Asma o HRB en

zona de Altura 3824

m.s.n.m.

Angel Zegarra Macedo MD

Neumlogo ESSALUD
Hospital III Base
Iafa Red Asistencial Juliaca
SPN-ALAT-ACCP-

Asma o HRB en zona de

Altura: Definicin
Toward a definition of asthma for
epidemiology.
Toelle BG, Peat JK, Salome CM, Mellis CM, Woolcock AJ
Am Rev Respir Dis. 1992;146(3):633.

Because there is no "gold standard" for

defining asthma for epidemiology, we
have defined current asthma as bronchial
hyperresponsiveness (BHR) plus recent
wheeze (in the 12 months prior to study)

Se ha constatado que los asmticos experimentan unadisminucin del FEV1 tras la exposicin experimental a
CO2, ozono y partculas procedentes de la combustin.
Tambin se ha objetivado, en nios asmticos, disminucin del FEV1 tras la exposicin a chimeneas de
combustin de lea.

diferentes estudios han demostrado que los asmticos aumentan su hiperrespuesta bronquial tras la inhalacin
de NO2, que potencia la respuesta a la inhalacin de alergenos.

Un metaanlisis ha confirmado la relacin significativa que existeentre la prevalencia y la incidencia del asma y la
exposicin de los nios al humo de tabaco materno2
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGA. VOL. 37, NM. 5, 2001

Asma o HRB en zona de

Altura

Acerca de la Altura
Patologa Respiratoria en Altura
Epidemiologa de Asma en Altura
Cuadro Clnico de Asma en Altura
Respuesta al Tratamiento del Asma en
Altura
La Zonas de Altura como elemento de
Prevencin o manejo del Asma.
Conclusin

Asma o HRB en zona de

Altura

Acerca de la Altura
Epidemiologa de la Altura
Patologa Respiratoria en Altura
Epidemiologa de Asma en Altura
Cuadro Clnico de Asma en Altura
Respuesta al Tratamiento del Asma en Altura
La Zonas de Altura como elemento de
Prevencin o manejo del Asma.
Conclusin

Asma o HRB en zona de Altura

1.

2.

Se habla de gran altura sobre los 3000

msnm (10,000 ft), en personas sanas
es dificil demostrar cambios clnicos,
ha menor altura que sta.
Mas de 140 millones de personas viven
sobre los 2500 s.n.m.m., de estos 80
mil viven en Asia y 35 millones viven en
los andes americanos, la mayor
densidad poblacional es sobre los 3500
m.s.n.m.

Altura y Presin Baromtrica

Cuanto mayor es la altura, la PB

PO2 = (0.21) (PB PH2O)
La fraccin de [O2] en el aire no
cambia con la altura.
Si PB tambin PO2 (alt PB
PO2)

0 m. 760 mmHg. 150

mmHg.
4,330 m. 450 mmHg. 85
mmHg.

Atenuacin de la respuesta
ventilatoria a la hipoxia.
Ocurre en los nativos y residentes de las
grandes alturas.

Weil JV et al. J Clin Invest 50:186-95, 1971

Atenuacin de la RVH

Tambin se observa en pacientes con

enfermedades respiratorias crnicas.
En humanos es una respuesta adquirida,
pero con un componente gentico?
Posibles mecanismos:
La hipoxia induce cambios en los CC (Weil, 1986)

cambia la sensibilidad al O2 de los CC

la sensibilidad del SNC a los estmulos de los
CC (Powell, 1998)
Aumenta la inhibicin dopaminrgica
en los CC (Weil, 1986)

Capacidad vital (CV) y volumen

residual
(VR).
Volmenes pulmonares,
l BTPS
8

CV
VR
NNM

NA

D A-a O2 en nativos (NA ) y no nativos (Nna)

aclimatados a la altura

Nna

40

N
A

30
20
10

VO2 , l/min

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Patologa Respiratoria en Altura
Epidemiologa de Asma en Altura
Fisiopatologa de Asma en Altura
Cuadro Clnico de Asma en Altura
Respuesta al Tratamiento del Asma en Altura
La Zonas de Altura como elemento de
Prevencin o manejo del Asma.
Conclusin

Mapa Mundial de la prevalencia de Asma Clnica

Poblacin estudio
basado en 1717 hogares

6% a 10% ASIS
Per: 2010

Proporcin poblacional (%)*

10.1

2.5 5.0

7.6 10.0

0 2.5

5.1 7.5

Dato estandarizado no vlido

The persistence of asthma in this

community cannot be explained by air
pollution, by passive tobacco smoke,
or by mite allergen exposure. The
ambient levels of air pollution were
low. The prevalence of smoking in this
community was low, and there was no
significant association between active
or passive smoking and respiratory
symptoms..

Global variation in the prevalence and severity of asthma symptoms: phase three
of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC).
Lai CK, et al- International Study of Asthma and Allergies in Childhood Phase Three Study Group
Thorax. 2009;64(6):476

: The prevalence of wheeze in the past 12 months

(current wheeze) ranged from 0.8% in Tibet (China) to
32.6% in Wellington (New Zealand) in the 13-14 year
olds, and from 2.4% in Jodhpur (India) to 37.6% in Costa
Rica in the 6-7 year olds. The prevalence of symptoms
of severe asthma, defined as>or=4 attacks of wheeze
or>or=1 night per week sleep disturbance from wheeze
or wheeze affecting speech in the past 12 months,
ranged from 0.1% in Pune (India) to 16% in Costa Rica
in the 13-14 year olds and from 0% to 20.3% in the
same two centres, respectively, in the 6-7 year olds.

Comparacin de sntomas respiratorios compatibles

con Asma e historia de Asma en Escolares de San
Martn de Porras y de Huancayo

21.47%

17.57%

10.19%

8.41%

Sntomas Respiratorios Compatibles

con Asma
San Martn de Porras

Historia de Asma

Huancayo

Chiarella, P. et al. PREVALENCIA DE SNTOMAS RESPIRATORIOS COMPATIBLES CON ASMA EN NIOS ESCOLARES DE 13 Y
14 ANOS DE SAN MARTIN DE PORRAS (LIMA) Y DE HUANCAYO: 2004

Prevalencia anual de Asma (x 100) periodo 20072014 - Red asistencial Juliaca

Juliaca
3810 m.s.n.m
Pres. Atm. 485
Humedad 45 %

T -8 a 18

Tasa de Incidencia estimada de casos de

Asma Red Asistencial Juliaca 2011

Casos de Asma, segn sexo, Red

asistencial Juliaca, periodo 2007 - 2014

Casos de Asma, segn grupos de edad, Red

Asistencial Juliaca: periodo 2007 - 2011

Casos de Asma atendidos por Servicios

Hospital III Juliaca 2007-2014

Casos de Asma Hospitalizados por edad

Hospital III Juliaca 2011

Caractersticas Clnicas del Asma

en el Hospital III Juliaca 2011

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Caractersticas Clnicas del Asma

en el Hospital III Juliaca 2011

N (casos)= 23

2
3

Caractersticas Clnicas del Asma

en el Hospital III Juliaca 2011

Caractersticas Clnicas del Asma

en el Hospital III Juliaca 2011

Caractersticas Clnicas del Asma

en el Hospital III Juliaca 2011

Caractersticas Clnicas del Asma

en el Hospital III Juliaca 2011

Caractersticas Clnicas del Asma

en el Hospital III Juliaca 2011

Radiologa en Asma HIII Essalud

Juliaca Asma y Asma Mixto

Radiologa en Asma HIII Essalud Juliaca

Asma en minero y Asma en neumoconiosis

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Caractersticas Tratamiento del

Asma en el Hospital III Juliaca 2011

Caractersticas Terapeuticas del

Asma en el Hospital III Juliaca 2011

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Asma o HRB en zona de Altura

High-altitude treatment: a therapeutic option for
patients with severe, refractory asthma?
Rijssenbeek-Nouwens LH , Bel EH.

Preliminary evidence shows the beneficial effects of

high-altitude treatment in patients with severe
refractory asthma on symptoms, lung function and
oral corticosteroid requirement, irrespective of atopic
status. In this narrative review, we will discuss why
high-altitude treatment might be a promising
therapeutic option for patients who suffer from this
disabling disease.
ClinExp Allergy. 2011 Jun;41(6):775-82

Asma o HRB en zona de Altura: Effects of

high altitude on bronchial asthma
Profound changes in the immune system have been demonstrated at
high altitude, with a reduction of B- and T-helper cell activation.
Total and mite-specific immunoglobulin E antibodies decrease
significantly during longer sojourns. These changes are associated
with a reduction of airway inflammation (e. g., reduction of
eosinophil activation, NO exhalation and bronchial hyperresponsiveness). The fact that also patients with non-allergic
asthma demonstrate a reduction of their airway inflammation at
high altitude suggests that the high altitude climate has beneficial
effects on asthma beyond the effects of allergen avoidance. High
UV exposure and low humidity could be important additional
factors, to explain the reductions in asthma severity in the high
mountain climate. Larger controlled studies should be performed to
prove the positive effects of the high altitude climate on asthma.
Pneumologie.2008 Mar;62(3):170-6. Schultze-Werninghaus G

Asma o HRB en zona de Altura: Effect of highaltitude climate therapy on the adrenal
cortex function in patients with bronchial
asthma.
Brimkulov NN, Bakirova AN, Chaltabaev KS

Se evidenci mejora clnica, con

incremento de niveles de cortisol
y reduccin progresiva de ACTH.
Klin (Mosk). 1990 Jun;68(6):82-5

Asma o HRB en zona de

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Epidemiologa de la Altura
Patologa Respiratoria en Altura
Epidemiologa de Asma en Altura
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Respuesta al Tratamiento del Asma en Altura
La Zonas de Altura como elemento de
Prevencin o manejo del Asma.
Conclusin

Asma o HRB en zona de Altura

1.

2.

3.

4.

El asma o HRB en altura afecta a personas de

todas las edades, con incremento en los
extremos.
El aire frio y seco puede causar broncoconstriccin , sin embargo este clima contiene
pocos alrgenos.
Asmticos de nivel del mar, pueden lograr una
mejora en la altura, pero en lugares
seleccionados.
Se debe considerar la altura como un factor
ambiental, para el Asma

Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 7):2-35

Corticoesteroides inhalados
Los glucocorticoesteroides que pueden usarse por via inhalatoria (GCI) son la
beclometasona, la budesonida, la fl uticasona, la ciclosenida, la fl unisolida, la
mometasona y la triamcinolona.
Son farmacos que actuan a varios niveles del proceso infl amatorio,
constituyendo la terapia mas efectiva en el tratamiento del asma. Reducen los
sintomas, mejoran el control del asma, la calidad de vida y la funcion
pulmonar, disminuyen la hiperrespuesta bronquial, previenen las
exacerbaciones, aminoran el numero de pautas cortas de esteroides orales y
reducen las visitas a urgencias, las hospitalizaciones y las muertes por asma.
La sensibilidad a los GCI y, en consecuencia, la respuesta clinica pueden variar
entre pacientes en relacion al grado de inflamacion, a las alteraciones
estructurales de las paredes bronquiales o a la respuesta celular existentes.
Por ejemplo, los fumadores tienen una respuesta disminuida
En general son farmacos que se toleran bien y en las dosis recomendadas
tienen pocos efectos secundarios. Los mas frecuentes son los locales, como la
candidiasis oral, la disfonia o la tos irritativa. El uso de camaras espaciadoras y
el enjuagarse la boca con agua tras la inhalacion reduce su incidencia. Los
efectos sistemicos en dosis diarias de 400 g o menores de budesonida o su
equivalente no son problema. Con dosis altas pueden aparecer un
adelgazamiento de la piel, una supresion adrenal, una disminucion de la
densidad osea o cataratas. El riesgo potencial de estos efectos se equilibra
bien con su efi cacia.

Cromonas (cromoglicato disdico y nedocromil sdico)

El efecto antiinfl amatorio de estos compuestos es debil. Su

mecanismo de accion se produce a traves de la
estabilizacion de los mastocitos y de la interferencia de la
funcion de los canales del cloro. Son efi caces para prevenir
el broncoespasmo ocasionado por la provocacion alergenica
y para inhibir el asma inducido por el ejercicio (AIE). Pueden
ser una alternativa (nunca el farmaco de eleccion) en el
asma leve y puedenusarse para prevenir el AIE y ante la
exposicion inevitable a algun alergeno conocido. Los
efectos secundarios se limitan a la tos tras su inhalacion y,
en algunos pacientes, al sabor desagradable en el caso del
nedocromil.

Modifi cadores de los leucotrienos

Se incluyen aqui los antagonistas del receptor cisteinil-leucotrieno- 1
(CysLT1) (montelukast y zafi rlukast) y el inhibidor de la 5-lipo-oxigenasa
(zileuton). Interfi eren con la via de los mediadores de los leucotrienos,
que se liberan por los mastocitos, los eosinofi los y los basofi los.
Disminuyen la infl amacion bronquial, tienen una minima accion
broncodilatadora, reducen los sintomas asmaticos y mejoran la funcion
pulmonar.
Su efecto es menor que el que tienen las dosis bajas de los GCI cuando
se administran solos. Como tratamiento aditivo pueden conseguir que se
reduzcan las dosis de los GCI y mejorar a los pacientes que no emplean
GCI, pero son menos efectivos que la adicion de un agonista 2adrenergico de accion larga (A2-A-AL).
Pueden utilizarse como un tratamiento alternativo en los individuos con
un asma leve, en los asmaticos con sensibilidad al acido acetilsalicilico y
como medicacion aditiva en el asma mas grave.
Tienen pocos efectos secundarios y se toleran bien. Su uso se ha
asociado con la aparicion de un sindrome de Churg- Strauss, pero esto
parece estar mas en relacion con la reduccion de la dosis de esteroides
sistemicos que con un efecto causal.
El zileuton puede producir dano hepatico, por lo que se recomienda
vigilar las pruebas hepaticas durante el tratamiento.

Teofilinas de accin sostenida

Aunque son broncodilatadores en dosis bajas, por ser
inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa tienen una
pequenaactividad antiinfl amatoria.
Son menos efi caces que los GCI a dosis bajas. Anadiendolas a
estos inducen una mejoria en la funcion pulmonar similar a la
que supondria doblar la dosis de los GCI. Pueden ser una
alternativa (nunca el farmaco de eleccion) en el asma leve
persistente. Son medicamentos
baratos y, por esto, muy utilizados en los paises con pocos
recursos economicos.
Tambien pueden emplearse como alternativa o como un
farmaco adicional en el asma mas grave.
En dosis altas provocan muchos efectos secundarios, por lo que
es esencial la monitorizacion de su concentracion plasmatica.
En dosis bajas producen menos efectos adversos (intolerancia
gastrica), por lo que en este caso no se requiere control
plasmatico alguno.

Omalizumab
Es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado frente
a la inmunoglobulina E (IgE). Se combina con la IgE libre de una
forma selectiva, evitando la union de esta ultima a los
receptores de alta afi nidad (FcRI) de los mastocitos y los basofi
los.
Ello hace que disminuya la liberacion de mediadores como
reaccion a la exposicion alergenica. Inhibe la respuesta precoz
y la tardia.
Su indicacion actual se encuentra en el tratamiento aditivo en
los pacientes que tienen un asma alergenica en la que no se
consigue el control a pesar de dar dosis altas de esteroides y de
A2-A-AL.
Algunos estudios han demostrado que mejoran el control de la
enfermedad, reduciendo el numero de agudizaciones y las
visitas a urgencias en este grupo de pacientes.
No parece tener efectos indeseables frecuentes. Se ha descrito
la posibilidad de urticaria y anafilaxia en muy pocos casos y de
dolor en la zona de la inyeccion en el 20% de las ocasiones.

Agonistas 2-adrenrgicos de accin larga. Pertenecen a

este grupo el salmeterol y el formoterol. No son antiinfl amatorios, sino
broncodilatadores, pero la duracion de la broncodilatacion que producen es de, al
menos, 12 horas. Relajan el musculo liso por estimulacion de los receptores 2. Al
no actuar sobre la infl amacion no deben usarse nunca como monoterapia.
Por el contrario, tienen que utilizarse siempre en combinacion con los GCI. Anadir
un A2-A-AL al tratamiento de los pacientes con un asma mal controlada con dosis
bajas o medias de GCI mejora la funcion pulmonar, disminuye los sintomas y
reduce las crisis y el uso de los A2-A-AC de alivio. Con los A2- A-AL se consigue el
control mas rapidamente y con menos dosis de glucocorticoesteroides que con
los GCI solos.
De todos los farmacos disponibles, los A2-A-AL son los mas eficaces para
combinar con los GCI en los adultos y constituyen, por tanto, la combinacion de
eleccion. Se han desarrollado dispositivos
de inhalacion que llevan asociados un GCI y un A2- A-AL (fl uticasona mas
salmeterol o budesonida mas formoterol), con los que se logra la misma efi cacia
que con los farmacos por separado, pero de una forma mas comoda. Se evita asi,
ademas, el riesgo de hacer monoterapia con el A2-A-AL.
Los inhaladores con la combinacion budesonida-formoterol pueden utilizarse
como medicacion de mantenimiento y de alivio, ya que se ha demostrado que
aumentan la proteccion frente a las exacerbaciones graves en los pacientes que
usan una medicacion combinada de mantenimiento. Las combinaciones con
salmeterol no pueden emplearse como medicacion de alivio

porque, a diferencia del formoterol, ese farmaco no

tiene un comienzo de accion rapido.
Con las dosis recomendadas diarias (100 g de
salmeterol y 24 g de formoterol), los efectos
secundarios de los A2-A-AL son infrecuentes y poco
importantes. Recientemente, un ensayo clinico ha
encontrado que se produce un incremento de
mortalidad en los pacientes que toman salmeterol,
sobre todo en los que no estan inhalando
concomitantemente un GCI.
Este hecho es un fuerte argumento para prescribir los
A2-A-AL siempre en un inhalador que asocie un GCI.

Corticoesteroides orales
Los glucocorticoesteroides orales (GCO) suprimen,
controlan y revierten la infl amacion bronquial.
Como medicacion de mantenimiento a largo plazo
solo deben usarse en los pacientes con un asma de
control dificil, debido a sus importantes efectos
secundarios (osteoporosis, diabetes mellitus,
supresion del eje hipotalamo-suprarrenal, obesidad,
cataratas, glaucoma, adelgazamiento de la piel y
debilidad muscular).
La magnitud de estos efectos adversos se relaciona
con la dosis, la frecuencia de administracion y la
duracion de su uso.
Por tanto, debe minimizarse la dosis y aumentar otros
tipos de terapia, como los GCI. Es necesario vigilar el
desarrollo y la progresion de los efectos adversos y
poner tratamiento preventivo contra la osteoporosis.

Asma o HRB en zona de

Altura

gracias
Angel Zegarra Macedo MD
Neumlogo ESSALUD Hospital III Base
Red Asistencial Juliaca
zegarra@lycos.com