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Antezana Muoz R. Alvaro.

Medicina Interna
Cbba-julio 2011

DEFINICIONES
Ataque Cerebro Vascular
Corresponde a un sndrome clnico de

rpida o brusca aparicin de un dficit


neurolgico focal no convulsivo, de
ms de 24 horas de evolucin.

Stroke; Accidente Vascular Enceflico

(AVE); Ictus; Aplopleja

AIT

DEFINICION
Episodio breve de disfuncin

neurolgica causado por isquemia


focal cerebral o retiniana, con
sntomas clnicos tpicos de
duracin menor a una hora, y sin
evidencia de infarto agudo.
15 a 40 % se acompaan de
infratos, a pesar de la asusencia
de signos.
Nejm 2002;347:1713

FACTORES DE RIESGO
Edad

(> 55 aos)
HTA tiene una relacin ms
estrecha con ACV que con
cardiopata isqumica.
A

diferencia de la cardiopata no hay una


relacin cabal con los niveles plasmticos de
colesterol.
Tabaquismico, HDL bajo, diabettes mellitus,
antecendentes de cardiopatia coronaria, edad
>45 H y >55 M, obesidad, sedentarismo,
alimentacion atergena*.
Extraido de harrison 16 ediccin.

ACV isqumico.

Un ACV Isqumico resulta de un

bloqueo de un vaso sanguneo que


interrumpe el suministro de oxgeno a
las clulas provocando su muerte.
La gravedad y la magnitud de las
consecuencias, dependen del lugar en
que ha ocurrido el bloqueo en el cerebro
y de cuan grande ha sido el dao.
Penumbra isquemica: tejido que rodea
al centro del infarto, su disfuncin es
reversible.

CLASIFICACIN
Desde

un punto de vista fisiopatolgico:


Aterosclerosis de
carotida(4%)

ISQUMICO
(85%)
ACV
HEMORRGICO
(15%)

tomado de Harrison, 16 edicin .

otras(64%)
Cardioemblico (17%)
Intraparenquimatosa
(7%)
Subaracnodea (4%)

OCLUSIN VASCULAR
LACUNAR
ATEROTROMBTICO
EMBLICO
INDETERMINADO
Estados de hipercoagulacion
Trombosis venosa de los senos
Displasia fibromuscular
Arteritis de la temporal

ETIOPATOGENIA
Principalmente tromboemblicas y

aterotrombticas.

ATEROTROMBOSIS
Placas de Ateroma en la ntima de

arterias de tamao mediano a grande.


En bifurcaciones de:

Cartidas
Vertebrales
Tronco Basilar
Arterias Cerebral Media

CAUSAS DE
EMBOLIA
DE ORIGEN
CARDIACO

1.

IAM.

2.

Lesiones Valvulares.

Estenosis Mitral Reumtica.

Endocarditis Infecciosa.

Estenosis artica calcificada.

Calcificacin del anillo de la mitral.

Prolapso de la vlvula mitral.

3. Alteraciones del Ritmo.

Fibrilacin Auricular Crnica o


Paroxistica.

Enfermedad del Seno.


4. Cardiomiopata (dilatada y con IC).
5. Mixoma (y otros Tu) de auricula.
6. Prtesis Valvulares.
Modificado de J.
ZARRANZ,
Neurologa, 1 Ed.,
1998.

7. Defectos septales.

Aneurisma del Septo interauricular.

FOP.

INFARTO LACUNAR
Infarto pequeo de localizacin profunda.
A la TC, menor a 15 mm
La laguna es una cavidad en el cerebro,
producto de un pequeo infarto.
La HTA, es el principal factor de riesgo.
Sin embargo, un 35% de los pctes. con
lagunas no padecen HTA.
Se caracteriza por dficit sensitivo, motor
generalmente puros

Lacunar

SINDROMES
1.
1.
2.
3.
4.
5.

Arteria
Arteria
Arteria
Arteria
Arteria

DENTRO LA

cerebral media
cerebral anterior
coroidea anterior
cartida interna
cartida comn

ACIDENTE DE UN VASO GRANDE DENTRO LA


CIRCULACION POSTERIOR

2.
1.
2.
3.

3.

ACIDENTE DE UN VASO GRANDE


CIRCULACION ANTERIOR

Arteria cerebral posterior


Arteria vertebral y cerebelosa posterior
Arteria basilar

ACCIDENTE DE VASOS PEQUEOS DENTRO DE ESTOS


LECHOS

Territorios de ISQUEMIA
Cartida:

Cuadro clinico de arteria cerebral media


y anterior.
Afecta a ojo o hemisferios, rara vez
ambos
2/3 en hombres, hipertensos o ambos
Hemiplejia y hemihipoestesias
contralaterales.
Afasia (hemisferio dominante).
A veces hemianopsia.
Arteria oftlmica:
Ceguera monocular (amaurosis fugaz ipsilateral)

Arteria Cerebral Anterior:


Paresia contralateral (>miembros
inferiores, < brazo, cara).
Dficit sensitivo contralateral.
Desviacin ocular hacia el lado de
la lesin.
Incontinencia.
Bradikinesia.
Mutismo akintico, abulia
Apraxia de la marcha.

ARTERIA CEREBRAL
ANTERIOR

Imagen obtenida en www.le.ac.uk

Arteria Cerebral Media:


LA MAS FRECUENTE EN AFECTARSE
Irriga:
reas motoras 4 y 6.
Centros para la mirada conjugada lateral.
rea de Brocca.
Corteza y sust. blanca. del parietal.
Parte lateral y superior del lbulo temporal y la
nsula.
rea sensitiva de Wernike.
Ramas perforantes: putamen, cabeza y cuerpo del
ncleo caudado, parte externa del globus
pallidum.
Brazo posterior cpsula interna y corona radiada.

Hemiplejia contralateral (>cara,


brazo, <miebros inferiores).
Dficit sensitivo contralateral.
Afasia (hemisferio izquierdo).
Hemianopsia.
Desviacin oculoceflica hacia el
lado de la lesin.
Apraxia
(hemisferio
izquierdo).

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Infarto arteria
cerebral media
Imagen obtenida en www.le.ac.uk

Arteria Cerebral Posterior:


Irriga:
reas visuales 17, 18 y 19.
Tlamo (inferior, medial y anterior)
Oclusin de ramas superficiales:
Hemianopsias homnimas contralaterales
Cuadrantopsias
Hemisferio dominante. Alexia, anomia,
agnosias visuales

Imagen obtenida en http://emedicine.medscape.com

Territorios profundos:
Alt. extrapiramidales. Balismo,

hemicoreoatetosis, hemiataxia,
alt. sensitivas o temblores.
Sector ms medial:
Alt. de conciencia.
Parlisis de miradas verticales.
Oftalmoplejias.
Hemiplejia alterna mesenceflica.

ISQUEMIA EN LA CIRCULACION
CEREBRAL POSTERIOR

Sntomas
Vrtigo.
Ataxia de la marcha.
Paraparesia.
Diplopia.
Parestesias.
Alteraciones
visuales.
Disfagia.

Signos
Nistagmus.
Parlisis mirada
vertical.
Oftalmopleja
internuclear.
Paraparesia.
Hemianopsia.
Disartra.

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
Factores de
riesgo

AIT

AIT o ACV previo

Factores de riesgo de
aterosclerosis

HTA
diabetes

Antiplaquetarios

sobrepeso
Edad
65

65-75

Factores de
riesgo
1
0

1
0

Recomendac
ion.
Warfarina
INR2-3
ASA o
ninguno
Warfarina
INR2-3
Warfarina
INR2-3

colesterol
IC, tirotoxicosis
artropata
coronaria
Estenosis mitral
Proteis valvular

TRATAMIENTO
Criterios para Tx
con rtPA por va
EV*

ACV isquemico

ACV isquemico

Medidas mdicas
de sosten
Tromblisis

rtPA

Antiplaquetarios

Asa, Clopidogrel

Anticoagulantes

No se definio la
utilidad, puede ser
util en FA

Diagnstico de
ACV
Tiempo < 3 horas
TC sin signos de
hemorragia > 1/3
del territorio de
ACM
Edad > 18 aos

*Adopted from 2005 Advanced Cardiac Life Support (ACLS)


guidelines and 2007 American Stroke Association
Scientific Statement. [Medline].

Consentimiento
del paciente o de
su representante

TRATAMIENTO
MEDIDAS DE SOSTEN
Glucemia

Tratar hipoglicemia con


D50
tratar hiperglicemia con
insulina si glucemia
>200 mg/dL

Presion Arterial

Ver los criterios de


trombolisis y los no aptos

Monitorizacion cardiaca

Continua monitorizacin
en busca de FA o
Isquemia

Fluidos Intravenosos

Evitar D5W y excesiva


administracion de
liquidos.
EV solucion de cloruro de
sodio isotonico 50 mL/h
si no hay otra indicacin

Oral

NPO inicialmente;
aspiracion si hay riesgo ,
evitar administrcion oral

Oxigeno

Suplemento si (Sa02
<93%, hipotension, etc)

Temperatura

Evitar hipertermia, oral


rectal acetaminofen, y
compresas frias si se
nececita

Adams H, Adams R, Del Zoppo G, et al.Guidelines for


the early management of patients with ischemic stroke:
2005 guidelines update a scientific statement from the
Stroke Council of the American Heart
Association/American Stroke
Association.Stroke.Apr2005;36(4):916-23.

Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L,


Furlan A, et al.Guidelines for the early management of
adults with ischemic stroke: a guideline from the
American Heart Association/American Stroke
Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council,
Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and
the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and
Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary
Working Groups: the American Academy of Neurology
affirms the value of this guideline as an educational tool
for neurologists.Stroke.May2007;38(5):1655-711.

GRACIAS...