ALTERACIONES

TROMBOEMBOLITICAS
Juana Bustamante Salazar
Natalia Senior Villadiego

TROMBOSIS VENOSA
La presencia de un trombo,

habitualmente compuesto por fibrina,

plaquetas y hemates, y la respuesta
inflamatoria que le acompaa, es lo que
se conoce como trombosis venosa o
tromboflebitis.
Habitualmente el trombo es lisado en

otros menores que se disuelven

espontneamente en el torrente
sanguneo.

En el caso de trombos de
gran tamao se produce
una destruccin
permanente de las
vlvulas venosas, con lo
que aparecer el sndrome
postrombtico y la
insuficiencia venosa
crnica.

TROMBOSIS VENOSA
La

enfermedad tromboemblica venosa

(ETEV) comprende dos entidades: la
trombosis venosa profunda (TVP) y el
tromboembolismo pulmonar (TEP).

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

La Trombosis TVP se
define como la
formacin de trombos
en las venas del sistema
profundo

puede desarrollarse de
forma subclnica o
debutar como un cuadro
agudo de edema,
congestin y dolor de
una extremidad, causa
complicaciones como el
sndrome postflebitico y
el embolismo pulmonar.

ETIOLOGIA DE TVP
Edad: mayor a partir de los 40 aos
Inmovilizacin prolongada: incidencia del 13%

si es > 8 das
TVP o embolias pulmonares previas
Insuficiencia venosa crnica
Traumatismos
Obesidad
Ciruga ortopdica
Ciruga
mayor,
sobre
todo
abdominal,
neuroquirrgica o plvica
Portadores de va venosa central Situaciones
mdicas

ETIOLOGIA DE TVP
Quemaduras

Alteraciones
congnitas
o
adquiridas que produzcan hipercoagulabilidad
Mutaciones en el factor V de Leiden
Deficiencia congnita de protena C, protena S y
antitrombina III
Hiperhomocistinemia
Disfibrinogenia
Presencia de anticuerpos antifosfolpido

EPIDEMIOLOGIA
La TVP afecta aproximadamente dos millones de personas en
los Estados Unidos por ao, se considera que la incidencia es
de 1-2 por mil habitantes por ao.
Depende de la edad de la persona, en nios es muy rara y en
mayores de 40 aos su frecuencia aumenta en forma
significativa. Por cada persona con TVP confirmada, el
diagnstico se ha excluido en otras tres. El TEP la mayora de
las veces es secundario a la TVP de los miembros inferiores
(aproximadamente 90%).
Se considera que la incidencia de TVP es de 1-2 por 1000
habitantes por ao Las TVP de Extremidades Inferiores se
clasifican segn su localizacin en: Distales: distal a la vena
popltea Proximales: proximal a la vena popltea.

FISIOPATOLOGA
triada de Virchow

xtasis
sangunea

dao
endotelial

hipercoaguab
ilidad

FISIOPATOLOGA

Para que se forme un

trombo se requiere de
prdida parcial de los mecanismos
protectores anticoagulantes o exceso de
inductores de trombosis.

Despus de
formado, el trombo
se propaga por
yuxtaposicin en
forma proximal

pero tambin en
forma distal al
disminuir la
velocidad del flujo.

La TVP de los
miembros inferiores
usualmente se inicia
en las piernas, en los
repliegues y
cspides valvulares.
La parte ms
peligrosa del trombo
es la ms reciente,
la que se encuentra
en su parte ceflica,
su capacidad de
desprenderse y
producir TEP

FISIOPATOLOGIA
Las venas gemelares y las sleas
son los sitios en donde con mayor
frecuencia se origina la TVP.
all el endotelio posee menor cantidad de
fibrinolticos y es el lugar de menor
velocidad de la sangre

disminuye el rea
de la vena

se produce
estenosis y mayor
fuerza de
rozamiento

Despus de que el
trombo se asienta
sobre el seno
valvular las
corrientes de flujo
cambian
localmente
lo cual disminuye
la velocidad distal
(caudal) y permite
el crecimiento del
trombo.

Signos y sntomas
Dolor
Edema blando y

con fvea al
principio del
proceso
Calor local
Cambios en el
color de la piel:
cianosis, eritema

Signo de
Homans:
presencia de
dolor en la parte
alta de la
pantorrilla al
realizar la
dorsiflexin del
tobillo con la
rodilla flexionada
en un ngulo de
30

Circulacin
colateral:
dilatacin de
venas
superficiales

Cordn venoso
palpable

DIAGNOSTICO
ecografia doppler
Venografia magntica nuclear
Flebografa
Dmero D Es un producto de la degradacin de la

fibrina, y se halla en la circulacin sangunea tras la

lisis de la misma. En la TVP, el dmero D, determinado
mediante la tcnica de enzimoinmunoanlisis (ELISA),
tiene un valor predictivo positivo del 44% y un valor
predictivo negativo del 98%.

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
Anticoagulacin

mediante HBPM a dosis

teraputica
pentasacrido
fondaparinux
heparina no fraccionada
(HNF
anticoagulacin oral con
acecumarol o warfarina
durante al menos 3
meses
Medias de compresin

PREVENCIN DE LA TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA
Movilizacin y ejercicios de miembros inferiores
Hidratacin
Medias de compresin elstica graduada reducen la

dilatacin venosa
Compresin neumtica intermitente: dispositivos que
comprimen la pierna y/o el muslo a una presin de
35-40 mmHg durante 10 s/min y favorecen la
fibrinlisis23. Estn poco utilizadas en nuestro
medio, y estn indicadas en enfermos con riesgo
aumentado de hemorragia y contraindicacin de
terapia anticoagulante. Se deben evitar en pacientes
con riesgo de necrosis cutnea isqumica y con
neuropata perifrica


TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
complicacin de la trombosis venosa profunda (TVP). Se produce
como consecuencia de la migracin hasta el rbol arterial pulmonar
de un trombo procedente del territorio venoso, generalmente del
sistema venoso profundo de las extremidades inferiores.

ETIOLOGIA
La mayor parte de los mbolos (95%)

corresponden a cogulos sanguneos

procedentes del sistema venoso profundo
de la extremidades inferiores, siendo los de
territorios venosos proximales (ilacas,
femorales y poplteas) los que con ms
frecuencia producen TEP clnicamente
significativos
La mayor parte de estos trombos dependen

del crecimiento de los originados por

debajo de la rodilla, donde la TVP es ms
frecuente.

ETIOLOGIA
Virchow defini los tres factores implicados

en la formacin del trombo: a) el stasis

vascular; b) la lesin de la ntima de los
vasos
las alteraciones del sistema de la
coagulacin
Las diversas situaciones clnicas que
predisponen a la trombosis
Una vez que se inicia la formacin del
trombo, en cualquier momento de su
evolucin puede desprenderse y embolizar
al pulmn

EPIDEMIOLOGIA
Los eventos de
TEV son ms
frecuentes en
pacientes
hospitalizados y
en estado crtico
que en los
enfermos
ambulatorios. La
mayora de los
pacientes en la
UCI tienen uno o
mas factores de
riesgo para TVP,
la incidencia real
de la TVP en este
grupo de
enfermos se
desconoce, pero
oscila entre el 5 y
el 33%

La prevalencia en
pacientes
neuroquirrgicos
es del 22 al 35% y
oscila entre el 50
al 80% cuando
existe dao agudo
en la mdula
espinal

En los EUA se
estima una
incidencia anual
de 117 casos por
100,000
habitantes de
TEV, de los cuales
48 de cada
100,000
corresponden a
TVP y 69/100,000
corresponden a
TEP.

FISIOPATOLOGIA

Las alteraciones derivadas de una embolizacin

pulmonar dependen de tres factores
si la superficie
fundamentales:
ocluida es
Tamao,
nmero y
naturaleza de
los mbolos

Fenmenos de
reactividad
cardiovascula
r
Situacin
cardiorrespira
toria previa

La gravedad de
la embolia est
en relacin con
la magnitud de
la disminucin
del lecho
vascular

A nivel del rea

embolizada se
liberan sustancias
vasoactivas que
producen
vasoconstricin y
broncoconstriccin
La existencia
de una
patologa
cardiopulmonar
previa agrava
la embolia

importante se
incrementaran
las resistencias
vasculares
pulmonares,
pudiendo
aparecer
hipertensin
pulmonar
En algunas

ocasiones el
TEP produce
bradicardia e
insuficiencia
cardiaca

se produce una
mayor
hipertensin
pulmonar, , y
mayor dificultad
para eliminar los
trombos.

SIGNOS Y SINTOMAS
Son muy inespecficos

y en consecuencia el
diagnostico clnico es
muy impreciso, pero se
puede presentar
sntomas clsicos
como:
disnea de inicio sbito
dolor pleurtico
hemoptisis, taquipnea
taquicardia

sincope
broncoespasmo

recurrente
hipotensin sbita
insuficiencia cardiaca
derecha aguda
hipertensin
pulmonar aguda
crepitaciones

DIAGNOSTICO
Radiografia de torax

(Pequeos infiltrados
alveolares en zonas de
edema o hemorragia
alveolar, Calibre aumentado
de las arterias pulmonares
centrales)
Electrocardiograma
Flebografa
Eco-Doppler de extremidades
inferiores
Ecocardiografa

TRATAMIENTO
Reposo absoluto durante unos 7 a 10 das
es aconsejable mantener la pierna en alto sobre

una frula
Analgesia (que no interfiera con los
anticoagulantes orales)
En caso de hipotensin se deben evitar los
opiceos por su efecto vasodilatador.
Se debe administrar oxgeno en la concentracin
adecuada a la severidad de la hipoxemia
En casos de TEP masivos con insuficiencia
respiratoria severa y refractaria, puede estar
indicada la ventilacin mecnica
En casos de bajo gasto cardaco es necesaria la

TRATAMIENTO
Heparina no fraccionada (HNF). Acta activando

a la antitrombina III a la que convierte en un

inhibidor rpido de varios factores de la
coagulacin como la trombina, Xa, IXa, XIa y
XIIa. Administracin: Se pone un bolo inicial de
5.000 UI, seguido de una perfusin continua a
dosis de 400-600 UI/Kg/da, ajustando la dosis
para conseguir un alargamiento del tiempo
parcial de tromboplastina activada (TTPA) de
1.5 a 2.5 veces el control

TRATAMIENTO
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO

ANTICOAGULANTE:
Hemorragia activa
Enfermedad pptica
Coagulopatas graves
Hepatopata crnica
Malformaciones vasculares cerebrales
Edad avanzada
HTA severa no controlada
Retraso mental Ciruga reciente
Maniobras prolongadas de RCP

DIAGNOSTICO
Dominio 4
Intolerancia a la actividad
(00092) R/C desequilibrio
entre aportes y demandas
de oxigeno

NIC
NOC
El paciente tolerara la -Manejo de la energa
actividad y se le ayudara en - ayuda al autocuidado
estas
(alimentacin, bao, vestir/
arreglo persona)
-Cambios de posicin

NOC
Manejo de la medicacin
Dominio 4
Patrn
respiratorio 0410 estado respiratorio: Control de signos vitales
ineficaz(00032) R/C invasin permeabilidad de las vas especialmente respiracin
aereas
Posicin adecuada
de trombos a nivel pulmonar

Monitorizacin
de
los
liquidos

Dominio 4
0408
Perfusin
tisular
: Perfusin tisular pulmonar
cardiopulmonar
inefectiva
R/C desequilibrio ventilacin
perfusin

Dominio 4
0407
Perfusin tisular perifrica Perfusin tisular periferivca
inefectiva(00204)
R/C
disminucin
del
gasto
cardiaco

Cuidados
del
embolismo
pulmonar:
Manejo acido-base
Acidosis respiratorio
Manejo acido base:
Alcalosis respiratoria
Administracin
de
medicamentos
Monitorizacin de los signos
vitales
Monitorizacin
hemodinmica invasiva
Monitorizacin
respiratoria
oxigenoterapia
Control de hemorragia
Manejo de electrolitos
Manejo del shock
Prevencin del shock
Cuidados
del
embolismo
perifrico
Administracin
de
medicamentos
Anlisis de laboratorio
Cuidados circulatorios
Manejo de la hipovolemia
Manejo de liquidos
Manejo del shock
Monitorizacin
de
las

GRACIA
S!