ULCERAS POR DECUBITO,

DIAGNOSTICO Y CUIDADOS DE
ENFERMERIA

Es la destruccin de tejido que

ocurre cuando se restringe la
irrigacin sangunea en una
zona, debido a presin excesiva
o prolongada entre dos planos
duros, uno perteneciente al del
paciente y otro externo a l.

ETIOPATOGENIA
Aparece cuando se
mantiene en una
posicin determinada
en un tiempo
determinado de 2-3
hrs.

La presin capilar
normal oscila entre
16-33 mmHg.

INCIDENCIA

95% de las UP son

evitables y por ello
es prioritaria la
prevencin

<33, entre 2 o 4 hrs

conduce a la aparicin
de ulceras.
Esta presin interfiere
en el riego sanguneo,
se origina una isquemia,
lo que produce
vasodilatacin de la
zona (aspecto
enrojecido)

1.7% entre los 55

y 69 aos y del
3.3% entre los 70
y 75 aos.

60% se
desarrollan en el
hospital. Ms del
70% de las UP
ocurren en
mayores de 70
aos.

extravasacin de los
lquidos e infiltracin
celular;: trombosis
venosa y alteraciones
degenerativas, las cuales
conducen a una necrosis
alcanzar planos ms
profundos, con destruccin
de msculos, huesos, vasos
sanguneos y nervios

CAUSAS
Presin: Es una fuerza que acta perpendicular a la piel
(aplastamiento tisular) entre dos planos, el paciente y
otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.).

Friccin: Cuando la piel roza contra otra superficie

(sbanas, sondas), produce abrasin de la piel.

Cizallamiento
Combina los efectos de presin y friccin

FACTORES DE RIESGO

Presin
prolongada

Inmovilidad, o
movilidad
escasa

Perdida de reflejos
protetores, motores
o sensitivos

Fuerzas por
deslizamiento,
friccin o
traumatismo

Deficiencias
nutricionales.

Lesiones
cutneas

Trastornos
Inmunolgicos:
Infeccin

Alteracin de la
alimentacin

Equipo: Yesos,
restricciones, ropa
de cama inadecuada y
asientos

Edad avanzada

CLASIFICACIN

rea de
eritema, no se
desaparece
con la presin
en los 30
segundos.
El tejido esta
hinchado
Afecta a la
epidermis

GRADO I

Perdida del
tejido que se
extiende en
profundidad a
travs de la
piel
Continan la
necrosis y el
drenaje
Aparece
infeccin

GRADO III

GRADO II

GRADO IV

la piel
Abrasin,
ampolla o
crter
superficia
l
Afecta a
la
epidermis
y dermis
superficia
l
La lcera se
extiende al
msculo y el
hueso
subyacentes
Continan la
necrosis y el
drenaje
Presenta
lesiones con
cavernas o
trayectos
sinuosos

ESCALA DE NORTON

COMPLICACIONES

Es un instrumento que valorar el riesgo que tiene

una persona de desarrollar lceras por presin
Se valora en 4categoras con una puntuacin
que va desde 1 a 4, siendo "1" el un mayor
deterioro y "4" un menor deterioro.

Locales: hemorragias,
infecciones, celulitis,
osteomielitis.

Sistmicas: anemia,
septicemia,
amiloidosis.

Indice de 5 a 11,
muy alto riesgo.

lndice de 12 a
14, riesgo
evidente.

lndice > 14,

riesgo
mnimo/no
riesgo.

Secundarias: prdida de
calidad de vida y aumento de
morbimortalidad de mayor
estancia hospitalaria, retraso
en la recuperacin y
rehabilitacin, infecciones
nosocomiales.

PREVENCIN

Se localizan
sacro
,trocnter
mayor

tuberosida
des
isquiticas

Rodillas,
malolos

talones y
codos.

Observar la integridad
de la piel diariamente
mientras se realiza la
higiene.

Inspeccionar la piel de
forma sistemtica y
mantenerla limpia,
seca e hidratada.

Aliviar la presin y el
rozamiento con los
materiales con que cuenta
el hospital.

Proporcionar ropa limpia

(si presenta molestias por
humedad). Si el paciente
presenta incontinencia

Evitar el cicallamiento
en los pacientes
encamados.

Cambiar de postura de
forma programada cada
2-3 horas durante el da,
y cada 4 horas durante la
noche.

Tcnica de movilizacin pasiva y/o masajes.

Utilizar agua tibia y
jabones neutros en
la higiene diaria y
secado meticuloso
sin friccin.

No arrastrar la piel
por las sabanas al
reposicionar o
elevar al paciente

Un buen soporte
nutricional no slo
evita la aparicin sino
que favorece la
cicatrizacin, evitando
complicaciones
(infeccin)

Un paciente en alto
riesgo de desarrollar
UPP requiere una
dieta hiperproteica
e hipercalrica

Evitar levantar el cabezal

de la cama ms de 30,
manteniendo la espalda
recta con almohadones, ya
que se aumentan las
fuerzas zona sacra.

Movimiento de

Movimiento
Movimiento
Movimiento
Extensin:
de eversin: de inversin:
de flexin:
Llevar el dorso
Realizar un
Realizar un
Llevar la
del pie hacia
delante
giro dirigiendo giro dirigiendo planta del pie
la planta del
la planta del hacia nosotros acercando los
dedos del pie a
pie hacia
pie hacia
alejando los
la pierna del
fuera.
dentro.
dedos del pie.
paciente.

1.-Movilidad articular zona cervical

Movimiento de flexin: manos por detrs la cabeza (lento

y suave), elevar la cabeza, llevando la barbilla hacia el pecho.

Movimiento de rotacin: por detrs de la cabeza y la

otra se sita en el lateral de la cara, girar la cara en
direccin al hombro izquierdo y derecho.
Movimiento de lateralizacin: acercar la oreja al hombro
izquierdo, volver a la posicin inicial para acercar
lateralmente la oreja derecha al hombro derecho.

Movimiento de
flexin: Iniciar el
movimiento
elevando el brazo
desde la mueca
llegando al
mximo punto de
elevacin.

Movimiento de
abduccin: llevar
el brazo hacia
delante en
direccin al
lateral de la
cabeza llegando
al mximo punto.

2.- Movilidad articular del hombro

3.-Movilidad articular de la cadera

Movimiento de
Abduccin:
llevaremos la pierna
hacia fuera, en
direccin al suelo.

Movimientos de rotacin: Sin

mover la rodilla, llevar el pie en
direccin a la otra pierna
(externa), el pie hacia nosotros
para realizar rotacin interna.

Movimiento de
Aduccin: llevaremos
la pierna hacia dentro,
en direccin a la otra
pierna.

Movimiento
de
flexin:
acercaremos el pie hacia
dentro doblando suavemente
la rodilla, siempre sin dolor,
continuaremos hasta doblar la
rodilla por completo.
4.-Movilidad articular de la rodilla

TRATAMIENTO
1.-Elegir la posicin ms cmoda y
adecuada del paciente para la
realizacin de la cura de la lesin.
2.-Retirar el apsito (si lo tuviera)
3.-Limpieza de la lesin
A) Limpiar las UPP con suero
fisiolgico o agua destilada utilizando
la tcnica de arrastre. Si existe tejido
de granulacin se debe limpiar con
toques para no daar el tejido.
B) Utilizar la mnima fuerza mecnica
y suficiente presin de lavado para
mejorar la limpieza del lecho de la
UPP.
C) Considerar el lavado en espiral
para las UPP que contengan
tejido necrtico.
D) Secado suave sin friccin, de
hecho slo se aconseja secar zona
periulceral, para evitar
traumatismos por friccin.
E) Solo puede aceptarse el uso de
antispticos (povidona yodada)

4.-Realizar curas en condiciones de

asepsia.

5.-Valorar la piel perilesional e

identificar problemas como
maceracin, descamacin,
eritema, prurito y edemas.

6.-Valorar la lesin y elegir

tratamiento adecuado.

ESTADIO I

El cuidado local de una UPP de

estadio I se ha de basar en:
-Aliviar la presin en la zona
afectada.

-Utilizacin de cidos grasos

hiperoxigenados para mejorar
la resistencia de la piel y
minimizar el efecto de la anoxia
tisular (1 aplicacin 3 veces al
da).
de medidas locales en el alivio de la
presin. Apsitos que cumplan con los
siguientes requisitos: efectivos en el
manejo de la presin (apsito
hidropolimrico), que reduzcan la friccin
(apsito hidrocoloide), que permitan la
visualizacin de la zona lesionada al
menos una vez al da, que no daen la
piel sana y que sean compatibles con la
utilizacin de productos tpicos para el

ESTADIO II

Un plan bsico de cuidados locales de

la UPP de estadio II debe ir orientado a
mejorar la resistencia de la piel,
minimizar el efecto de la anoxia tisular
y favorecer el tejido de epitelizacin,
se recomienda la utilizacin de:

Hidrogel para favorecer la

regeneracin tisular en UPP no
exudativa.

-Uso

-Alginato de calcio en UPP

exudativa.

-Apsito
hidropolimrico.

ESTADIO III Y ESTADIO IV

Un apsito ideal debe proteger la

herida de agresiones externas
fsicas, qumicas y bacterianas,
manejar la exudacin para mantener
hmedo el lecho de la lesin, prevenir
la maceracin de la piel perilesional,
evitar la desecacin del lecho de la
herida, dejar la mnima cantidad de
residuos en la lesin, ser adaptable a
localizaciones difciles y ser de fcil
aplicacin.

Para evitar que se formen abscesos o

se "cierre en falso" la lesin ser
necesario rellenar parcialmente
(entre la mitad y las tres cuartas
partes) las cavidades y tunelizaciones
con productos basados en el principio
de la cura como el hidrogel en
lesiones no exudativas y con alginato
de calcio en lesiones exudativas.
El tratamiento de la UPP de estadio III
y estadio IV estara determinado por
la presencia o no de infeccin,
exudado y necrosis

Inflamacin(eritema,edema)
MANEJO DE LA INFECCIN

Dolor, olor

Todas las UPP de estadio II o ms estn

contaminadas por bacterias al haberse
perdido la integridad de la piel. En la mayor
parte de los casos una limpieza y
desbridamiento correcto impide que la
colonizacin bacteriana progrese a infeccin.
Los sntomas clsicos de infeccin local de la
lcera cutnea son:
Si transcurrida una semana la UPP no evoluciona
favorablemente se utiliza un apsito de plata, el cual es
efectivo en la reduccin de la carga bacteriana o bien
aplicar durante un periodo mximo de dos semanas, un
antibitico local como Sulfadiazina Argntica.
Una infeccin local sin control puede llevarnos a
situaciones ms graves como osteomielitis, celulitis o
septicemia.
Si la lesin no responde al tratamiento local
debern realizarse cultivos bacterianos,
preferentemente mediante aspiracin percutnea
con aguja o biopsia tisular.
La recogida de exudado mediante frotis solo
detecta contaminantes de superficie y no el
verdadero microorganismo responsable de la
infeccin. Una vez identificado el germen, se

Exudado purulento

MANEJO DEL EXUDADO ABUNDANTE

El exudado abundante en una

UPP influye de forma negativa
en la evolucin de la herida,
produciendo maceracin de la
piel perilesional e impidiendo
la correcta cicatrizacin de la
misma. En estos casos es
recomendable el uso de:

- Apsito de alginato de calcio.

-Apsito hidropolimrico.

POSICIONES
TERAPUTICAS

DECBITO
SUPINO

cabeza

Deben quedarse libres de

presin:

evitando el contacto de los talones

con el colchn y la hiperextensin
de rodillas

Talones
hombros

Planta del pie

Bajo los brazos, mantenindolos paralelos al

cuerpo, alcanzarn hasta la zona externa de
los muslos para evitar la rotacin externa de
trocnteres

Piernas separadas

Glteos
y Zona
Sacro
-coxgea

codos

Precaucion
es

Los pies y las manos deben

conservan una posicin
funcional

Omplat
os

POSICIONES
TERAPUTICAS

DECBITO LATERAL

cabeza

Cambio del paciente

Las piernas
quedarn en
ligera flexin

Los pies
formando
ngulo recto
con la pierna

Las manos y los

brazos quedarn
ligeramente
flexionados

Desplazar al paciente hacia

el lateral de la cama
contrario al decbito
deseado
Estirar el brazo hacia el lado
que se va a girar y flexionar
el otro sobre el pecho

espald
a

queda apoyada
formando un
ngulo de 30

entre las piernas

desde la ingle
hasta el pie

Se flexiona la rodilla de
la pierna que va a
quedar por encima
Precaucio
nes

POSICIONES
TERAPUTICAS
Deben quedarse libres de
presin:

DECBITO
PRONO

Dedos
del pie

rodill
as
Precaucio
nes

piernas

muslos

abdom
en

Cabeza

El trax debe quedar libre para

respirar con comodidad. Esta
postura se utilizar
preferentemente en la prevencin y
tratamiento de las lceras sacrocoxgeas
Esta postura est contraindicada en
pacientes con lesiones torcicas,
cardiacas

SEDESTACIN EN SILLA O
SILLN

1.-Espalda
apoyada en el
respaldo

3.-Caderas, rodillas y
pies en flexin de 90

4.-Evitar que
los pies
cuelguen

5.-Separar
ligeramente las
rodillas evitando el
contacto de las
prominencias seas

2.-Distribuir por igual el

peso en ambas caderas

DIAGNSTICOS
Y CUIDADOS
DE
ENFERMERA

FACTOR
FACTOR
RELACIONADO
RELACIONADO

DX: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD

CUTNEA

NO
C

Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las
membranas mucosas
Ausencia de lesin tisular
Piel intacta

NI
C

Manejo de presiones
Minimizar la presin sobre las partes corporales
Vigilancia de la piel
Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de
mantener la integridad de la piel y de las membranas
mucosas

FACTOR
FACTOR
RELACIONADO
RELACIONADO

DX: RIESGO DE INFECCIN

Proteccin frente a las infecciones

Prevencin y deteccin precoz de la
infeccin en paciente con riesgo
Cuidados de las lceras por presin
Facilitar la cura de la lcera por presin

NI
C

NO
C

Estado infeccioso
Presencia y grado de infeccin
Supuracin ftida
Colonizacin del cultivo de la herida

NO
C

Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal
de la piel y de las membranas mucosas
Ausencia de lesin tisular.
Piel intacta.

Cuidados de las lceras por presin

Facilitar la curacin de las lceras por
presin
Manejo de presiones
Minimizar la presin sobre las partes
corporales
Prevencin de las lceras por presin

NI
C

FACTOR
FACTOR
RELACIONADO
RELACIONADO

DX: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

FACTOR
FACTOR
RELACIONADO
RELACIONADO

DX: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR

Cuidados de las lceras por presin

Facilitar la curacin de las lceras por
presin
Manejo de presiones
Minimizar la presin sobre las partes
corporales
Prevencin de las lceras por presin

NI
C

NO
C

Curacin de la herida por segunda intencin

Magnitud a la que las clulas y los tejidos
de una herida se regeneran
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Indemnidad estructural y funcin fisiolgica
normal de la piel y de las membranas
mucosas