Examenul clinic n

afeciunile tr a c tului
di g estiv

. Scorpan
d..m., confereniar universitar

Simptoamele subiective
n afeciuni digestive

Durerea abdominal (sindromul dureros)

Hemoragia gastrointestinal ( HDS i HDI )

Dispepsie gastric: greuri, vom, eructaie, regurgitaie

Pirosis

Disfagia,

Tulburri ale apetitului

Dispepsie intestinal: diareea,

meteorismul
Manifestri generale

ODINOFAGIA

constipaia,

SINDROMUL DUREROS
ABDOMINAL
Definiie: Durerea abdominal este senzaia dureroas
resimit de pacient la nivelul abdomenului.
Poate fi consecina:
patologiei abdominale;
patologiei extra abdominale
-durere cu punct de plecare la nivelul unor organe din afara
abdomenului i care iradiaz n zonele abdominale
- boli sistemice cu afectare abdominal secundar: DZ,
porfirii, intoxicaii, tabes, hipertiroidism

Durerea abdominal visceral

i are originea n organele abdominale cavitare sau parenchimatoase.

Caracterul durerii:

-jen, arsur, neptur;

-caracter colicativ (durere paroxistic intermitent)

consecutiv

spasmului unui organ visceral;

-intensitatea este mai redus (exceptnd colica);

-localizarea mai puin precis;

-este nsoit de fenomene vegetative (semne de

acompaniament): greuri, vrsturi, cefalee, transpiraii,
paloare, colaps;

-este perceput ntr-un teritoriu somatic situat uneori la

distan fa de viscerul afectat = durere raportat
datorit amestecrii cilor sensibilitii viscerale i
somatice la nivel ganglionar postmedular); durerea
visceral este mai puin bine localizat;

Durerea abdominal parietal

(somatic)
Originea n leziuni ale peretelui abdominal,
peritoneului parietal, rdcina mezenterului i
diafragm;
Are la baz stimularea fibrelor senzitive prin
procese inflamatorii, edeme, infiltraie
neoplazic, torsiune, traciune
Caracteristici: -intens, bine localizat;
-exacerbat de tuse, strnut,
micare;

Algoritmul (PQRST) analizei

durerii abdominale

P - (palliate) ameliorare
(provoke) declanare, intensificare

Q (qualities) caracteristica, caracterul durerii

(acut, surd, monoton...)

R (radiation) iradiere

S (severity) intensitatea

T (temporal) factorul de timp

Stimuli mecanici

la ntinderea unui organ cavitar sau a capsulei

unui organ solid (ficat)

la contracii musculare violente (spasme

musculare)

Distensii

n ulceraie

n perforare

Stimuli chimici

Substane chimice

Substane endogene eliberate n

procese inflamatorii sau ischemie,
capabile s excite aceti receptori
(bradichinina, histamina, PG).

Caracterul durerii
Durerea gastric poate fi surd, intens,
de ardere:

Localizat n epigastriu; iradiaz spre linia median

Este nsoit de manifestri vegetative greuri,

transpiraie

Durerea intestinal cu caracter de colic perioadele de linite alterneaz cu cele

dureroase

Durere de pumnal n
epigastriu cu contractur
muscular abdominal n
perforaia ulcerului
Durere din ischemie intestinal
sever, nelocalizat

n peritonit (afectarea
peritoneului parietal)

Durerea este localizat, sever

Se agraveaz la ntinderea membranei

peritoneale, adic la ncordrile muchilor
abdominali

Defans muscular abdominal

Semnul Blumberg pozitiv

Localizarea durerii (I)

Retrosternal - tulburri ale esofagului

sau cardiei stomacului.

n epigastriu afeciuni gastrice,

duodenale, biliare, pancreatice.

Periombilical - afeciunile intestinului

subire.

Subombilical - de origine apendicular,

colonic, pelvin

Durerea colonic nelocalizat, n toat

cavitatea abdominal
Durerea rectal n regiunea anal, spre
sacru
Durerea hepatic n hipocondrul drept
n ocluzie intestinal iradiaz spre
spate

Durerea din leziuni ale vezicii biliare

n epigastriu, iradiaz n hipocondrul
drept, spre scapula dreapt.
Dureri pancreatice n hipocondrul
stng, epigastriu, hipocondrul drept,
incingtoare.

Relaiile temporale

Dureri constante carcinom gastric

Dureri n accese gastrit acut, colic

biliar

Dureri periodice esofagit de reflux

(durerea survine n timpil nopii i n
clinostatism)

Durerea flamnd sau nocturn

(trezete pacientul dintr-un somn
profund) - n ulcer duodenal

Durere sezonier - n boala

ulceroas (exacerbri primvara i
toamna)

Durere cu debut brusc

(devine maxim n cteva minute)

perforare de ulcer gastroduodenal;

disecie de aort;

ruptur de esofag;

sarcin extrauterin;

calculi renali

Durere cu maxim n 10-60 minute

Pancreatit acut

Colecistit

Ocluzie intestinal

Tromboz arterial mezenteric

Relaia durerilor cu ingestia alimentelor

Durerea postprandial precoce

(imediat dup ingestie pn
60-90 min postprandial) reflect o
afeciune esofagian sau gastric.

Durerea postprandial tardiv

(survine n 2-3-4 ore dup ingestia
alimentelor; foame dureroas) n ulcer duodenal, duodenit,
insuficien pancreatic

Relaia durerilor cu
administrarea de antiacide

Durerea ulceroas este calmat prin

ingestia de lapte, alcaline, H2-blocante

Durerea n cancerul gastric nu

reacioneaz la antiacide, cedeaz la
analgetice opiate.

Dureri abdominale de origine

extraabdominal se ntlnesc n afeciuni

Pulmonare (pleurit, infarct pulmonar)

Cardiace (infarct miocardic)

Metabolice (diabet, tetanie)

Neurologice (herpes zoster, radiculite)

1. Disfagia
senzaie

de inepenire
sau de obstrucie a trecerii
alimentelor prin faringe sau
esofag.

Tipuri de disfagie

Disfagie mecanic (organic) provocat de

ngustare sau de compresie intrinsec a
lumenului esofagian (carcinome, stricturi
postulceroase, un bol alimentar foarte mare).

Disfagie motorie (funcional) dificultatea

de a iniia glutiia, o anomalie de peristaltic
deglutiv, datorate bolilor musculaturii
esofagiene (paralizia faringian, acalazia,
spasmul esofagian).

Pentru Disfagie mecanic este specific:

1. Dificultatea inghiirii bolului
alimentar solid, i doar n stri
avansate inclusiv i alimentele
lichide.
2. Ineficacitatea spasmoliticelor.

Pentru Disfagie motorie este specific:

1. Dificultatea inghiirii bolului alimentar
lichid, cel solid trece mai uor.
2. Eficacitatea spasmoliticelor.

2. Tulburri ale apetitului

1. Apetit crescut ulcer duodenal
2. Anorexie scdere pn la dispariie
a apetitului (ulcer gastric, cancer)
3. Bulimie exagerarea senzaiei de
foame
4. Aversiune fa de carne n cancer
gastric

5. Apetit pervers - dorina de a mnca

substane necomestibile - cret,
pamnt, ziare .a. (anemii, la gravide)
6. Citofobie frica de a mnca
(ulcer gastric)

Alte simptome funcionale

1. Afagia obstrucia esofagian complet
2. Odinofagia deglutiia dureroas
3. Fagofobia (teama de inghiire i refuzul de
a inghii) n isterie, rabie, tetanos

Manifestri generale
Febra
Scderea ponderal
Alterarea strii generale
Deshidratare

3. Greurile

senzaia unei dorine iminente de a vrsa,

perceput n gt sau epigastriu.

4. Voma
(sau emeza)

eliminare exploziva per oral forat a

coninutului gastric.

Complicaiile vomei :

ruptura esofagului (s-m Boerhaave);

rupturi liniare mucoase (s-m Mallory-Weiss)

n regiunea jonciunii cardioesofagiene;

deshidratare;

pierderea secreiei gastrice (HCl) alcaloza;

metabolic cu hipokaliemie.

Cauzele greurilor i vomei (I)

Patologii inflamatorii abdominale acute apendicita, colecistita, peritonita.

Ocluzia intestinal

Infecii

Tulburrile sistemului nervos cu presiune

intracranian crescut (neoplasme,
encefalit, hidrocefalie)

Cauzele greurilor i vomei (II)

Infarct miocardic acut;

Tulburari metabolice si endocrine uremia,

cetoacidoza diabetica, insuficiena
suprarenal;

Efecte secundare ale multor medicamente

digitalice, morfina, histamina,
chimioterapice;

Psihogene.

5. Pirozisul
senzatie de cldur sau arsur,
retrosternal sau epigastric;
iradiaz n gt, uneori n brae.
Mai frecvent este asociat refluxului
gastroesofagian.

6. Eructaie
eliminare de gaze pe gur

7. Regurgitaie
eliminarea coninutului gastric/esofagian
n cavitatea bucal fr efort, grea sau
contracie abdominal

8.Meteorismul

o cretere a produciei de gaz intraintestinal cu

distensie abdominal, balonare i flatulena.

Apare dup :

ingestia anumitor alimente (legume, unele cereale)

colonizare bacterian a intestinului subire

(Lamblioza)

9. Diareea

creterea greutii zilnice a

scaunului peste 300 g; de obicei
asociat cu creterea fluiditii i
frecvenei scaunelor.

diareea este considerat cronic

peste 2 sptmni

Cauzele Diareei acute

medicamente sau oxine ingerate;

administrare de chimioterapice;

reluarea alimentaiei dup un post

prelungit;

deblocarea fecalelor (de exemplu n

cursa de maraton).

Formele diareei cronice

Inflamatorie

Osmotic

Secretorie

Prin tulburri de motilitate

Diareea inflamatorie

Infecii parazitare helmini, amoeba;

Infecii salmionela, shigela, E.coli;

Colita ulceroas, boala Crohn (mecanisme

autoimune);

Colit prin ageni fizici: toxine Hg, Ar,

iradiere;

Colit ischemic, vasculite

Diareea osmotic
Ingestia de produi osmotici activi

Laxative
Produse ce conin sorbitol, xilitol : gum de
mestecat
Medicamente: lactuloza, almagel (Mg)

Deficite de absorbie

Deficite de: dizaharide (lactaza, sucraza),

enterochinaz
Malabsorbii congenitale
Insuficien pancreatic exocrin
Micorarea suprafeei de absorbie (intestin
scurt, inflamaii)

Diareea secretorie

Infecii (holera, Staphyllococcus aureus,

Escherichia coli)

Tumori

Unele laxative

Acizii biliari dihidroxilai

Diaree prin tulburri de motilitate

Hipermotilitate

S-mul intestinului iritabil (SII)

Sindromul carcinoid (serotonina)

Hipertiroidism

Hipomotilitate

Diabet zaharat

Hipotiroidism

Sclerodermie

amiloidoza

10. Constipaia

o frecven a scaunului mai rar de

3 ori/sptmn (1 dat n 48 ore).

Secundar are loc o absorbie

excesiv de ap scaunul devine de
consisten crescut.

Constipaia este considerat cronic

peste 6 spt.

Cauzele constipaiei
(cele mai frecvente)

neoplasm de colon, corp strin,

stricturi de colon, infecii, colit
ischemic, SII;

psihogene;

funcionale (aport redus de

lichide, fibre; efort fizic redus);

afeciuni rectale, afeciuni de

canal anal;

leziuni ale sistemului nervos;

boli metabolice i endocrine;

intoxicaii;

maladii ale sistemului digestiv;

medicamente (analgezice, opiacee,

antidepresive, antipsihotice,
blocantii canalelor de calciu).

11.Hemoragia
gastrointestinal
este o urgen,
totdeauna avnd un
substrat organic.

Semnele hemoragiei GI:

1. Hematemeza vom cu snge.
Daca hematemeza survine la un scurt timp
dup debutul sngerrii, voma pare roie.
Daca survine peste 0,5 -1 ore, aspectul ei va fi
rou-nchis, maroniu sau negru, va avea
aspect caracteristic - za de cafea
(sngele degradat de HCl).

2. Melena
eliminare de scaun devenit negru, cu
aspect de smoal, ca pcura, cauzat de
sngele dintr-o hemoragie superioar
gastrointestinal (esofag, stomac sau
duoden), digerat sub i care devine
ntunecat aciunea florei microbiene.
Leziunile jejunului, ileonului i colonului
ascendent pot provoca melena, cnd
timpul de tranzit gastrointestinal este
prelungit.

3. Hematochezia
trecerea de snge rou prin rect,
semnificnd sngerarea dintr-o
surs distal (ligamentul lui Treitz).

Este necesar determinarea gravitii

hemoragiei :
< 500 ml - fr semne clinice
Semnele ocului hipovolemic
(pierdere de peste 40% volum sanguin):

Lipotemie, sincopa, grea, transpiraie i

sete;

Tegumente palide, reci;

Agitaie;

Hipotensiune arterial;
Tahicardie.

Etiologia hemoragiilor digestive (HD)

Etiologia HD superioare :

gastropatia eroziva sau hemoragica

(nesteroide, anticoagulante, alcool);

ulcer duodenal sau gastric;

s-m Mellory-Weiss;

varice esofagiene;

Tumorile maligne;

Esofagita (5-8%), duodenita (5-9%);

Angiodisplasiile (5-7%).

Etiologia HD inferioare

boala anorectal;

polipi, cancer;

diverticuloza;

anomalie a tractului intestinal;

enterocolita, colita;

ischemie intestinal.

Examenul obiectiv cerceteaz

semnele afeciunilor:

orofaringiene;

musculaturii striate;

neurologice : paralizie, dizartrie,

disfonie, ptoz, atrofie lingual;

cutanate (sclerodermie);

glandei tiroide.

Ganglioni limfatici mrii (metastaze)

Inspecia general i special

scderea ponderal;

culoarea tegumentelor palid,

pmntie;

faa lui Hyppocrate (peritonit);

inspecia buzelor, limbii, cavitii bucale,

dinilor, gingiilor, planeului bucal,
boltei palatine, vlului palatin,
amigdalelor.

Norma

Inspecia abdomenului

Forma (bombat, plat, ascuit);

Dimensiunile (mrite?);

Simetria (asimetric?);

Prezena bombrilor locale (herniilor,

tumorilor);

Tegumentele i esutul celular subcutanat;

Poziia i aspectul ombilicului (protruziv?);

Circulaia venoas superficial;

Obezitate

Hepatomegalie

Colecistul, icter

Ascit, ombilic protruziv

Ascit, ombilic protruziv

Hernie ombilical

Hernie ombilical

Circulaia venoas superficial

Palparea abdomenului

Palparea superficial

Palparea profund

Scopul palprii superficiale

este de a determina :

Zonele dureroase

Formaiunile de dimensiuni mari

Defansul muscular

Hernia liniei albe abdominale

Simptomul Blumberg

Unele reguli de baz

Medicul se va aeza pe partea

dreapt a bolnavului, la un nivel
cu patul.

Zona, unde pacientul acuz

durere, va fi palpat ultima.

Consecutivitatea palprii superficiale

(contrar acelor ciasornicului):

Regiunea inghinal stng

Flancul stng (regiunea Lateral stng)

Hipocondrul stng

Epigastriul

Hipocondrul drept

Flancul drept

Regiunea inghinal dreapt

Regiunea suprapubian

Regiunea ombilical

Simptomul Blumberg
semnul de iritare a peritoneului
(pozitiv n peritonit).
Se efectueaz:

de mna palpatorie apas abdomenul n regiunea

dureroas (apare durere);

de mna se ridic brusc.

Dac durerea se intensific dup ridicarea brusc
a palmei semnul Blumberg este pozitiv.

Palparea profund
Are ca scop examinarea nemijlocit a
compartimentelor tractului gastrointestinal.
Se vor determina:

Dimensiunea

Forma

Prezena neregularitilor

Consecutivitatea palprii profunde :

Colonul sigmoid

Cecul

Segmentul terminal al ileonului

Colonul ascendent

Colonul descendent

Colonul transversal

Marea curbur gastric

Pilorul

Metoda
palprii profunde a abdomenului
Distingem
4 momente consecutive:

1 moment
plasarea degetelor alipite paralel marginii palpate; a doua mina se
afla pe abdomen pentru calmarea pacientului

2 moment
formarea plicii cutanate

Plica cutanat se formeaz

Spre ombilic
Pentru compartimentele colonului, aflate mai jos
de ombilic (colonul sigmoid, cecul, unghiul
ileocecal, col. ascendent, col. descendent)
De la ombilic
Pentru compartimentele aflate mai sus de ombilic
(colonul transvers, stomacul)

3 moment
ptrunderea degetelor adnc n abdomen (n expir)

4 moment
alunecarea (glisarea) pe suprafaa organului respectiv

Palparea colonului
ascendent i descendent

La palparea colonului
ascendent i descendent

Mina stnga se va afla pe partea

posterioar a abdomenului (n
regiunea lombar), micnd
esuturile spre mna care
palpeaz (dreapt).

Palparea marii curburi gastrice

Percuia abdomenului

Determinarea prezenei lichidului

n cavitatea abdominal

Percuia ficatului i splinei

Percuia

Determinarea prezenei lichidului

n cavitatea abdominal

Determinarea prezenei lichidului n cavitatea

abdominal - Semnul fluctuaiei (undei)

Auscultatia

Auscultaia abdomenului

Zgomote de origine intestinal

(garguimente)

Zgomote peritoneale

Sufluri arteriale

Prin metoda auscultativ frictional se

determin limita inferioar a stomacului

Examenul paraclinic

FEGDS

USG

TC, RMN

Radiografia cu esofag baritat

Hemoleucograma

Biochimia sngelui

CT-Tomografia computerizata