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HIPERTENSIVA
PRESENTAN:
DRA. RUIZ DE ITA LILIANA ITZEL R3 UMQ
DR. ESPINOZA HERNNDEZ HUGO ROBERTO R2 UMQ
DR. MEDEL ESPINOZA EMAGRARDO R2 UMQ
DRA. REYES VIDAL ALEJANDRA ESTEFANA R1 UMQ
DRA. TORRES ZRATE ALMA PATRICIA R1UMQ
ASESOR:
DR. RICARDO CRUZ ZAPATA, MEDICO URGENCILOGO
ADSCRITO AL HGR 36
07 DE MARZO 2016
Crisis hipertensivas
>179/109
mmHg?
27% visitas a emergencias por
crisis hipertensivas
Hardy Yolanda M, Jenkins Antoine T. Hypertensive Crises: Urgencies and Emergencies. US Pharm.
2011;36(3):Epub.
En el 2013
Causas de mortalidad
Fisiopatologa
Derhaschnig U. et al. Hypertensive emergencies are associated with elevated markers of inflammation,
coagulation, platelet activation and fibrinolysis. Journal of Human Hypertension (2013) 27, 368373
Urgencia
hipertensiv
a
>180
mmHg/
>120
mmHg
Emergencia
hipertensiv
a
>220/120
mmHg
Kirk J. Pak, et al. Acute Hypertension: A Systematic Review and Appraisal of Guidelines. The Ochsner Journal 14:655663,
2014
Sntomas
Urgencia hipertensiva
Asintomti
co
Kirk J. Pak, et al. Acute Hypertension: A Systematic Review and Appraisal of Guidelines. The Ochsner Journal 14:655663,
2014
Sntomas
Emergencia
hipertensiva
Sintomtic
o
Causas
Hardy Yolanda M, Jenkins Antoine T. Hypertensive Crises: Urgencies and Emergencies. US Pharm.
2011;36(3):Epub.
Cmo se diagnostican?
Historia clnica
Exploracin fsica
Pruebas
complementarias
Chayan zas m, et al. Urgencias y emergencias hipertensivas. Cad aten primaria ao 2010 volumen 17
SICA
Edema pulmonar
Diseccin aortica
Encefalopata hipertensiva y PRES
Evento vascular cerebral hemorrgico
Preeclampsia/Eclampsia/HELLP
Anemia Hemoltica microangiopatica/lesin renal aguda
P.E Marik Evidence based critical care 3rd edition. 2015 pp. 431
SICA
1. Sintomas de isquemia
2. Cambio en segmento ST o BRIHH
3. Q patologica
4. Ecocardiografia:
prdida
de
miocardio viable o anormalidad de
la pared miocardica
5. Identificacion
de
trombosis
coronaria por angiografia
European society of cardiology Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation European Heart
Journal (2012) 33 , 25692619 p. 2573
P. Libby MD. Mechanisms of Acute Coronary Syndromes and Their Implications for Therapy N Engl J Med 2013; 368:2004-2013
Diagnostico
Antecedente
Exploracion
ECG
Macadores cardiacos
Acute Coronary Syndromes 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation.
2010;122[suppl ]:S787S817
Tratamiento
Analgesia
Fibrinolticos
Vasodilatadores
Anticoagulacin
Nitroglicerina Continuo:
10200 mcg/min
Terapia de
reperfusin
P.E Marik Evidence based critical care 3rd edition. 2015 pp. 435, 438
Acute Coronary Syndromes 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation.
2010;122[suppl ]:S787S817
EVENTO VASCULAR
CEREBRAL
Extensin ventricular
Martin, J. Intracerebral Hemorrhage: Pathophysiology, Diagnosis and Management Clinical Review Volume 10 No. 1, 2013
Sntomas y signos
Altera
cin
estad
o de
conci
encia
Menin
gismo
Dfi
cit
Mot
or
sens
itivo
Vomit
o,
nause
a,
cefale
a
Anom
ala
de
pares
crane
ales
Crisi
s
conv
ulsiv
as
Martin, J. Intracerebral Hemorrhage: Pathophysiology, Diagnosis and Management Clinical Review Volume 10 No. 1, 2013
Hemphill J. et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Stroke. 2015;46:000-000.
Diagnostico
Sntomas
TAC es el gold standard.
Antecedentes
Exploracion fisica
Examenes de
laboratorio
EKG
Tomografia computada
Hemphill J. et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Stroke. 2015;46:000-000.
Tratamiento
P.E Marik Evidence based critical care 3rd edition. 2015 pp. 435, 438
DISECCIN ARTICA
Diseccin aortica
Exposicin
elevaciones de
TA
engrosamiento
de la intima,
fibrosis,
calcificacin con
degradacin de
matriz
extracelular
K. Subramaniam et al. (eds.), Anesthesia and Perioperative Care for Aortic Surgery,
debilidad de
pared arterial
K. Subramaniam et al. (eds.), Anesthesia and Perioperative Care for Aortic Surgery,
Sntomas y signos
Dolor precordial
Irradiacin a cuello/dorsal/abdomen
Sincope
SBP >150 mmHg
Choque o Tamponade
Soplo diastlico
Diferencia de TA en extremidades inferiores
Dficit de pulso
K. Subramaniam et al. (eds.), Anesthesia and Perioperative Care for Aortic Surgery,
Diagnostico
Cuadro clnico
EKG
TAC
Ecocardiografa transtoracica y
transesofagica
K. Subramaniam et al. (eds.), Anesthesia and Perioperative Care for Aortic Surgery,
Tratamiento
Cirugia de urgencia
P.E Marik Evidence based critical care 3rd edition. 2015 pp. 435, 438
EDEMA AGUDO
DE PULMN
Acumulacin de
lquido en los
pulmones
Deterioro del
intercambio gaseoso
e hipoxemia arterial.
Definicin.
Aparece primero en
la regin hiliar de los
pulmones, luego
llena el espacio
intersticial.
En su forma ms
grave, inunda los
alveolos.
L. Pappas, G. Filippatos,, Congestin pulmonar en la insuficiencia cardiaca aguda: de la hemodinmica a lesin pulmonar y la disfuncin de la barrera
alveolocapilar, Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):735738
Extravasaci
n de liquido
Vasculatur
a pulmonar
Espacio
instersticial
y alveolar
L. Pappas, G. Filippatos,, Congestin pulmonar en la insuficiencia cardiaca aguda: de la hemodinmica a lesin pulmonar y la disfuncin de la barrera
alveolocapilar, Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):735738
Sobrecarga
aguda de
presin.
Aumento
postcarga
Tensin V. Izq.
Aurcula Izq.
Venas
pulmonares
Extravasacin
de liquido.
L. Pappas, G. Filippatos,, Congestin pulmonar en la insuficiencia cardiaca aguda: de la hemodinmica a lesin pulmonar y la disfuncin de la barrera
alveolocapilar, Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):735738
Ley de starling
L. Pappas, G. Filippatos,, Congestin pulmonar en la insuficiencia cardiaca aguda: de la hemodinmica a lesin pulmonar y la disfuncin de la barrera
alveolocapilar, Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):735738
Equilibrio liquidos-solutos
Espacio intersticial-luz vascular
Fase
1
Fase
2
Fase
3
Cardiognico
No cardiognico
Presiones hidrostticas
capilares pulmonares
elevadas.
lesin de la barrera
alveolocapilar
El equilibrio de Starling
Alterado
L. Pappas, G. Filippatos,, Congestin pulmonar en la insuficiencia cardiaca aguda: de la hemodinmica a lesin pulmonar y la disfuncin de la barrera
alveolocapilar, Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):735738
Cardiognico
No cardiognico
Sepsis (40%)
Neumona
Broncoaspiracin
Arritmias
Pancreatitis
Traumatismos graves
Insuficiencias
mitral
valvulares:
Artica
o Transfusin masiva
DIAGNSTICO
EDEMA AGUDO
CARDIOGENICO
Antecedentes (HAS,
IAM, ICC)
SILUETA CARDIACA
AGRANDADA,
INFILTRADOS
CENTRALES
PRESENCIA DE LINEAS
B DE KERLEY
PARACLINICOS
Caballero Eraso, C.; Algoritmo de diagnstico y tratamiento en el edema agudo de pulmn, Rev Esp Patol Torac 2012;
24 (2): 186-194
MANUAL DE TERAPEUTICA MEDICA y procedimientos de urgencias. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn. 6ta edicin. Mc Graw Hill. 2011
Radiolgico:
Cardiomegalia
Edema de
distribucin
central
Lneas B de
Kerley
Ensanchamiento
del pedculo
vascular >70
mm
CARDIOGENICO
NO CARDIOGENICO
Fisiologa
Signos/ Sntomas
Hallazgos
radiogrficos
Edema intersticial
Distensibilidad pulmonar
disminuida - taquipnea
El aumento de las
marcas intersticiales
II
El
fluido
llena
intersticio
y
comienza a llenar los
alvolos
III
Inundaciones
alveolar - muchos
alvolos
ya
no
contienen aire.
Disnea
Hiperventilacin
Hipoxemia
Hipocapdmia
"Patrn en mariposa
Distribucin
perihiliar
bilateral de infiltrados
IV
Edema alveolar
Hipoxemia severa
Infiltrados intersticiales
difusos bilaterales
Broncogramas Aereos
TRATAMIENTO
Disminucin
presin ven
capilar
Tratamiento
Mejorar
ventilacin
pulmonar
Nitroglicerina
sublingual
Furosemide
Morfina
Oxigeno
complementario
Tratar la causas
subyacente
Albaladejo Blanco C. et al. Crisis hipertensivas: seudocrisis, urgencias y emergencias . Hipertens Riesgo Vasc.
2014;31(4):132---142
MEDIDAS GENERALES
Restriccion de
liquidos orales
vasodilatadores
iNOTROPICOS
Paciente sentad
o
sobre el borde
de la
cama
Vigilancia sign
os
vitales
Suspender drio
das
depresora de
contractilia card
iaca
Oxigenacion,
Furosemide
Encefalopata
Hipertensiva
PA
GASTO CARDIACO +
RESISTENCIAS VASCULARES
PERIFERICAS
ENDOCRINO
CARDIOVASCULAR
SISTEMA
NERVIOSO
AUTONOMO
RENAL
Fernndez, M. Palazuelos V. Macas, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital General Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8
ENCEFALOPATIA
HIPERTENSIVA
AUTOREGULACION
FSC: PAMPVC/RVC
NORMOTENSO
PAM 50150mmh
g
Fernandez, M. Palazuelos V. Macias, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital Generl Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8
DEFINICION:
Fernndez, M. Palazuelos V. Macas, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital General Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8
Fisiopatologa
PAM
PIC
PIC
PPC
PPC
Fernandez, M. Palazuelos V. Macias, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital General Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8
Fisiopatologa
PA
PA
PERMEABILIDA
D VASCULAR
COMPROMISO
COMPROMISO
BARRERA
BARRERA
HEMATOENCEFALICA
HEMATOENCEFALICA
EDEMA
Fernandez, M. Palazuelos V. Macias, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital Generl Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8
CUADRO CLNICO
PAPILEDEMA
Insuficiencia
renal que
responde a
controlo de la TA
HIPERTENSION
ARTERIAL
ESTADO MENTAL
ALTERADO
CUADRO CLNICO
Cefalea
Parestesias
Afasia
Confusin
mental
Desorientaci
n
Inquietud
Somnolencia
Convulsiones
Focalizacin
Trastornos
visuales
Coma
DIAGNOSTICO
IRM
Clsica: simtricas bilaterales en
,lbulos occipital limitada a la sustancia
blanca.
DIAGNOSTICO
Parietal
es y
occipital
es
Regione
s
hipoden
sas en
la
sustanci
a blanca
posterio
r
MANEJO:
Cefalea intensa, antecedente de
HAS, enfermedad renal Crnica
Caractersticas clnicas
probables:
Trastornos del estado de
conciencia
Convulsiones
Signos neurolgicos focales
Trastornos visuales
TAM
>160
mmHg
papilede
ma
Reduccin de la TAM 20
- 25%
Mejora sintomtica,
confirma el
diagnstico.
Ausencia de
mejora:
ACV
Tumores
Epilepsia
Crisis hipertensivas emergencias y urgencias; sep 2011
TRATAMIENTO
METAS
Reduccin de
TAM no 25
% 1ra hora.
160/100-110
mm Hg 2-6
horas.
Frmacos:
accin rpida
y fcil manejo.
Esmolol,
Labetalol,
Nicardipina,
Fenoldopam,
Nitrogllicerina
y
Nitroprusiato.
Objetivos:
hidrataci
n
ES y
coagulaci
n
Medidas
generales
Control
glucmico
15-25% de la TAM en la
primera hr. Y continuar en 10% en
las siguientes 22-24hrs
oxigenaci
n
CRISIS CONVULSIVAS:
Preferentemente con
benzodiacepina (diacepam o
loracepam)
Fenitoina (15-20 mg/kg)
Estatus epilptico:
Midazolam,
Barbituricos
Fernandez, M. Palazuelos V. Macias, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital Generl Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8
Betabloqueadores
Carvedilol,
bisoprolol,
atenolol,
propanolol y
esmolol
Propanolol 1-10
mg dosis
seguido de 3
mg/hr inicia en
2 hrs
presentaciones
Esmolol 50200
mg/kg/min,
accin
ultracorta
Fernndez, M. Palazuelos V. Macias, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital General Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8
Nicardipina
Vasodilatador
arterial
Efectos
adversos:
Infusin inicial
cefalea,
5mg/hr, con
hipotensin,
aumentos 2.5
sensacin de
mg/hr c/ 5 min
calor, sofocos,
hasta mximo de
molestias
15 mg/hr
gastrointestinal
es
B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
Nitroprusiato de sodio
Vasodilatador
arterial y
venoso
Dosis en
de 0.25
infusin
a 8 mcg/kg/min
Comienzo de
accin rpida
de 3-5 min.
Toxicidad:
visin borrosa,
tinitos,confusio
n, convulsiones
Ampolletas :
50 mg/50ml
Fernandez, M. Palazuelos V. Macias, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital Generl Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8
Nitroglicerina
Vasodilatador venoso
FARMACO
DOSIS
INICIO
ACCION
DURACIO
N
EFECTOS
ADVERSO
S
INDICACIONE
S
CONTRAIND
ICACIONES
NITROPRUSIAT
O
Instantaneo
<2MIN
Nausea
sudoracion,
intoxicaci
n
Emergencias
hipertensiva
Coartacin
aorta
hipertensin
intracraneal
NITROGLICERIN
A
2-5 min
5-15 min
Hipotensin
, cefaleas
Edema agudo
ISOSORBIDE
6 min
45 min
aprox.
Hipotensin
cefaleas
Edema agudo
cardiogenico
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento
de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica; Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
MONITORIZACIN
Emergencia
Meta
Frmaco
Encefalopata
Labetalol
EVC Isqumico
Trombolisis : 185/110
mmHg
Labetalol
Evitar
Nitratos
*Nitroprusiato
No trombolisis
200/120 mmHg.
EVC hemorrgico
Labetalol
Nitratos
Esmolol
Hemorragia
subaracnoidea
SBP 160 mm Hg no
130 mm Hg
Labetalol
Nitratos
Esmolol
Nimodipino
Diseccin artica
Labetalol
Esmolol
Metoprolol
Falla cardaca
izquierda
Nitropglicerina
Enalapril IV
Nitroprusiato
Lesin renal
MAP 20-25%
Labetalol IV
Isquemia
miocrdica
Postquirrgica
Monoterapia
vasodilatadora
Nitroprusiato,
IECA
G R A C I A S !!