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PARTO PRETRMINO

BR. EDWIN VARGUEZ SALAS

INTRODUCCION

El parto pretrmino representa un problema


obsttrico y de salud publica, que contribuye hasta
un 70 % de la mortalidad perinatal a nivel mundial
y produce una elevada morbilidad neonatal,
manifestando sobre todo por las secuelas
neurolgicas.

DEFINICIONES
1.

Expulsin del producto de la concepcin del organismo materno de 28 a <


37 SDG. (NOM-007-SSA2-1993)

2.

Parto con producto inmaduro: es la expulsin del producto del organismo


materno de 21 a 27 semanas de gestacin.

3.

Aquel que tiene lugar a partir de la semana 20.1 y la 36.6 de gestacin o


con un peso igual o mayor de 500 gr. Y que respira o manifiesta signos de
vida. (GPC/2009)

4.

5.

El nacimiento antes de concluir las 37 semanas de gestacin.(Williams).

Parto prematuro tardo: se define como aquellos con una


gestacin de 34 a 36 semanas.

Amenaza de parto pretrmino se define como el proceso


clnico sintomtico que sin tratamiento o cuando este fracasa
conduce a un parto pretrmino.

De acuerdo a la maduracin fetal respecto a la


gestacional:
Prematuridad

extrema ( de 20 a 27 semanas de

gestacin)
Prematuridad moderada ( 28 a 31 SDG)
Prematuridad leve ( de 32 a 36 SDG)

ETIOLOGA

Multifactorial

Maternas

Enfermedad hipertensiva
Complicaciones abdominales no obstetricas
Enfermedades sistemicas
Traumatismos

Uterinas

Incompetencia del itsmo cervical


Miomatosis
Malformaciones congenitas
Infecciones cervicovaginales

Relacionadas con embarazo


Embarazo multiple
Polihidromnios
RPM
Placenta previa
DPPNI
Oligohidrmanios
RCIU
IIA (Corioamnionitis)

Iatrogenias

CAUSAS DIRECTAS DE LOS PARTOS


PREMATUROS
1.

Por indicaciones maternas o fetales en las cuales se


induce el trabajo de parto.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

2.

3.

4.

Preeclamsia
Sufrimiento fetal
DPPNI
PP
Diabetes
Malformaciones congnitas

Trabajo de parto prematuro espontaneo inexplicable con


membranas intactas
Rotura prematura de membranas a pretrmino
idiopticas.
Partos gemerales y mltiples

TRABAJO PREMATURO
ESPONTANEO

1.

En su patogenia se seala como:


Retiro de progesterona
El eje fetal- suprarrenal se vuelve mas sensible a la hormona
adrenocorticotropica e incrementa la secrecin de cortisol.
El cortisol estimula la 17--hidroxilasa placentaria, lo que
disminuye la secrecin de progesterona e incrementa la produccin
de estrgeno

2.
3.

Inicio de oxitcina
Activacin inflamatoria de la decidua

FACTORES DE RIESGO
Amenaza

de aborto o aborto espontaneo


Factores relacionados con el estilo de vida

Tabaquismo
Aumento de peso insuficiente de la madre
Drogadiccin
Edad < 17 aos o > 40
Pobreza
Talla baja
Deficiencia de vitamina C
Estrs fsico : estar de pie > 40 horas a la semana
Factores psicolgicos: depresin, ansiedad y estrs crnico

Raza

negra
Malformaciones congnitas
Antecedente de parto pretrmino en el segundo trimestre
Sangrado transvaginal en mas de un trimestre

FACTORES DE RIESGO
Intervalos breves entre los embarazos (< 18 meses y mas

de 59 meses).
Periodontitis

INFECCIONES

Desencadenan el trabajo de parto prematuro al


activar al sistema inmunitario innato.
Liberacin de IL y TNF prostaglandinas y
enzimas degradantes de matriz.
Las prostaglandinas estimulan las contraciones
uterinas y las enzimas degradantes de matriz
propicia la RPPM.
Etiologia: Ureaplasma urealyticum y mycoplasma
minis.

VAGINOSIS BACTERIANA

La flora vaginal es reemplazada por anaerobios


tipo Gardnerella vaginalis y Mycoplasma
hominis.
Se ha relacionado con : el aborto espontaneo,
parto prematuro, RPM, corioamnionitis e
infecciones del LA.
No se ha demostrado que la deteccin sistmica y
el tratamiento prevengan dicho parto.

INSUFICIENCIA CERVICOUTERINA

Se caracteriza por dilatacin cervical recurrente


e indolora y el nacimiento espontaneo en el
segundo trimestre sin rotura espontanea de
membranas, hemorragia o infeccin

DIAGNOSTICO

Criterio para documentar trabajo de parto prematuro,


(APP).
Contracciones

regulares de 4 en 20 min y 8 en 60 min mas un


cambio progresivo en el cuello uterino

Modificaciones

cervicales

Modificacin progresiva del cuello uterino


Dilatacin del cuello uterino de 2 cm
Borramiento del cuello uterino de 80% o mas
Puntuacin de bishop = o > de 6

Se debe incluir la exploracin del crvix con especulo vaginal para


descartar RPM

CONTRACCIONES UTERINAS

Sntomas inespecficos
Dolor

en el hipogastrio
Clico abdominal
Aumento del flujo vaginal

Sntomas directos: contracciones uterinas


dolorosas, liquido o sangrado transvaginal.
Deben considerarse 4 en 20 min o 8 en 60
min > de 30 segundos de duracin.

TACTO VAGINAL

Se debe de valorar la dilatacin, el borramiento,


posicin y consistencia del cuello, as como la
altura de la presentacin.
Test de Bishop
0

1-2 cm

3-4 cm

>5 cm

Borramiento 0-30%

40-50%

60-70%

> 80 %

Posicin

firme

intermedia

Blanda

Consistencia

posterior

media

Anterior

-2

-1,0

dilatacin

Altura de la -3
presentacin

+1, +2

VALORACIN ECOGRFICA DEL


CRVIX

La medicin de la longitud cervical mediante ecografa


transvaginal es una forma precisa y objetiva de apreciar las
modificaciones cervicales.
El crvix tiene un longitud media en el segundo trimestre de
3.5 cm y comienza a borrarse desde el OCI hacia el externo.
> 30 mm se considera que tienen bajo riesgo de presentar PP
25

mm parmetro para dx app pero no puede excluirse.

< 15 mm y presencia de fenmeno de embudo o


insinuacin de las membranas en el canal cervical indica alta
probabilidad de PP en 48hrs, 7 y 14 das.

Anormal

Marcadores bioqumicos
Fibronectina
Presente

fetal

en concentraciones altas en la sangre materna y en el liquido


amnitico.

Interviene

en la adhesin intercelular durante la implantacin de la


placenta y el mantenimiento de la adhesin de la placenta a la decidua
uterina.

Aparece

en las secreciones cervicovaginales de las mujeres que tienen


embarazos normales.

Su

deteccin en las secreciones antes de la RM era un posible marcador de


un trabajo de parto prematuro inminente

Se

mide mediante ELIZA, y los valores superiores a los 50 ng/ml se


consideran positivos.

Si

el resultado es ++ el riesgo de PP se triplica, sobre todo en presencia de


actividad uterina.

PREVENCIN DEL PARTO


PREMATURO
1.

2.

Uso de progesterona
Mantener la quiescencia uterina y bloquear el inicio del
trabajo de parto.
Limitarse a mujeres con antecedente documentado de
pp antes de 37 semanas.
Cerclaje cervicouterino
-tres circunstancias en las que se puede utilizar:

- mujeres con antecedente de perdida recidivante en el 2do trimestre


del embarazo y a quienes se dx. Insuficiencia cervicouterina.

Cuello uterino corto durante exploracin ecogrfica

Cerclaje de rescate urgente cuando se reconoce una ICU en


mujeres con APP.

TPP Y RPM

Algunas intervenciones tienen como objetivo prevenir el PP, aunque algunas


podran producir mejora en el mejor de los casos otras no estn comprobadas.
DX de RPM:

Exploracin con espejo vaginal para visualizar: estancamiento vaginal macroscpico de LA


y Liquido claro del conducto CU.
La confirmacin se realiza por exploracin ecogrfica para valorar el VLA
Pruebas de pH para demostrar pH alcalino (LA:pH 7.1 7.3), en comparacin con las secreciones
vaginales acidas.

Hospitalizacin: no se observa ningn beneficio en cuanto a la hospitalizacin,


aunque queda a criterio medico valorando la situacin demogrfica de la paciente.

Dos tratamientos: PARTO INTENCIONAL ( < SEPTICEMIA) Y OBSERVACION.

Riesgos del Tx. De observacin:

Varan con la edad gestacional


Volumen del LA mayor riesgo con oligohidramnios
Hipoplasia pulmonar en fetos menores de 23 semanas
Antes de las 26 semanas > prolapso en presentaciones no ceflicas

Presencia de corioamnionitis clnica:


RPM se asocia a septicemia fetal y materna
Induce parto por va vaginal
Fiebre es el dato cardinal con temperatura > 38C
Se debe valorar la vigilancia de la taquicardia materna y fetal sostenida, la
hipersensibilidad uterina dolorosa y la secrecin vaginal maloliente.
Los RN tiene aumento en probabilidades de presentar septicemia, SDR,
convulsiones instauracin temprana, hemorragia interventricular y parlisis
cerebral.

Tratamiento antibitico en la APP con RPM:

Presenta disminucin corioamnionitis, menos septicemia en RN y el embarazo


se prolonga 7 das.
La supervivencia del RN no se modifica, ni la fr. De SDR, Hemorragia, o
enterocolitis necrosante.
El uso de antibiticos incrementa la resistencia de las bacterias coliformes.

Se recomienda una sola dosis de corticoesteroides entre las semanas


24 a 32, no recomendndose antes de las 24 semanas

APP CON MEMBRANAS INTACTAS.

Objetivo es evitar el parto antes de las 34 semanas.


No hay datos fundamentados que respalden la amniocentesis sistemtica para identificar
infecciones.
Se recomienda el uso de coticosteroides para maduracin pulmonar fetal.
Dos dosis de 12 mg de betametasona cada 24 horas o cuatro dosis de 6 mg de
dexametasona cada horas. (24 mg en total)
No hay diferencia significativa en la utilizacin entre betametasona y dexametasona.
El tratamiento antimicrobiano de las mujeres con TPP con el nico fin de prevenir el
parto no esta recomendado.
La exposicin a antimicrobianos se ve relacionado con aumento de casos de parlisis
cerebral al los 7 aos.
Si se reconoce la insuficiencia cervicouterina con APP, se puede intentar el cerclaje de
urgencia aunque conlleva riesgo notable de infeccin y aborto.
No hay datos que respalden ni refueten el empleo del reposo en cama para prevenir el PP
El reposo en cama tres das aumenta el riesgo de complicaciones tromboemblicas
Y se observa mayor osteolisis.

INHIBICIN DEL TRABAJO DE


PARTO PREMATURO (TOCOLTICOS)

Los compuestos tocolticos no prolongan de manera notoria el embarazo pero


pueden retrasar el parto por lo menos por 48 horas, facilitando el transporte
a un centro de atencin obsttrico y dar tiempo a la aplicacin de
corticoesteroides.

reducen las concentraciones intracelulares de calcio ionizado y


previenen la activacin de protenas contrctiles biomtricas.

agonistas :

Ritodrina (retirado )

Terbutalina: se recomienda a dosis baja a largo plazo administrada por


bomba de infusin subcutnea, no es eficaz por va oral.
Confirmando por lo menos 48 horas en la demora del parto.

Ambos producen: edema pulmonar

Los B- agonistas producen retencin de Na+ y agua, y producir hipovolemia,


tambin aumentan la permeabilidad capilar y alteraciones del ritmo cardiaco e
isquemia miocrdica.

SULFATO DE MAGNESIO

MA: antagonista del calcio, capaz de inhibir el trabajo de parto a dosis


farmacolgicas.
Se administra va IV ( dosis de impregnacin de 6g seguida de infusin
continua de 2 g/h.)
Se deben vigilar signos de hipermagnesiemia.
Ya que el Mg se elimina todo por excrecin renal si hay una disminucin de la
tasa de filtrado glomerular, la concentracin se vuelve excesiva.
El magnesio a concentraciones mas elevadas de 12 meq/L produce depresin
respiratoria debilitamiento de la respiracin y paro respiratorio.
Las concentraciones para inhibicin uterina son de 8-10 meq/L por lo tanto las
pacientes que reciben sulfato de magnesio deben ser vigiladas.
Se

debe evaluar la desaparicin de los reflejos rotulianos como indicador de toxicidad


por magnesio
Igual se debe vigilar la TFG.

EFECTOS NEONATALES DEL


MAGNESIO

Se ha descrito que el tratamiento de la madre con sulfato de


magnesio tenia un efecto neuroprotector sobre el feto.
Ya que se ha observado que se ha observado una menor frecuencia
de parlisis cerebral a los 3 aos.

El magnesio:
estabiliza el tono intracraneal,
reduce al mnimo las fluctuaciones del flujo sanguneo cerebral,
reduce la lesin por reperfusion
bloquea el dao intracelular mediado por calcio
reduce los efectos inflamatorios de la infeccin.

Se debe administrar magnesio como neuroportector desde las s24


hasta la 32 semanas completas.

INHIBIDORES DE LAS
PROTAGLANDINAS

Indometacina
MA:

inhibicin de la COX1 y COX2, que es paso limitante de la


formacin de prostaglandinas.

Se administra por VO o rectar a dosis de 50 a 100 mg a intervalos de


8h sin sobrepasar la dosis de 200 mg en 24 horas.

Embarazos

igual o menor a 32 SDG

Se

ha demostrado que no ejerce mejores resultados


Que otros tocoliticos.
uno

de los efectos adversos que presenta es la presencia de


oligohidramnios que se presenta a dosis teraputicas.

Reduce

la frecuencia de CAP y la hemorragia interventricular grave.

ANTAGONISTAS DE LOS
CONDUCTOS DE CALCIO

Nifedipino

MA: inhibe la entrada de calcio por los conductos de entrada a la membrana celular.

Son compuestos tocoliticos mas inocuos y mas eficaces que los agonistas B.

Administrar 10 mg. Dosis de mantenimiento de 10 mg cada 8 horas mientras sea necesario.

Se debe monitorizar presin arterial.

Posibles efectos secundarios para la madre: Rojez de la piel, dolor de cabeza, mareos, nuseas,
presin arterial baja.

Posibles efectos secundarios para el beb: Ninguno, DPPNI.

Contraindicado: alergia al frmaco, I. renal, I. Cardiaca;

El nifedipino por va oral no prolonga en grado significativo el embarazo en mujeres tratadas


en un inicio con sulfato de magnesio por va iv en el trabajo de parto prematuro
La combinacin de nifedipino y sulfato de magnesio para la tocolisis es peligrosa, ya que el
nifedipino intensifica los efectos neurobloqueadores del Mg.

ATOSIBN

Nonapeptido anlogo de la oxitcina es un


antagonista competitivo de los receptores de
oxitocina.
Administrarlo un bolo inicial de 6.7 mg, seguido
de 300 mcg por 3 horas y luego 100 mcg por min
a completar 48 horas.
Efectos adversos: nauseas y cefalea.

TRATAMIENTO RECOMENDADO
1.- Confirmar la amenaza parto prematuro
2. < 34 semanas en las mujeres sin indicaciones para el parto, la observacin
estricta con vigilancia de las contracciones uterinas y de la frecuencia cardiaca
fetal. exploraciones seriadas para valorar los cambios cervicouterinos.
3. <34 semanas, se administran corticoesteroides para mejorar la maduracin
pulmonar fetal.
4. Se debe tener en cuenta la infusin de sulfato de magnesio a la madre durante 12
a 24 h para obtener una proteccin neurolgica fetal.
5. < 34 semanas en las mujeres que no estn en trabajo de parto avanzado, algunos
mdicos consideran que es razonable intentar la inhibicin de las contracciones
para demorar el parto mientras se administran a las mujeres tratamiento con
corticoesteroides y profilaxis contra estreptococos del grupo B.
6. 34 o ms semanas, las mujeres con trabajo de parto prematuro se vigilan para
valorar la evolucin del trabajo de parto y el bienestar fetal.