RESUCITACIN CARDIOPULMONAR

AVANZADA
Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y
Mateos
Ctedra de Medicina Crtica y Metabolismo

OBJETIVOS

Identificar a los pacientes que se pueden

beneficiar de resucitacin cardiopulmonar

Proponer procesos de responsabilidad delegada

durante la resucitacin

Discutir las fases teraputicas ms importantes

Enfatizar las maniobras de proteccin cerebral

Revisar eventos cardiorespiratorios especficos

del paciente crtico en ventilacin mecnica

El concepto de PCR define una situacin

caracterizada por interrupcin de la
circulacin y respiracin espontneas,
cuyo diagnstico es clnico y se basa en la
presencia de inconsciencia, apnea o
respiracin agnica y ausencia de
circulacin espontnea detectada por
ausencia de pulso central palpable a nivel
de la cartida*

*ILCOR-1997:ausencia de signos de
circulacin espontnea

ETIOLOGAS

80-90 % NO TRAUMTICA -> FV

20-10 % COMPROMISO RESPIRATORIO

Aspiracin/obstruccin

Ahogamiento/Estrangulacin
Convulsiones
Sobredosis

Paro Cardiaco:
Fibrilacin Ventricular
Taquicardia ventricular sin
pulso
Actividad Elctrica sin pulso
Asistolia

Adultos
Causa ms comn: Cardiopata Isqumica
Mecanismo ms comn: FV/TVSP

Factores que afectan el pronstico

Fuera del Hospital:

La supervivencia vara del 4 al 22%
Con fibrilacin ventricular como ritmo
inicial la supervivencia al alta puede llegar
en el mejor de los casos hasta el 40-55%
si se consigue el retorno a circulacin
espontnea con la primera descarga
Con retorno de circulacin espontnea al
tercer intento la supervivencia al alta cae
dramticamente hasta menos del 10%
Si el ritmo de presentacin es asistolia la
supervivencia es muy improbable.

Paro Cardiaco de origen

Traumtico

Rara vez sobreviven fuera del hospital

Los traumas graves que ocasionan un paro

cariaco tienen una probabilidad de muerte
del 99% a pesar de todos los esfuerzos de
reanimacin en el hospital.

Pacientes que llegan al hospital justo

despus de perder los signos vitales pueden
tener un mejor pronstico si se procede
inmediatamente a una toracotoma abierta y
clampaje de la aorta (supervivencia del
4%?)

Fuera del Hospital:

Los ndices de supervivencia son muy
variables.
Influyen en el resultado:

Tipo del Sistema de Emergencia

Tiempo de Respuesta
Intervencin de Testigos
Duracin
Calidad

RCP-ALS

Revertir la muerte sbita y no esperada

secundaria a un proceso nosolgico reversible o
a una complicacin iatrgena

No est indicada en pacientes con mximas

medidas teraputicas

Niveles:
NO RESUCITAR (escrito; no es igual a NO
TRATAMIENTO)
Resucitaciones INTERMEDIAS (difciles)
Cdigos LENTOS (no convenientes)

INDICACIONES DE SUSPENSIN

Procesos de muerte inevitable

Criterios claros para declarar muerte
biolgica
Criterios (rigor .)
> 10 min (PCR irreversible)

Deterioro a pesar de tratamiento mximo

Riesgo grave de lesin fsica para el
reanimador
Ordenes de NO-RCP

Falsa indicacin de RCP

Restauracin efectiva de la circulacin y
ventilacin
Reanimador:

Exhausto
No se prevee ayuda
Tiempo elevado de transporte
Necesidad de triage

Conocimiento y habilidades
Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (AHA) -1LIDER
1. Reducir el riesgo de la mayor parte de causas de lesin y
muerte
2. Reconocer una situacin de emergencia y la falta de
respuesta de la vctima
3. Activar el Sistema de Emergencias
4. Abrir la va area (m. Frente-mentn o elevacin de la
mandbula)

Conocimiento y habilidades
Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (AHA) -2-

1. Dar ventilacones efectivas (boca a boca o boca-barrera)

que consi-gan elevar el trax (en el caso de personal
sanitario ventilacin bolsa-mscara)
2. Dar compresiones torcicas que consigan deprimir el trax
segn la edad de la vctima
3. Realizar lo anterior en condiciones de seguridad para el
rescatador, la vctima y otras personas.
4. Si es personal sanitario ser eficaz con la ventilacin bolsamscara

Conocimiento y habilidades para

Reanimacin Avanzada (AHA)

Reconocer e iniciar el tratamiento para condiciones preparo como Sndromes coronario agudo, insuficiencia
respiratoria, ACV
Manejar correctamente los primeros 10 minutos de un
PC en FV
a) RCP bsica
b) Manejo correcto de un desfibrilador convencional
c) Soporte avanzado de la va area, oxigenacin,
ventilacin y confirmacin de la posicin de un tubo
endotraqueal
d) Acceso endovenoso

Tratar correctamente los cuatro ritmos del paro: FV, TV

sin pulso, AESP, asistolia

PAPEL DEL LDER

Evaluar

Respuesta
Pulso, respiracin, tos, circulacin -> puetazo
Desfibrilacin
Paso de VM a Vmanual

Delegar

Va area
Compresin torcica
ECG
Muestra sangunea
Medicacin
Informacin

Cada minuto que pasa disminuye

en un 7 al 10%
la probabilidad de tener xito
con la RCP
(ritmo FV)

La ayuda no se debe retrasar

La ayuda debe ser eficiente

La ayuda debe continuar

Guas de la
Asociacin Americana del
Corazn
(AHA)

Cadena de Vida

Acceso rpido
avanzada

RCP precoz

Defibrilacin
precoz

RCP
precoz

Fases de la Reanimacin
Soporte Vital Basico (RCP Bsico)
Oxigenacin de Urgencia
Circulacin

Soporte Vital Avanzado

Restaurar la circulacin espontnea
Estabilizar el sistema cardiovascular

Soporte Vital Prolongado

Recuperar y preservar el Cerebro

Reanimacin Bsica

A
Apertura de la Va
Area

Reanimacin Bsica

B
Respiracin

Reanimacin Bsica

C
Circulacin

Compresiones Torcicas
(masaje cardiaco externo)

Teora de la Bomba Cardiaca

Corazn exprimido.
Ecocardiografa demostr que el corazn no
acta como bomba.
Teora de la bomba torcica
La presin intratorcia aumenta, las venas
intratorcicas se colapsan, se produce un
flujo que se dirige hacia las arterias.
Frecuencia recomendada: 100/minuto
Gasto cardiaco obtenido: no ms del 30% en
el mejor de los casos

Compresiones Torcicas
(masaje cardiaco externo)

1.
2.
3.

Intercambio cada 5 min

Si va area no segura: 15 x 2
Si va area segura:
1.
2.
3.

4.

compresin contnua
asincrona
5x1

Control de pulsos carotdeos o

femorales

RCP Bsica
-Modificaciones recientes

1 minuto de RCP en adultos por sumersin,

envenenamiento, trauma o paro respiratorio
antes de llamar
Ventilacin con Amb: debe ser dominada
por todo personal sanitario
No se ensea a tomar pulso carotdeo al
pblico
Se simplifican las maniobras en caso de
posible obstruccin de vas areas

Secuencia de Evaluaciones
Reanimacin Avanzada
Reconocimiento primario :

optimizacin de A-B-C (bsico) Va

Area,

Respiracin, Circulacin

continuar con D (va, drogas), E

(electro)

Reconocimiento Secundario: A-B-C-D-EF

Va Area: colocar el dispositivo

Respiracin: verificar su posicin
Circulacin: EV, monitor, Adrenalina - Vasopresina,
medicaciones apropiadas para el ritmo,
marcapaso, buffer si es apropiado
Desfibrilacin
Diagnstico diferencial: encontrar la causa
reversible

Algoritmo Universal/Internacional de RCPA de ILCOR

Adulto
Adult Advanced Cardiovascular Life Support

Paro Cardiaco en Adulto

Considerar causas
potencialmente reversibles
Algoritmo SBV
Hipovolemia
si es apropiado
Hipoxia
Hidrogenion acidosis
Hiper-/hipokalemia, otras metablicas Golpe precordial si es apropiado
Hipotermia
Tabletas (drogas OD, acidosis
Conectar monitor/defibriladorr
Taponamiento, cardiaco
Tensin (neumotrax)
Trombosis coronaria (SCA)
Evaluar ritmo
Trombosis, pulmonar (embolismo)

Comprobar pulso +/VF/VT

Durante
DuranteRCP
RCP
Comprobar electrodos/paletas
Comprobar electrodos/paletas
Va Area: posicin del TET
Va Area: posicin del TET
VF/VT refractaria a descargas
VF/VT refractaria a descargas
iniciales:
iniciales:
- -epinefrina
epinefrina1mg
1mgIV,
IV,qq33- -55min.
min.
oo
- -Vasopresina
Vasopresina40
40UUIVIV
Ritmo no-VF/VT :
Ritmo no-VF/VT :
- -Epinefrina
Epinefrina11mg
mgIV,
IV,qq33- -55min.
min.
Buffers, antiarrtmicos,
Buffers, antiarrtmicos,
marcapaso
marcapaso
Buscar causas reversibles
Buscar causas reversibles

No-VF/VT

Intentar
Defibrilacin 3
Segn necesidad
RCP
1 minuto

RCP
1 minuto

Algoritmo Integral de Atencin Cardiaca de Emergencia

Adulto
Adult Advanced Cardiovascular Life Support

Persona
Personacolapsa,
colapsa,Posible
Posibleparo
paro
cardiaco,
cardiaco,Evaluar
Evaluarlalarespuesta
respuesta
No responde
Reconocimiento
ReconocimientoABCD
ABCDPrimario
Primario(Comenzar
(ComenzarAlgoritmo
AlgoritmoSBV)
SBV)
Activar
sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador A Evaluar la respiracin
Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador A Evaluar la respiracin
(abrir la va area, ver, or, y sentir)
(abrir la va area, ver, or, y sentir)

No respira
BBDar
Dar22ventilaciones
ventilacioneslentas,
lentas,CCComprobar
Comprobarpulso,
pulso,sisino
nohay
haypulso
pulso
CC
comenzar
comenzarcompresiones
compresionestorcicas
torcicas
DDConectar
Conectarmonitor/defibrilador,
monitor/defibrilador,sisihay
hay
No hay Pulso
Continuar RCP
Comprobar
VF/VT
No-VF/VT
ritmo
Intentar
Intentardefibrilacin
defibrilacin
(hasta
3
desc.
(hasta 3 desc.sisipersiste
persisteFV)
FV)
RCP
RCPpor
por
11minuto
minuto

No-VF/VT
No-VF/VT
(asistolia
(asistoliaooAESP)
AESP)

Reconocimiento
ABCD
ABCDSecundario
Secundario
Reconocimiento
Area:
dispositivo
va
Area: dispositivode
de vaarea,
area,Buena
Buena
Respiracin:
ventilacin,
oxigenacin
Respiracin:
ventilacin,
oxigenacin
Circulacin:
Circulacin:acceso
accesoendovenoso;
endovenoso;Frmacos,
Frmacos,
marcapaso
marcapaso

No-VF/VT:
No-VF/VT:Adrenalina
Adrenalina1mg
1mgIV,
IV,qq3-5
3-5min.
min.
VF/VT:
Vasopresina
40
U
IV
VF/VT: Vasopresina 40 U IV
oo Adrenalina
Adrenalina11mg
mgIV
IVqq33- -55min.
min.
Diagnstico
Diferencial
Diagnstico Diferencial

RCP
RCP
hasta
hasta
33minutos
minutos

PUETAZO PRECORDIAL
Revierte la TV a RS en un 11 25 %
Ocasionalmente revierte la RS la FV
Rpido y fcil, si no es posible desfibrilar
La TV puede pasar a:

Asistolia
Disociacin
FV

Desfibrilacin

Desfibrilacin
200-200-300, 360
Recurrente: empezar con la energa que lo
revirti
Posicin de las palas:
infraclavicular decha
lnea medio axilar izda
Gel conductor

Defibrilacin Precoz:
SI NO QUIERES
DALE
ESPERAR
QUE SOLO
ALGUIEN RES PONDA UNOS
GOLPECITOS A
A TU LLAMADO, YO
TENGO UNA FORMA ESTE CABLE
EXCELENTE DE HACER
QUE
ALGUIEN
ENTRE
AQU
DE
INMEDIATO

CLARO
QUE
DEBERIAS
ASEGURARTE
QUE
TU
ENFERMERA NO
SEA UNA INTERNA

Desfibrilacin

con onda bifsica (IIb)

IMAGEN DEL SITIO WEB DE LA COMPAA ZOLL

Frmacos
FV/VT SIN PULSO

ADRENALINA

INDETERMINADO

VASOPRESINA

II b

AMIODARONA

II b

FV/TV SIN PULSO (ESTUDIOS ARREST,

ALIVE)

AMIODARONA

II a

TV MONO/POLIMORFICA ESTABLE

BRETILIO

II b

SE HA ELIMINADO DE LOS ALGORITMOS

LIDOCAINA

INDETERMINADO

NO SE HA DEMOSTRADO SU EFECTIVIDAD

MAGNESIO

II b

SOLO SI HIPOMAGNESEMIA Y/O TORSADES

PROCINAMIDA

II b

VF/VT INTERMITENTE, RECURRENTE

FV/VT SIN PULSO EN ADULTOS

Algoritmo para el manejo de

la
Fibrilacin Ventricular o
Taquicardia Ventricular Sin
Pulso

Fibrilacin Ventricular/Taquicardia Ventricular Sin Pulso

(FV/VT) Adulto
Adult Advanced Cardiovascular Life Support

Reconocimiento
Reconocimientoprimario
primarioABCD
ABCD
Comprobar
respuesta,
Activar
sistema
de
respuesta
de
Comprobar respuesta, Activar sistema de respuesta deemergencia,
emergencia,Pedir
Pedirdedefibrilador
fibrilador
AAArea:
Area:abrir
abrirlalava
vaarea,
area,Buena
Buenarespiracin:
respiracin:dar
darventilaciones
ventilacionesaapresin
presinpositiva
positiva
CCCirculacin:
dar
compresiones
torcicas
Circulacin: dar compresiones torcicas
D
Defibrilacin:
D Defibrilacin:comprobar
comprobarFV/TV
FV/TVsin
sinpulso,
pulso,descargar
descargarhasta
hasta33veces
veces
(200J,
200
to
300J,
360J,
o
equivalente
bifsico)
si
es
necesario
(200J, 200 to 300J, 360J, o equivalente bifsico) si es necesario
Qu ritmo luego de las 3 primeras descargas?
VF/VT
VF/VTpersistente
persistenteoorecurrente
recurrente

Reconocimiento
ReconocimientoABCD
ABCDsecundario
secundario
A Area: colocar dispositivo de va area
A Area: colocar dispositivo de va area
BB Buena
Buenarespiracin:
respiracin:confirmar
confirmarlalaposicin
posicin
del
dispositivo
y...
del dispositivo y...
BB Buena
Buenarespiracin:
respiracin: asegurarlo
asegurarlo
BB Buena
respiracin:
confirmar
Buena respiracin: confirmarefectividad
efectividad
de
delalaoxigenacin
oxigenacinyyventilacin
ventilacin
CC Circulacin:
Circulacin:acceso
accesoEV
EV
CC Circulacin:
monitorizar
Circulacin: monitorizarritmo
ritmo
CC Circulacin:
Circulacin:frmacos
frmacos
DD Diagnstico
DiagnsticoDiferencial:
Diferencial:buscar
buscarcausas
causas
reversibles
reversibles

Adrenalina
Adrenalina1mg
1mgIV,
IV,qq3-5
3-5min.
min.ooVasopresina
Vasopresina40
40uuIV
IV
(una
vez)
(una vez)
Reiniciar
Reiniciarintentos
intentosde
dedefibrilacin
defibrilacin
11360
J
(o
equivalente
bifsico)
360 J (o equivalente bifsico)dentro
dentrode
de303060
seg.
60 seg.
antiarrtmicos:
antiarrtmicos:
Amiodarona
Amiodarona(IIb),
(IIb),lidocana
lidocana(indeterminado),
(indeterminado),
magnesio
(IIb
si
magnesio (IIb sihay
hayhipomagnesemia),
hipomagnesemia),
procainamida
procainamida(IIb
(IIbpara
paraVF/VT
VF/VTintermitente/recurrente).
intermitente/recurrente).
Considerar
Consideraramortiguadores.
amortiguadores.
Reiniciar
Reiniciarintentos
intentosde
dedefibrilacin
defibrilacin

Algoritmo para el manejo de

la
Actividad Elctrica Sin Pulso

Actividad Elctrica Sin Pulso

Adulto

Adult Advanced Cardiovascular Life Support

Actividad
ActividadElctrica
ElctricaSin
SinPulso
Pulso
(PAESP
=
ritmo
en
el
monitor,
no
se
detecta
(PAESP = ritmo en el monitor, no se detectaelelpulso)
pulso)
Reconocimiento
ReconocimientoABCD
ABCDPrimario
Primario
Enfoque:
RCP
bsica
y
defibrilacin
Enfoque: RCP bsica y defibrilacin
Evaluar
Evaluarrespuesta,
respuesta,Activar
Activarsistema
sistemade
derespuesta
respuestade
deemergencia,
emergencia,Pedir
Pedirdefibrilador
defibrilador
AAVa
Area:
apertura,
B
Buena
respiracin:
ventilaciones
con
presin
positiva
Va Area: apertura, B Buena respiracin: ventilaciones con presin positiva
CCCirculacin:
Circulacin:dar
darcompresiones
compresionestorcicas
torcicas
DDDefibrilacin:
evaluar
y
descargar
Defibrilacin: evaluar y descargarsisi hay
hayVF/TV
VF/TVsin
sinpulso
pulso
Reconocimiento
Reconocimiento ABCD
ABCDSecundario
Secundario
AA Va
Area:
colocar
dispositivo,
B
Buena
respiracin:
Va Area: colocar dispositivo, B Buena respiracin:confirmar
confirmarposicin
posicindel
deldispositivo
dispositivo
BB Respiracin:
asegurarlo,
B
Respiracin:
verificar
oxigenacin/ventilacin
efectivas
Respiracin: asegurarlo, B Respiracin: verificar oxigenacin/ventilacin efectivas
CC Circulacin:
Circulacin:acceso
accesoEV,
EV,CC Circulacin:
Circulacin:monitorizar
monitorizarritmo,
ritmo,CC Circulacin:
Circulacin:frmacos
frmacos
DD Diagnstico
Diferencial:
buscar
causas
reversibles
Diagnstico Diferencial: buscar causas reversibles
Considerar causas que son potencialmente reversibles
Hipovolemia
Tabletas (drogas OD, acidosis)
Hipoxia
Tamponamiento cardiaco
Hidrogenion acidosis
Tensin, pneumotrax a
Hiper-/hipokalemia, otras metabolicas Trombosis coronaria (SCA)
Hipotermia
Trombosis pulmonar (embolismo)
Adrenalina
Adrenalina1mg
1mgqq3-5
3-5
min.
min.

Atropina
Atropina1mg
1mgIV
IV(si
(sifrec.
frec.AESP
AESPes
eslenta),
lenta),qq33- -55min.
min.

Algoritmo para el manejo de

la
Asistolia

Asstole: El Algoritmo del Corazn Silente

Adulto

Adult Advanced Cardiovascular Life Support

Asstole
Asstole

Reconocimiento
ReconocimientoABCD
ABCDPrimario
Primario
Enfoque:
RCP
bsica
yydefibrilacin
Enfoque:
RCP
bsica
defibrilacin
Evaluar
Evaluarlalarespuesta,
respuesta,Activar
Activarsistema
sistemade
derespuesta
respuestade
deemergencia,
emergencia,Pedir
Pedirdefibrilador
defibrilador
AAVa
area:
abrir,
B
Buena
respiracin:
ventilaciones
a
presin
positiva
Va area: abrir, B Buena respiracin: ventilaciones a presin positiva
CCCirculacin:
Circulacin:dar
darcompresiones,
compresiones,CCConfirmar
Confirmarverdadera
verdaderaasstolia
asstolia
DDDefibrilacin:
evaluar
y
descargar
si
hay
FV/TV
sin
pulso
Defibrilacin: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso
Rpido
Rpidoreconocimiento
reconocimientode
delalasituacin:
situacin:evidencias
evidenciaspara
parano
nointentar
intentarlalareanimacin
reanimacin
Reconocimiento
ReconocimientoABCD
ABCDSecundario
Secundario
AA Va
area:
colocar
el
dispositivo,
B
Buena
respiracin:
Va area: colocar el dispositivo, B Buena respiracin:confirmar
confirmarsu
suposicin
posicin
BB Respiracin:
Respiracin:asegurarlo,
asegurarlo,BBRespiracin:
Respiracin:confirmar
confirmaroxigenacin/ventilacin
oxigenacin/ventilacinefectivas
efectivas
CC Circulacin:
Circulacin:acceso
accesoEV,
EV,CC Circulacin:
Circulacin:monitorizar
monitorizarritmo,
ritmo,CC Circulacin:
Circulacin:frmacos
frmacos
DD Diagnstico
DiagnsticoDiferencial:
Diferencial:buscar
buscarcausas
causasreversibles
reversibles
Marcapaso
Marcapasotranscutneo:
transcutneo:
SiSise
seconsidera,
considera, immediatamente
immediatamente
Adrenalina
Adrenalina1mg
1mgIV
IVqq3-5
3-5min.
min.
Atropina
Atropina1mg
1mgIV,
IV,
repetir
cada
3
a
5
minutos
repetir cada 3 a 5 minutos
hasta
hastacompletar
completar0.04mg/kg
0.04mg/kg

Asistolia
Asistoliaque
quepersiste
persiste
Suspendemos
oocesamos
los
Suspendemos
cesamos
losesfuerzos?
esfuerzos?
Consideramos
la
calidad
de
la
Consideramos la calidad de la
reanimacin?
reanimacin?
Caractersticas
Caractersticasclnicas
clnicasatpicas?
atpicas?
Son
aplicables
los
protocolos
Son aplicables los protocolospara
para
suspensin
suspensin de
deesfuerzos
esfuerzosen
enelellugar?
lugar?

Errores ms frecuentes

Prdida de tiempo excesiva

Soporte demasiado blando. Golpe
precordial
Defectuosa tcnica de masaje cardiaco
Mala colocacin de la cabeza: ventilacin
inadecuada
RCP suspendida durante periodos
injustificados
Falta de coordinacin
Aporte excsivo de bicarbonato
Inyeccin intracardiaca vs endotraqueal

Soporte Vital Prolongado

Objetivos:
Monitorizacin/cuidados
intensivos postreanimacin
Resucitacin cerebral
Identificacin de causas de PCR
Prevencin de recurrencias

Resucitacin
Cerebral

El punto clave para mejorar el pronstico

neurolgico de los pacientes es conseguir lo
antes posible el retorno de la circulacin
espontnea

Resucitacin Cerebral

Orientada al cerebro, sobre otros sistemas

Presin de perfusin, oxigenacin, hiperventilacin,

correccin de acidosis, temperatura corporal,
hemodilucin, inmovilizacin/sedacin,
corticosteroides

Tratamientos orientados especficamente al cerebro:

Barbitricos, bloqueadores de canales de calcio

Barredores de radicales libres
Queladores de hierro libre
Bloqueadores de receptores de aminocidos excitadores
Bloqueadores de la sntesis de prostaglandinas.

Cuidados Intensivos
Orientados al Cerebro

Normotensin: PAM, 90 - 100 mm Hg

Normocapnia: PaCO2, 35 - 40 mm Hg
Hiperoxia moderada: PaO2, > 100 mm
Hg
pH arterial 7,3 7,5
Inmovilizacin, sedacin,
anticonvulsivantes cuando sea necesario
Normotermia
Controlar hipertermia
No controlar activamente la hipotermia
espontnea

RCP: la dimensin
humana

Desde 1973 ms de 60 millones de personas han

aprendido RCP
Logros:
15 % de altas hospitalarias
Mejor evolucin neurolgica
Problemas:
xito en 1/5
Problemas fsicos y emocionales:
Situacin estresante
Ansiedad crnica, depresin, burn-out

PUNTOS CLAVE
1. Familiarizarse con las recomendaciones de AHA, ACLS y
PALS
2. Las personas que asumen el liderazgo, pueden delegar y
pasar a supervisin
3. La bolsa de ventilacin al 100 % se debe emplear hasta que
llegue un experto en intubacin oro-nasotraqueal
4. Se debe sospechar problemas con el respirador ante PCR
con bradiasistolia
5. En pacientes con disociacin electromecnica, y posibilidad
de neumotorax a tensin, se debe efectuar drenaje torcico
6. En pacientes crticos - o potencialmente - crticos se debe
prevenir la parada cardiorespiratoria