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CLNICO
NOM 004
Objetivo
Establecer los criterios
cientficos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios
en la elaboracin,
integracin, uso y archivo
del expediente clnico
EXPEDIENTE CLINICO
documentos escritos
grficos
imagenolgicos
electrnicos
magnticos
electromagnticos
pticos, magneto-pticos
Campo de aplicacin
Son obligatorias para los prestadores
de servicios de atencin mdica de
los sectores pblico, social y privado,
as como en los consultorios.
Interrogatorio
Exploracin fsica
Deber tener como mnimo:
Nota de evolucin
Deber elaborarla el mdico cada vez que
proporciona atencin al paciente ambulatorio
Describir lo siguiente:
b) Historia clnica.
) Signos vitales.
) Resumen del
interrogatorio,
exploracin fsica y
estado mental.
) Resultados de
estudios en los
servicios auxiliares de
diagnstico y
tratamiento.
) Tratamiento y
pronstico.
d) Nota de referencia/traslado.
Nota preoperatoria.
o Fecha de la ciruga.
o Diagnstico.
o Plan quirrgico.
o Tipo de intervencin quirrgica.
o Riesgo quirrgico (adicciones).
o Cuidados y plan teraputico pre-operatorios.
o Pronstico.
Nota postoperatoria.
Diagnstico pre-operatorio.
Operacin planeada.
Operacin realizada.
Diagnstico postoperatorio.
Descripcin de la tcnica quirrgica.
Hallazgos transoperatorios.
Reporte de gasas y compresas.
Incidentes y accidentes.
Cuantificacin de sangrado.
Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
transoperatorios.
Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante.
Estado postquirrgico inmediato.
Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato.
Pronstico.
Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e
histopatolgico.
Otros hallazgos de importancia para el paciente.
Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.
Nota de egreso.
Fecha de ingreso/egreso.
Motivo del egreso.
Diagnsticos finales.
Resumen de la evolucin y el estado
actual.
Manejo durante la estancia hospitalaria.
Problemas clnicos pendientes.
Plan de manejo y tratamiento.
Recomendaciones para vigilancia
ambulatoria.
Atencin de factores de riesgo .
Pronstico.
En caso de defuncin, las causas de la
muerte acorde al certificado de
defuncin y si se solicit y obtuvo
estudio de necropsia hospitalaria.
Bibliografas
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998,
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=527278
7&fecha=15/10/2012
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=527278
7&fecha=15/10/2012