Superintendencia

de Entidades
Prestadoras
de Salud
Ing. Carlos Jimeno H.
Intendente General

Superintendencia de EPS

El sistema de EPS es slo

una parte de un Sistema
Integral y
Complementario
de Seguridad Social en
Salud

Ley de Modernizacin de Seguridad Social

SITUACIN DE LA
SEGURIDAD
SOCIAL
EN SALUD ANTES
DE LA LEY 26790

Ley de Modernizacin de Seguridad Social

Razones de la Ley 26790
MONOPOLIO

m
BARRERAS DE
ACCESO

INEQUIDADES

BAJA CALIDAD

INEFICIENCIA
3

La modernizacin de la seguridad
social en salud en el PERU
Busca:
Incrementar la cobertura de la seguridad social
Promover el aseguramiento individual y colectivo
Complementariedad entre el sector privado y publico
Separar la financiacin de la prestacin
Promover la prevencin antes que la recuperacin
Reducir las horas hombre prdidas por enfermedad

48 %

de la
POBLACIN
TOTAL
(Fuente INEI)

15 %

(Fuente
(Fuente ENNIV97)
ENNIV97)

22 %

de la
POBLACIN
TOTAL
(Fuente ENNIV97)

51
51 %
%

(Fuente
(Fuente EsSalud)
EsSalud)

13
13 %
%

(Fuente
(Fuente ENNIV97)
ENNIV97)

POBLACION QUE SE ATIENDE EN EL SECTOR

SUBSIDIADO

Los personas que trabajan bajo la modalidad de independiente y las

de menor nivel socio-econmico son quienes se atienden en el
Minsa. Estos ltimos suelen recurrir a las postas, mientras que los
de niveles socio econmicos ms elevados, van a los hospitales.
CENTRO DE SALUD EN EL QUE SE ATENDIO
100%

13%

18%
80%

44%

21%

19%

24%
80%

20%

37%

60%
40%

100%

60%
32%

66%

45%

20%
24%
0%

Posta: 43%
Hospital: 54%
Clnica: 3%

A/B
Minsa

Posta: 39%
Hospital: 53%
Clnica: 3%

C
Essalud

43%

Posta: 65% 40%

Hospital: 32%
Clnica: 1%

20%

61%
33%

0%
D
Privado

Dependientes
Minsa

Independientes

Essalud

Privado

Fuente: Hbitos de uso de seguros y servicios de salud, encuesta realizada por Apoyo Opinin y
Mercado, octubre 2001

Hay una proporcin de la poblacin de nivel socio-econmico alto o

medio alto que se atiende en el Minsa, as como asegurados de
Essalud que tambin lo hacen, a pesar de que no constituye el
pblico objetivo de esta institucin.

Poblacin con Empleo Formal

Afiliacin colectiva

Riesgos
diferenciados

Fondo
Fondo
comn
comn
solidario
solidario

Igual coberturas
Igual plan de salud

Los de mayor ingreso

son solidarios con los
de menor ingreso

El
Elriesgo
riesgo
se
diluye
se diluye

Equidad
con
eficiencia

Riesgo promedio es menor

Costo del plan es menor

Los ms saludables
son solidarios con los
menos saludables

Aseguramiento Progresivo / Universal

Aportes
diferenciados

Poblacin Independiente

Fondo
Fondo
individual
individualno
no
solidario
solidario

Diferentes coberturas
Diferentes planes de salud

A menor ingreso,
menor acceso
a la salud

Riesgos individuales
diferenciados

El
Elriesgo
riesgono
no
se
diluye
se diluye

inequidad A mayor riesgo individual,

el
e
Costo del plan es Mayor
ineficiencia
A mayor riesgo,
menor acceso a
la salud

Aseguramiento voluntario

Afiliacin individual

Aportes individuales
diferenciados

Qu es la capa simple?
Conjunto de diagnsticos de mayor
frecuencia y menor complejidad,
detallados en el Reglamento de la
Ley
Comprende:
Atenciones ambulatorias:
preventivas y recuperativas
Parto normal
Ciruga de da

Cobertura de asegurados
potestativos

Plan Mnimo:

Comprende toda la
capa simple y parte de capa compleja.
Ejemplo: complicaciones de embarazo,
peritonitis, problemas de vescula, clculos
renales, angina e infarto, fracturas, etc.

El trabajador
conserva su derecho a
atenderse en EsSalud
por prestaciones de
capa compleja

El Sistema de EPS:
Descongestiona a ESSALUD y le otorgan condiciones de eficiencia.
Permite que el rgimen de subsidio se focalice en los pobres.
Permite poner el nfasis en la prevencin y promocin de la salud
Permite que el trabajador ejerza su derecho a la libre eleccin de la
clnica y el mdico que lo atender.
Libera al trabajador del gasto directo de bolsillo.
Sustituye los copagos ocultos e imprevisibles en ESSALUD por
copagos transparentes y previsibles.
Reduce el sobrecosto del empleador constituido por el doble
aseguramiento.
Contribuye a la universalizacin de la cobertura en forma sostenible,
con equidad y eficiencia.
Dinamiza el sector privado de salud.
Otorga nuevas oportunidades de trabajo a los profesionales de la
salud.

48
48 %
%

G
I
M
E
N

S
U
B
S
I
D
I
A
D
O

G
I
M
E
N

C
O
N
T
R
I
B
U
T
I
V
O

(Fuente
(Fuente INEI)
INEI)

52 %

Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo
Sistema especializado del Seguro Social de Salud
que otorga cobertura adicional a los afiliados
regulares que laboran en un centro de trabajo que
realizan actividades de alto riesgo brindando
prestaciones de salud, pensin de invalidez
temporal o permanente, pensin de sobrevivencia
y gastos de sepelio derivados de Accidentes de
Trabajo y Enfermedades Profesionales, no
cubiertas por el Rgimen de Pensiones a cargo de la
ONP y/o AFP
Literal l del artculo 2 del D.S. N 009-07-SA. Artculo 1 del D.S. N 003-98-SA).

Prestaciones del SCTR

SCTR
SCTR

Prestaciones
Prestaciones
Econmicas
Econmicas

Prestaciones
Prestaciones
Asistenciales
Asistenciales

EsSalud
EsSalud

EPS
EPS

ONP
ONP

Compaa
Compaa
de
deSeguros
Seguros
Privada
Privada

Tener acceso a travs de EPS a Clnicas y

Centros Mdicos para mejores atenciones y
beneficios.
Contar con una oportuna atencin mdica.
Posibilidad de mejorar los beneficios de
salud de la capa simple con aportes
adicionales o compartidos de acuerdo a
negociaciones internas.
No representa mayores egresos para la
empresa o compaa.
Tranquilidad por la oportunidad en la
atencin de su salud y la de sus
derechohabientes, disminuyendo el
ausentismo al centro de trabajo, perdida de
tiempo y traslados de lugares distanciados

El Trabajador y sus Derechohabientes cuentan

con
Prestaciones
Preventivas y Promocionales
como:
Educacin para la salud
Evaluacin y control de riesgos
Inmunizaciones

Tambin cuentan con Prestaciones de

Recuperacin de la Salud, como:
Atencin mdica, ambulatoria y hospitalaria
Medicinas e insumos mdicos
Prtesis y aparatos ortopdicos imprescindibles
Servicios de rehabilitacin
Prestacin de maternidad, desde el cuidado de la
madre gestante y la atencin del parto,
extendiendose al periodo de puerperio y al cuidado

 Obtener un crdito del 25% del aporte a

EsSalud para trasladarlo a una EPS como parte
de pago del programa de salud para sus
trabajadores y sus derechohabientes.
Disminuir en parte el presupuesto asignado
para el otorgamiento de salud a travs del
Sistema Privado. (Plizas, Autoseguros)
Obtener mayores beneficios para sus
trabajadores y derechohabientes, en cubrir
enfermedades preexistentes, desordenes de la
salud mental, prestaciones preventivas y
promocionales y otros beneficios considerados
en el Reglamento.

SALUD Y
DESARROLLO
ECONMICO

Visin del Presente y Futuro

de la Salud en el Per

Sistema de Salud:
Equitativo
Solidario
Efectivo
Digno
Con cobertura universal
Adecuado a la realidad
nacional

Sistema Solidario de Seguridad

Social en Salud
Acceso a toda la Poblacin

Salud
Colectiva
Actividades
en Salud
Ambiental y
Otras

Salud Individual
Regimen Contributivo
Regimen No Contributivo
Essalud Prepagas
Seguro Integral de Salud
+
EPS

Establecimientos de Salud Pblicos

o Privados
VISIN
Todos los residentes en el pas tendrn acceso al Sistema Solidario
de Seguridad Social en Salud orientado a la prevencin de
enfermedades y recuperacin de la salud, articulando la
proteccin colectiva e individual y el esfuerzo
complementario de actores pblicos y privados de los
regmenes contributivo y no contributivo; para el logro de una salud

BAJO QUE MARCO

DESARROLLAR LA
REFORMA DE LA SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD

EQUIDAD

CALIDAD

EFICIENCIA

UNIVERSALIDAD

SOLIDARIDAD

Los Principios

MAS PREVENCION
QUE RECUPERACION

COOPETENCIA
DESC
ENTR
A
I
C
ALIZ
N
E
I
ACI
C
I
F
E
N
D
A
D
I
CAL

MEDICAMENTOS
MAYOR AC
LIBR
CESO
E EL
E CC
ION
N
O
I
CC
A
F
IS
T
A
S

USUARIO
EMPODERADO

PRIVADO +
REDES
PUBLICO
INTEGRADAS

GERENCIA DEL ECONOMIAS DE

ESCALA
RIESGO

Estrategias

ROL DE LA SUPERINTENDENCIA
Autorizar el funcionamiento de las EPS.
Normar el Sistema.
Supervisar a las EPS:
Solvencia Econmica
Planes de Salud y Contratos
Infraestructura
Calidad de servicio
Registrar y Supervisar Entidades Vinculadas.
Registrar y supervisar a las Prepagas.

Misin de la SEPS
Promover la eficiencia y eficacia de
las EPS, fiscalizando su solvencia
econmica y financiera, la calidad
de la infraestructura y los servicios
que prestan y su adecuacin a las
normas y principios de la
Seguridad Social en Salud, en
resguardo de los derechos de los
asegurados

Visin de la SEPS
Ser la Institucin que, basada en
los valores corporativos y
competencias tcnicas de su
personal, garantiza a la comunidad
la mxima confiabilidad de los
servicios privados de Seguridad
Social en Salud.

CONSEJO
CONSEJODIRECTIVO
DIRECTIVO
Centro
Centrode
deConciliacin
Conciliacin
yyArbitraje
Arbitrajede
delalaSEPS
SEPS

SUPERINTENDENCIA
SUPERINTENDENCIA
Oficina de Auditoria
Interna
INTENDENCIA
INTENDENCIA
GENERAL
GENERAL

Oficina de Sistemas
de Informacin
Oficina de Administracin
y Finanzas
Oficina de Comunicaciones

Intendencia
Intendenciade
deRegulacin
Regulacin
yyDesarrollo
Desarrollo

Oficina de Planeamiento
Oficina de Asuntos
Jurdicos

Intendencia
Intendenciade
deSupervisin,
Supervisin,
Autorizacin
y
Autorizacin yRegistro
Registro

Marco Normativo
Constitucin Poltica del Per
Ley N 26842 - Ley General de Salud
Ley N 26790 - Ley de Modernizacin de la Seguridad
Social en Salud
Decreto Supremo N 009-97-SA - Reglamento de la Ley
de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud
Decreto Supremo N 006-97-SA - Estatuto de la SEPS
Resolucin de Superintendencia N 029-2001-SEPS/CD Reglamento de Organizacin y Funciones de la SEPS

CONCEPTO DE SUPERVISIN
REFERENCIA

Reglamentacin
Normas
Instrucciones de trabajo
Procedimientos
Protocolos
Recomendaciones para la
prctica clnica (rpc)
etc.

REALIDAD

Proceso
Lo que se hace en un
momento dado

OBJETIVO
B

Mejoramiento del proceso

Satisfaccin de los pacientes
Homologacin
Certificacin
Etc.
Lo que se requiere hacer

Modelo de Supervisin
Alcance:
A las Entidades Prestadoras de Salud
A las Entidades Vinculadas
A las Prepagas

Tipos de Supervisin:
Econmica Financiera
Prestacional
Documentaria

Supervisin Prestacional
Definicin:

Proceso de evaluacin,
sistemtico e interdisciplinario de
las caractersticas de
infraestructura y del proceso de
atencin que desarrollan los
establecimientos vinculados al
sistema.

Propsito y Objetivos
Propsito
Contribuir al mejoramiento de la calidad de atencin.
Objetivos
Fomentar el desarrollo de mecanismos que
mejoren la calidad de la atencin.
Identificar problemas en el proceso de atencin.

Evaluar y monitorear las condiciones de seguridad

de los establecimientos.

Modelo de Supervisin
Prestacional
Estructura
Planta Fsica
Equipamiento
Personal

Proceso
Foco en actividades clave: organizacin,
atencin directa, gestin,protocolos.
Seleccin de procesos que tengan efecto sobre
los resultados y que puedan ser corregidos

Reflexiones

Visin del Presente y Futuro

de la Salud en el Per

Sistema de Salud:
Equitativo
Solidario
Efectivo
Digno
Con cobertura universal
Adecuado a la realidad
nacional

Para el logro de un sector integrado

contribuyente a la economa y productividad
Como modernizar

Prestacin

Financiamiento

Regulacin

Construyendo

Una infraestructura de informacin

sobre una adecuada plataforma tcnica
42

Regulador
MINSA
(SEPS)

Regulacin y
Fiscalizacin de
Proveedores
(Sistemas de
Acreditacin)

Proteccin e
informacin
del consumidor

Regulacin y
Fiscalizacin de
Financiadores

Paciente
Plan de
Salud

Atencin
de Salud

Financiador

Proveedor

(EPS)

(Clnicas, Centros
Mdicos, etc.)

Convenios o contratos de Servicios a

los Beneficiarios

Salud y Economa
Las necesidades humanas son ilimitadas
pero los recursos son finitos.
Las opciones en servicios de salud
implican juicios de valor.
La decisin de cuanto asignar al sistema de
salud es una decisin social para la cual no
existe una respuesta correcta nica
OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo 2000

Salud y Economa

De la Salud al Desarrollo Econmico

1.Mayor productividad laboral: trabajadores ms sanos son ms productivos,

ganan ms, y pierden menos das de trabajo.
2. Ms inversin domstica y extranjera: mayor productividad laboral estimula
la inversin. Control de enfermedades alienta mayor inversin y turismo.
3. Mayor ahorro nacional: Personas que viven ms aos ahorran para su
jubilacin. Estos ahorros proporcionan fondos para inversin.
4. Mayor logro educativo: Nios sanos tienen mayor potencial cognitivo. Tasas
de absentismo y abandono de escuela caen.
5. Cambios demogrficos: Con mejor educacin y salud, tasas de fertilidad,
mortalidad y dependencia bajan.
6. Mayor estabilidad macroeconmica: la caida de la carga de enfermedades
incrementa los impuestos

Informe de la Comisin sobre la Macroeconoma y la Salud - OMS

El Sistema de Salud
Visin de Futuro
La Salud es un Derecho
La Salud es un bien social
La equidad es un imperativo tico
Garantizar el acceso sin restricciones
Estndares de calidad
Redes de salud efectivas

VISIN DEL SECTOR SALUD

Acceso Universal y Equitativo a la
salud

Sistema Solidario
de Seguridad Social en Salud

Formado por mltiples actores de regmenes

contributivo y no contributivo
Privados

Pblicos
Mixtos

Un sector salud articulado y armnico, descentralizado y participativo que garantiza

la salud de toda la poblacin a travs del acceso universal y equitativo a servicios
de salud de una alta calidad, compatibles con la dignidad y realizacin de la
persona humana y el desarrollo integral y sostenido del pas.