades.
A menudo evita , le
disgustan las tareas
que requieren un
esfuerzo mental
sostenido.
A menudo extrava
objetos necesarios para
tareas o actividades.
A menudo se distrae
fcilmente por
estmulos irrelevantes.
A menudo es descuidado
en las actividades
diarias.

CUADRO CLNICO. HIPERACTIVIDAD

A menudo
abandona su
A menudo tiene
asiento en la
dificultades para
clase o en otras
jugar o dedicarse
situaciones en
tranquilamente a
que se espera
actividades de ocio.
que permanezca
sentado.
A menudo est en
marcha o parece
A menudo corre o
que tenga un motor.
salta
excesivamente
A menudo mueve en
en situaciones en
exceso manos y
que es
pies, o se remueve
inapropiado
en su asiento.
hacerlo.

CUADRO CLNICO. IMPULSIVIDAD

A menudo precipita respuestas antes de haber sido completada
la respuesta.
A menudo tiene dificultades para guardar su turno.
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de
otros.
A menudo habla en exceso.

CUADRO CLNICO.
SNTOMAS ESENCIALES
Duracin: los criterios
sintomatolgicos
deben haber persistido
al menos durante los 6
ultimos meses.
Edad de comienzo:
algunos sntomas
deben haber estado
presentes antes de la
edad de 6-7 aos.
Ubicuidad: algn grado
de disfuncin debida a
los sntomas deben
haber estado
presentes en dos
situaciones o ms
(escuela, trabajo, casa,

Disfuncin: los
sntomas deben ser
causa de una
disfuncin
significativa (social,
acadmica, etc.).
Discrepancia: los
sntomas son
excesivos en
comparacin con
otros nios de la
misma edad y CI.
Exclusin: los
sntomas no se
explican mejor por
la presencia de otro
trastorno mental.

TRATAMIENTO
La falta de atencin, la hiperactividad y la impulsividad,
resultan de la carencia de gua por instrucciones internas y
de inhabilidad para controlar sus conductas inapropiadas,
por lo tanto, estos nios deben ser apoyados con un entorno
bien estructurado con lmites claramente establecidos,
complementado con una terapia medicamentosa.

TRATAMIENTO
Tratamiento integral:
Psicoeducativo y Psicoteraputico : apoyo escolar, disciplina escolar,
grupos pequeos en la escuela, evitar distractores, fortalecer relacin
padres-hijos, premios, establecer normas, apoyo por psicologa,
horarios estructurados, deporte disciplinado, coordinacin padrespsiclogos-educadores.
Psicofarmacolgico: Metilfenidato clsico y de larga duracin,
Atomoxetina.

METILFENIDATO
Adems de su efecto psicoestimulante,
tambin es conocido por su efecto
inhibitorio ya que se ha encontrado que
mejora la conducta de entre el 70 y el
90% de los nios con TDAH mayores de
5 aos.
Estos nios no solamente son menos
impulsivos, inquietos y dispersos, sino
que tambin son capaces de conservar
informacin importante.
Pueden ser ms productivos
acadmicamente, tienen una mejor
internalizacin del lenguaje y sobre
todo un mejor control de sus impulsos.
En consecuencia, sus relaciones
interpersonales mejoran y sufren menos
castigos por sus acciones, lo que mejora
su autoestima.

REUNIN DE EXPERTOS DEL NATIONAL

INSTITUTE OF HEALTH (NIH) - ESTADOS UNIDOS
BETHESDA,
Acuerdos: MARYLAND (1998)
1. El metilfenidato acta a corto plazo,
reduciendo los sntomas del TDAH.
Aunque muchos nios lo han tomado
durante aos, no hay suficientes
estudios para determinar an si el
desempeo acadmico y la conducta
social han mejorado.
2. Aparentemente el metilfenidato se
comporta como un frmaco bastante
seguro, en algunos casos disminuye el
apetito al principio y tambin puede
causar insomnio o puede retardar el
crecimiento.
3. Una respuesta rpida al metilfenidato
no significa que se trate
necesariamente de TDAH, ya que los
estimulantes pueden mejorar

REUNIN DE EXPERTOS DEL NATIONAL

INSTITUTE OF HEALTH (NIH) - ESTADOS
UNIDOS BETHESDA, MARYLAND (1998)

4. El metilfenidato no es una panacea. No

incrementa el coeficiente intelectual o
supera las inhabilidades de aprendizaje que
afectan al 15% de los nios con TDAH.
5. No siempre es claro cmo tratar a los nios
sin hiperactividad pero con dficit de
atencin.
6. Existen evidencias preliminares que
sugieren que el cerebro de nios con TDAH
es algo diferente que el de nios normales y
se desconoce si esta diferencia se deba a
variaciones normales o a un verdadero
desequilibrio bioqumico.
7. Algunos trabajos han demostrado que hay

METILFENIDATO

Comercializado desde 1957

Absorcin rpida va oral.
Vida media 2-3 h y metabolizacin completa 12-24h
Efectos adversos leves transitorios: hiporexia,
insomnio, tics (previa predisposicin), disforia,
cefalea y dolor abdominal, psicosis (dosis altas).
No favorece adiccin. Valorar descanso en
vacaciones en tratamientos prolongados.
80% responden al tratamiento.

METILFENIDATO (RITALIN /
NOVARTIS Y RUBIFN /
RUBI)
Dosis: 5-60 mg / da.

0.3-0.7 mg / kg / dosis.

Una, dos o tres veces por da.

No administrarla despus de las 3 pm.
No administrarla en ayuno.
No administrarla antes de los 5-6 aos.
Tabletas 10 mg

METILFENIDATO DE
LIBERACIN PROLONGADA
(CONCERTA / JANSSEN)
Administrado cada 12 horas para el TDAH
gracias al sistema de liberacin del frmaco
en tres fases.
Externamente, un comprimido de Concerta
tiene un recubrimiento de liberacin
inmediata que proporciona un comienzo
rpido de la accin, liberando una dosis
inicial del medicamento en el momento en
el que se ingiere el comprimido.
Internamente, el frmaco se libera en el
torrente sanguneo a una tasa controlada,
garantizando valores hemticos
teraputicos uniformes durante todo el da.
Darlo 1 vez al da, por la maana. Tabletas de
18, 36 y 54 mg. Dosis: iniciar con 18 mg y
hacer ajustes semanales hasta un mximo

TDAH: Metas del tratamiento con

estimulantes
Que s mejorar, probablemente:
Hiperactividad
Qu no mejorar, probablemente:
Atencin sostenida
Impulsividad y autocontrol
Habilidades lectoras
Agresividad fsica y verbal
Habilidades matemticas
Interaccin social
Habilidades sociales
Cooperacin
Productividad acadmica
Conducta antisocial elaborada
Trastornos del nimo
(Swanson et al. Exceptional Children 1993; 69: 154-162)

ATOMOXETINA (STRATTERA / LILLY)

Inhibidor altamente especfico de la
recaptacin de noradrenalina, aprobado en
EUA (FDA) para el tratamiento del TDHA en
nios, adolescentes y adultos.
Contina siendo estudiado como tratamiento
para el TDAH. Varios estudios controlados
con placebo han demostrado su eficacia.
Se ha observado eficacia comparable a la del
metilfenidato y un buen perfil de seguridad
y tolerabilidad.
Prdida de apetito con prdida de peso y
ligeros aumentos de la TA y la FC han sido
los efectos secundarios observados, sin
detectarse
efectos
sobre
la conduccin
Kratochvil CJ, Heiligenstein
JH, Dittmann R, Spencer
TJ, Biederman
J,
Wernicke J, et al. Atomoxetine and methyl-phenidate treatment
cardaca.
in children with ADHD: a prospective, randomized, open-label
trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41(7):776-84.

ATOMOXETINA
Posologa para pacientes con peso
corporal <70 kg (inicial, objetivo,
mxima): 0,5 mg/kg/da, 1,2
mg/kg/da, 1,4 mg/kg/da o 100
mg/da, la que sea menor.
Dosis para pacientes con peso
corporal >70 kg (inicial, objetivo,
mxima): 40 mg/da, 80 mg/da,
1,4 mg/kg/da o 100 mg/da, la que
sea menor.
Va y frecuencia de administracin:
Oral, una o dos veces al da.
10, 18, 25, 40 y 60 mg. No hay en
nuestro pas.

MUCHAS GRACIAS

Las discapacidades
que se ven, pueden
ser mas fciles de
tratar que aquellas
que no se ven