Granulomatosis con

Poliangetis
2016

Cristian Troitio

Historia

1897: Peter McBride, otorrinolaringlogo escoces

Descripcin de un paciente con caractersticas de la enfermedad.

1931: Heinz Karl Ernst Klinger

Los sntomas constitucionales, los sntomas articulares, proptosis,

compromiso del TRS generalizado, con deformidad en silla de montar de la
nariz, GNF y lesiones pulmonares.

1936: Friedrich Wegener

Patlogo alemn y miembro del partido nazi,

que public la descripcin de 3 pacientes y sus
hallazgos clnicos e histopatolgicos.

Consenso Chapel Hill 2012

Granulomatosis con poliangetis

Enfermedad autoinmune multisistmica de etiologa

desconocida.

Vasculitis necrotizante granulomatosa y vasculitis

pauciinmune en los vasos sanguneos pequeos y
medianos (arteriolas y vnulas)

Asociado con PR3-ANCA

Reumatol Clin. 2016;12(1):3946.

Granulomatosis con poliangetis

Prevalencia: 3 casos/100000 habitantes en EEUU.

Ms comn en norte de Europa.

M: F ratio de 1,5: 1

Las mujeres ms propensas a tener enfermedad

limitada.

La edad tpica de inicio 35-55 aos.

Muy raro tener inicio en la infancia.

La supervivencia a cinco aos de 87%.

Mecanismo de injuria

Granulomatosis con poliangetis

Sntomas constitucionales: fiebre, prdida de peso,

astenia, mialgias, artralgias.

Trada: - TRS (85-95%)

-Pulmn (50-85%)
-Rion (40-70%)

Otras manifestaciones: oculares, cutneas, sistema

nervioso perifrico.

Granulomatosis con poliangetis

Manifestaciones del TRS:

Compromiso de senos paranasales(85%)

Rinitis: muy frecuente, con goteo nasal, obstruccin,

congestin, costras, epistaxis.

Erosin del cartlago nasal: clsico, perforacin del

septum nasal,deformidad en silla de montar y fstulas
sinuso-paladar u rbito-nasal.

Granulomatosis con poliangetis

Granulomatosis con poliangetis

Granulomatosis con poliangetis

Odo:

Otitis media serosa (ms de 1/3) por disfuncin de

trompa de eustaquio u obstruccin por granulomas.

Hipoacusia: de conduccin o neurosensorial,

rpidamente progresiva.

Granulomatosis con poliangetis

Estenosis subgltica:

Rara,compromiso vital.

3-9%, mujeres, usualmente segmentaria, a 1-2 cm por

encima de las cuerdas vocales.

Comienzo asociado a broncoespasmo o infeccin de

VAS

Endoscopa y biopsia tiles, pero riesgosas.

Diagnstico: TAC

Granulomatosis con poliangetis

Estenosis subgltica granulomatosa

Granulomatosis con poliangetis

Manifestaciones pulmonares:

Infiltrados pulmonares bilaterales no migratorios.

Ndulos pulmonares(1-10cm)

Lesiones cavitadas

Masas multifocales bilaterales

Condensacin aguda del espacio areo u opacidades

en vidrio esmerilado por hemorragia

Granulomatosis con poliangetis

Granulomatosis con poliangetis

Granulomatosis con poliangetis

Manifestaciones renales:

En el inicio afecta 20-30%, luego hasta un 80% de los

pacientes.

Asintomtica: microhematuria, proteinuria, cilindros

hemticos y GR dismrficos (GNFS necrotizante)

Glomerulonefritis rpidamente progresiva

Ms frecuente en personas mayores.

Determina el pronstico.

Insufuciencia renal terminal: 10-20%

Incrementa la morbilidad cardiovascular.

Granulomatosis con poliangetis

Histologia:

Glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria, sin evidencias de

depsitos de complejos inmunes en la inunofluorescencia o en la
microscopia electrnica (pauciinmunes).

Es poco frecuente ver en las biopsias percutneas lesiones granulomatosas

y/o vasculiticas tpicas.

Manifestaciones urogenitales

(infrecuentes):

prostatitis granulomatosa, orquitis, estenosis ureterales, pseudotumores

renales y vesicales y ulceraciones genitales.

Granulomatosis con poliangetis

Compromiso ocular:

30-40 % de los pacientes.

Epiescleritis, escleritis necrotizante, uveitis, vasculitis

retiniana, neuritis optica.

Compromiso de la rbita: dolor, eritema, inflamacin,

proptosis uni o bilateral (pseudo tumor retro orbitario).

Raro: ptosis, diplopa, prdida de la visin.

Imgenes: infiltrado adyacente al seno maxilar o etmoidal.

Granulomatosis con poliangetis

Granulomatosis con poliangetis

Otras manifestaciones:

Mialgias y artralgias

Compromiso cutneo: lesiones purpricas,

ulceraciones, lesiones maculosas y nodulares,
ulceras orales.

Compromiso del SN (15-20%): mononeuritis

mltiple, neuropata periprica. Masa cerebral,
vascukitis cerebral (raro)

Granulomatosis con poliangetis

DIAGNOSTICO
Clnica
Dosaje

de ANCA

Biopsia:

Pulmn

Rin

TRS

granulomas necrotizantes

Criterios de clasificacin para Granulomatosis

con poliangetis (ex- Wegener) 1990 ACR
1.Inflamacin oral o nasal:

Desarrollo de lceras orales dolorosas o no o descargas nasales

sanguinolentas o purulentas.

2.Rx de trax anormal:

Ndulos, infiltrados no migratorios o cavidades.

3.Sedimento urinario:

Microhematuria o cilindros hemticos.

4.Inflamacin granulomatosa en biopsia:

Inflamacin granulomatosa en la pared de la arteria o en el rea

perivascular o extravascular.

-Presencia de 2 o ms criterios (S:88% y E:92%)

Diagnstico de las VAA

ANCA: son Ac dirigidos contra las proteinas de los

lisosomas de neutrofilos y monocitos.

Se detectan con IFI

2 Patrones:

Citoplasmatico (ANCA-C): 70-90% asociado a Ac

antiproteinasa 3 (Marcador de GPA)

Perinuclear (ANCA-P): 10-25% asociado a Ac

antimieloperxidasa (asociado a PAM y SCS)

Diagnstico de las VAA

Diagnstico de las VAA

Los sueros debes estudiarse con ELISA para identificar los Ac anti-PR3 y
anti-MPO

Dosaje de ANCA (no siempre +), pero solo un 10% de las GPA son ANCA -

Combinacin de ANCA con Ac Anti PR3 o anti MPO tienen una especificidad
del 99% para el diagnostico de vasculitis asociada a ANCA.

Granulomatosis con poliangetis: ANCA-c + y anti PR3 +, sensibilidad del

73%.

-90% formas sistmicas.

-60-70% formas localizadas.

ENFERMEDADES DISTINTAS DE LAS VASCULITIS

NECROSANTES SISTMICAS QUE PUEDEN CURSAR CON
PRESENCIA DE ANCA

Otras vasculitis: arteritis de clulas gigantes, purpura de SchonleinHenoch, enfermedad de Takayasu, vasculitis crioglobulinemica idioptica

Enfermedades del tejido conjuntivo: artritis reumatoide, lupus,

esclerodermia

Enfermedades gastrointestinales y hepticas: colitis ulcerosa, enfermedad

de Crohn, colangitis esclerosante, CBP, HAI

Infecciones: tuberculosis, lepra, infeccin por VIH, sfilis, endocarditis

subaguda

Neoplasias: carcinomas y neoplasias hematolgicas (linfoproliferativas y

mieloides)

Frmacos: propiltiouracilo, metimazol, hidralacina, cocana, minociclina,

carbimazol, alopurinol, D-penicilamina, fenitoina

Otros: eritema elevatum diutinum, sarcoidosis, fibrosis retroperitoneal,

sindrome de Sweet, enfermedad de Goodpasture

Diagnsticos Diferenciales

Sindromes Pulmn-Rion

Sindrome de Googpasture:

Falta de participacin de las vas respiratorias superiores

Los anticuerpos anti MBG
La deposicin de complejos inmunes en la membrana basal en la biopsia
renal.

Poliangetis microscpica

Churg Strauss

Asma y eosinofilia

Policondritis recidivante

Lesiones inducidas por la cocana

Lesiones destructivas de la lnea media inducidas por

la cocana

Puede imitar GPA limitada clnicamente

Asociado con pruebas positivas ANCA, pero por lo general no dirigida a PR3
o MPO y ms probable ser dirigido a la elastasa de neutrfilos.

Importante porque el tratamiento es diferente Los inmunosupresores NO

sirven para mejorar el proceso

VALORACIN

Actividad: BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score)

Extensin del dao: VDI (Vasculitis Damage Index)

Pronstico: FFS modificado (Five Factor Score)

Calidad de vida: SF-36

Rheumatology Advance Access published April 11,
2014

Tratamiento (VAA)

Tratamiento (VAA)

Fase de induccin

Fase de mantenimiento

Seguimiento a largo plazo

Principios esenciales:
-Rpido diagnstico
-Rpido tratamiento
-Pronta induccin de la remisin
-Mantenimiento de la remisin
-Prevencin de toxicidad por drogas

Rheumatology Advance Access published April 11,

2014

Tratamiento

Remisin: enfermedad controlada (con droga o sin droga)

Remisin con droga: Prednisona menor a 10 mg/dia y BVAS

menor o igual a 1 por mas de 6 meses.

Remision libre de drogas: mas de 6 meses sin tratamiento.

Remisin continua por al menos 1 ao con terapia de

mantenimiento: iniciar tappering de corticoides y luego
de inmunosupresin a los 6 meses (en GPA 5 aos).
Rheumatology Advance Access published April 11,
2014

Tratamiento

Recurrencia: enferm. inicialmente controlada que se

activa.

Refractario: enferm. progresiva que no responde a tto

habitual.

Tratamiento (VAA)
Induccin de la REMISIN
-Glucocorticoides:
Pulsos de Metilprednisolona 250-500 mg EV o
1mg/kg/da: con rpido descenso( 15mg en sem 12)

+
-Ciclofosfamida:
Pulsos EV. 15mg/kg : 3 primeros cada dos semanas, luego cada 3
Semanas ( tiempo no menor de 3 meses pero no mayor de 6 meses).
o
-Rituximab: 375 mg/m2/sem (por 4 semanas) o 1gr c/2 semanas.

Tratamiento

Eleccin de Rituxumab

Contraindicaciones a la Ciclofosfamida

Edad fertil

Alto riesgo de infeccin

Metotrexate (25-30mg/sem) y MMF (hasta 3gr):

Alternativas de Induccin: Baja actividad de la enfermedad y SIN

Riesgo de DAO DE RGANO segn BVAS.

Recambio Plasmtico:

- Pacientes con falla renal severa(cr >5)

- Compromiso de vida

Tratamiento
Terapia de Mantenimiento:

Lograda la REMISIN: rotar CF a AZA o MTX

En pacientes con GPA con anti PR3 + continuar por 5 aos.

Mantener la terapia inmunosupresora 18-24 meses despus de

lograda la remisin.
Rituximab: 1gr c 4-6 meses por 2 aos

Rheumatology Advance Access published April 11,

2014

Tratamiento
Recurrencia: Aumento de Inmunosupresin
SIEMPRE DESCARTAR INFECCIN O MALIGNIDAD

Refractario : - Centros de expertos

-RTX

Rheumatology Advance Access published April 11,

2014

Los ANCA predicen brotes ??

El estudio ms grande que evidencio esto se hizo con la informacin

obtenida durante el ensayo de Etanercept en GPA (WGET)

Muestras de suero de 180 pacientes se analizaron a intervalos de tres

meses.

La disminucin en los niveles de anti PR 3 NO se asociaron con tiempos

ms cortos para lograr la remisin, y el aumento NO fue predictivo de
recada en un ao.

Finkielman et al. Ann Intern Med. 2007;147(9):611

Pero

En algunos pacientes se correlaciona y puede ayudar a

identificar cundo iniciar el tratamiento ms temprano.

Cambios de tratamiento no se realizan basndose

simplemente en un aumento de ANCA, pero pueden
alertar y asi aumentar la vigilancia de alguien que ha
tenido flares anteriores en correlacin con el aumento
de ANCA.

Finkielman et al. Ann Intern Med. 2007;147(9):611

Cuando lo pedimos ??
Al

momento del dx

En

la recurrencia

En

el cambio de terapia

Cada

6 meses durante tratamiento

Anualmente

si esta sin tratamiento.

Tratamiento
Deteccin y prevencin de efectos adversos:
-Hemograma, fc renal, hepatograma, Ionograma
-Orina y proteccin con MESNA
-TMS trisemanal
-Mupirocina nasal para S. Aureus
-PAP
-Infertilidad
-Profilaxis de Osteoporosis
-Screening TBC
-Vacunacin
Rheumatology Advance Access published April 11,
2014

Tratamiento

Rheumatology Advance Access published April 11,

2014

FIN...