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Ronco e Apnia Obstrutiva do Sono

Head and Neck Surgery- ORLByron Bailey e Jonas Johnson


Captulo 46

Epidemiologia

1970 40% H e 28% M roncos


30-60 a: 44% H e 28% M ronco habitual
7 dcada: 84% H e 73% M
Pr e ps UPFP: melhorias mnimas objetiva em contraponto
com a acentuada melhora subjetiva
1993- 20 milhes americanos SAHOS
87% de 156 motoristas de caminho SAHOS
Wisconsim Sleep Cohort Study: 602 H e M entre 30 e 60 a
- 24% H e 9% M: IAH: 5 ou +
- 4% H e 2% M: sintomas + polissonografia SAHOS
M pr-menopausa: 0,6% e ps-menopausa: 2,7%

Fisiologia do Sono
um estado comportamental reversvel de desligamento
perceptual e ausncia de responsividade ao ambiente
7,5 e 8,5 horas no adulto jovem
Fatores genticos, ritmo circadiano e controle voluntrio
NREM: FC e FR regulares e lentas, baixa PA
REM: surtos de movimentos oculares, atividade autonmica
aumentada, sonho, hipotonia muscular

NREM
4 fases: evoluo progressiva na profundidade do sono
I durao curta, EEG ondas teta, 2-5%
II EEG complexos K, 45-55%
III Ondas delta, 3-8%
IV Ondas delta, 20-25%

REM
Perodo inicial curto, mas vai aumentando com a progresso
do sono
Ondas em dentes de serra, 20-25%
Lactentes jovens e crianas: maior porcentagem de sono REM
e fase 4 NREM
Idoso: fase 3 e 4 diminui drasticamente

Distrbios Respiratrios do Sono


84 transtornos CIDS
Dissonias, parassonias, distrbios mdico-psiquitricos, novas
propostas
Ronco: parassonia fenmenos fsicos que ocorrem
predominantemente enquanto dormimos e so considerados
indesejveis
SAHOS: dissonia transtorno do sono que causa sonolncia
excessiva. Dissonia intrnseca

Distrbios Obstrutivos do Sono


Ronco
SRVAS e SAHOS
Apnia: cessao da ventilao por 10s ou mais, levando ao
despertar
Hipopnia: diminuio do fluxo areo em associao com
dessaturao da oxiemoglobina
Despertar relacionado com esforo respiratrio (RERA):
ausncia de apnia/hipopnia com uma durao de 10s ou
mais, Pes torna-se progressivamente negativa
Apnia: Obstrutiva, central ou mista

Ronco
Parassonia
Obstruo farngea incompleta
Vibrao do palato mole, vula, pilares tonsilares, base da
lngua
Som de baixa frequncia

SRVAS
Grupo de pcts: sonolncia excessiva diurna e estudos de sono
normais
Despertares repetitivos no EEG
Pes: presses negativas anormalmente altas
15 ou mais RERAS por hora
Ronco no observado em todos os pcts
M e H, no obesos, mais comum em adultos jovens

SAHOS

IAH: 5 ou mais por hora


Acompanhado de sintomas: sonolncia diurna, fadiga.
Idoso: IAH > 5 sem consequncias clnicas
Leve: 5-14
Moderado: 15-29
Grave: 30 ou +

Fisiologia da obstruo da via area


superior
- Conhecimento fragmentado das anormalidades
* Obstruo da VAS ocorre na faringe
* Tamanho da luz farngea ( equilbrio )
- foras dilatadoras dos msculos dilatadores da faringe
- presso negativa intratorcica (diafragma)
* Anormalidades anatmicas estreitamento farngeo
- Colapso em mltiplos lugares explica porque a correo em um
nvel no adequado no tratamento da apnia

Fisiologia da obstruo da via area


superior
- Msculos:
pterigideo medial, tensor do vu palatino, genioglosso, geniohiideo e esterno-hideo so considerados msculos
dilatadores da faringe
- Controle neuromuscular anormal = FATOR DE RISCO
- Estreitamento anatmico da faringe contribui para o colapso
da VA, pois maiores presses inspiratrias so necessrias para
gerar fluxo areo

Avaliao clnica do paciente com


suspeita de apnia do sono
- Histria
- informao do parceiro de cama ou da famlia
- horas de dormir e acordar
- tempo de viglia
- posio do corpo durante o sono
- sono inquieto
- uso de lcool / sedativo / cafena
- respirador bucal noturno
- menopausa / terapia de reposio hormonal

Avaliao clnica do paciente com


suspeita de apnia do sono
- Histria
* Sinais e sintomas mais comuns: roncos e sonolncia diurna
(subjetiva)
* Sonolncia : - escala de Epworth
- escala de Stanford
* Caractersticas mais comuns: sexo masculino,
idade avanada, obesidade, grande circunferncia
cervical e hipertenso

Avaliao clnica do paciente com


suspeita de apnia do sono
- EXAME FISICO
* Exame de cabea e pescoo completo
* Endoscpio flexvel
* Conjunto completo de sinais vitais
* Calcular IMC
* Medir circunferncia cervical
* Se tiver obesidade ( especificar )
* Foco anatmico especfico (difcil ser identificado )
* NO H CARACTERES ESTEREOTPICOS
que garatam colapso das vias areas
* Tamanho da lngua/tonsilas palatinas/IMC =PREDITORES DE SAOS

Excessiva fadiga diurna


Ronco
Pirose retroesternal
Perda de memria
Irritabilidade
Depresso
Cefalia matinal
Falta de ar
Nictria
Impotncia

Avaliao clnica do paciente com


suspeita de apnia do sono
- EXAME FISICO
* Vlvula velofarngea avaliar padro de fechamento:
antero-posterior (coronal)
latero-lateral (circular)
* Manobra de Muller efetuado no nvel da base da lngua e
imediatamente acima da vlvula, paciente deve inspirar com a
cavidade oral e nasal fechada
- No existe padronizao , sendo prefervel descrever o grau de
colapso em cada nvel

Avaliao clnica do paciente com


suspeita de apnia do sono
AVALIO RADIOLGICA
-

TC / RNM / Manometria

Reflexo acstica / Sonofluoroscopia

CEFALOMETRIA (principal)
* imagens bidimensionais ,VAS,paciente acordado e ereto
* usado para medir certos espaos da VA e relaes das estruturas
esquelticas,tecido mole tambm examinado

Avaliao clnica do paciente com


suspeita de apnia do sono
AVALIO RADIOLGICA
- Padres craniofaciais so vistos em associao
com SAOS:
* Retrognatia
* Espao estreitado da VAS
* Aumento do plano mandibular e osso hiideo
* Encurtamento da base anterior do crnio
* Palato mole aumentado
ESTRUTURA CRANIOFACIAL FAVORVEL x DESFAVORVEL

Avaliao clnica do paciente com


suspeita de apnia do sono
ESTUDOS DIAGNOSTICOS
Escalas de Epworth e Stanford
Padro ouro PSG
Porm devido ao alto custo, alternativas menos caras, mas
eficazes tm sido procuradas avidamente

Aparelhos de Monitoramento Portteis


Alternativa a PSG;
Vantagens: para o clnico e o paciente,
disponibilidade do aparelho, custo mais baixos,
menos percia tcnica;
Variam desde aparelhos simples com um sinal a
semelhantes a PSG;
Tipos:
2) Sete canais incluindo EEG;
3) Mnimo de 4 canais;
4) Mede um ou dois parmetro.

Aparelhos de Monitoramento Portteis


Por exemplo: oximetria- usado como triagem
de SAOS Grave, podendo ter alta sensibilidade
e especificidade, a saturao abaixo de 90%
em menos de 1% do tempo total de sono, a
apnia clinicamente grave est praticamente
excluda;
Dificilmente se realiza PSG de forma rotineira
em crianas: uma opo a gravao dos sons
de uma criana dormindo;

Polissonografia
PSG padro registra:
1)Eletroencefalograma;
2)Eletrooculograma;
3)Eletrocardiograma;
4)Eletromiograma (submentoniano e tibial anterior);
5)Saturao de O2;
6)Fluxo areo oral ou nasal;
7)Movimentos torcicos/abdominal;
8)Posio do corpo no sono;
9)Presso arterial;
Em alguns laboratrios: presso esofgica (avalia esforos
respiratrios.

Polissonografia
Informao revista e registrada:

Latncia do sono;
Eficincia do sono;
ndice de distrbio respiratrio;
Tipos de distrbios respiratrios, bem como a durao
mdia e mxima de cada evento;
Arquitetura do sono;
Volume e presena do ronco;
Efeito da posio do corpo sobre os distrbios
respiratrios;
Distrbios respiratrios em fases do sono;
Nmero e gravidade da dessaturao de O2.

Polissonografia
Noite inteira
Registro bsico;
Sem interveno durante
a noite;
Mais precisa pois a
apnia mais frequente
durante a segunda
metade da noite.

Splint night
Menos preciso pois
registra apenas 1 a 2 hs
antes da colocao do
CPAP nasal;
At um quarto dos
pacientes necessitam de
reajustes da presso do
CPAP depois de um
estudo Splint night.

Teste de Latncia Mltipla do Sono


Estudo da Soneca;
Mede objetivamente a sonolncia diurna;
Quatro ou mais oportunidades de tirar uma
soneca durante o dia, com intervalos de 2
horas;
Avaliado a Latncia do sono e o Sono REM;
Mais comumente usada para documentar
sonolncia em paciente com PSG normal.

Avaliao mdica pr operatriaSAOS


Obrigatria antes de propor um tratamento
cirrgico, fatores que podem predispor e
exacerbar a obstruo e possam ser corrigveis;
Doena cardiovascular: pode resultar da SAOS,
ser exacerbada pela SAOS e ser melhorada
quando obtido tratamento para SAOS;
HAS 50% dos pacientes com SAOS;
Hipertenso pulmonar 10 a 20%
Alm de arritmias cardacas.

Avaliao mdica pr operatriaSAOS


Hipotireoidismo: triagem rotineira;
Acromegalia: menos comum que o
hipotireoidismo, triado apenas se notar alteraes
no corpo;
Obesidade: no pr requisito, mas h alta
associao desses pacientes. Obesidade definida
com IMC >30, maior relao com padro central
de obesidade,
Ganho de peso de 10% aumenta 32% no AIH e a perda
de 10% leva a uma diminuio de 26% no AIH;

Avaliao mdica pr operatriaSAOS


Doena do Refluxo: freqentemente coexiste
com SAOS, a obesidade predispe o DRGE e
alteraes de presso intratorcica. O refluxo
aumenta o nmeros de despertares, o que
aumenta a sonolncia diurna, alm disso, um
brando edema farngeo devido ao refluxo
contribui mais para a obstruo de vias areas.

Tratamento
INDICAES: deve ser individualizada, levar em
considerao a gravidade de sinais e sintomas, a funo
cardiopulmonar e resultados de PSG;
Pacientes assintomticos: menos obedientes e menos
entusiasmados com o tratamento; discutvel em
pacientes com apnia leve, mas quando AIH> 20 a
mortalidade aumenta, portanto deve ser tratado;
Pacientes com fatores de risco cardiopulmonar
(tabagista, hipertenso, colesterol) com apnia leve
podem beneficiar-se com tratamento;
Todos pacientes com apnia moderada e grave
independente dos sintomas.

Tratamento no cirrgico
Comportamental (adjuvante): perda de peso, evitar lcool,
medicaes que causam sedao, eliminao de tabaco e
cafena;
Aparelhos de Presso Positiva na Vias Areas: so eficazes,
usados durante noite, reduz ou elimina a respirao
obstruda;
Vrios tipos de aparelhos, mscaras e umidificadores: CPAPmais usado, BiPAP- fornece 2 presses diferentes (uma
inspiratria mais alta e outra expiratria mais baixa), APAPautotitulado, novo e ajusta continuamente a presso;
Pacientes jovens, com doena leve, assintomticos, obstruo
nasal importante brigam com os aparelhos e devem tentar uma
opo cirrgica.

Tratamento no cirrgico
Aparelhos orais: com finalidade de alterar a
posio da mandbula ou lngua para aliviar o
ronco ou apnia;
Aparelhos de posicionamento: ronco mais
grave em posio supina, o mais popular a
camiseta com a bola de tnis costurada nas
costas.

Tratamento Cirrgico do Ronco


- UPFP
- LAUP (laser [CO2] assisted uvulopalatoplasty)
- RFTA (radiofrequency tissue ablation)
- Roncoplastia (Snoreplasty)
- Pillar Soft Palate Implants
- Cirurgia Nasal

Tratamento Cirrgico do Ronco


LAUP
- ambulatorial
- Anestesia local c/ lidocana
+ epinefrina
- Incises verticais
paramedianas (1cm) e
vaporizao parcial da
vula
- 1 a 5 procedimentos,
intervalados por 1 ms

Tratamento Cirrgico do Ronco


RFTA
- ambulatorial
- anestesia local
- insero prximo a transio duro/mole, intramuscular. Geralmente 3 agulhas
- NO deve se estender a base da vula ou a margem livre mucosa
- 3 a 5 cesses
- estudo by Terris, n=20: LAUP 86% resulatados satisfatrios x RFTA 60%

Tratamento Cirrgico do Ronco


Roncoplastia
- ambulatorial, anestesia local
- 2ml de tetradecil sulfato de sdio a 1% ou 3%, ao longo da linha mdia
- se necessrio, as reas laterais sero tratadas aps 6 semanas

Tratamento Cirrgico do Ronco


Implantes palatais (Pillar )
- antibitico pr-operatrio
- anestesia local 2ml, da transio a 2cm abaixo
- implantes de 18mm de extenso, de polyester
- auxlio de um dispositivo de insero (descartvel)
- intramuscular, a partir da transio
- mediano e 2 laterais a 2mm
- procedimento nico
- removvel

NOVO ACORDO ORTOGRFICO DA LNGUA


PORTUGUESA

NOVO ACORDO ORTOGRFICO DA LNGUA


PORTUGUESA

Hipopnia Hipopneia
Apnia Apneia

TRATAMENTO CIRRGICO DA
SNDROME DA APNEIA
OBSTRUTIVA DO SONO

CIRURGIA NASAL

A resistncia nasal elevada aumenta a colapsabilidade da faringe;

Obstruo nasal: fragmentao e privao do sono, esforo respiratrio


aumentado, assim como hipopneias e apneias obstrutivas;

Series et al: pr e ps-op de cirurgia nasal aumento do tempo de REM


no houve alteraes no
IAH ou na gravidade das dessaturaes;

til em aumentar a tolerncia ao CPAP

CIRURGIA PALATAL

3 tipos: UPFP, uvulopalatoplastia, faringoplastia de avano transpalatal;

Candidatos UPFP: colapso retropalatal isolado, apneias menos graves


associar a tonsilectomia (melhores resultados);

Contra-indicaes UPFP: insuficincia velofarngea, fenda palatina


submucosa, distrbios da voz e deglutio

CIRURGIA PALATAL
Uvulopalatoplastia: ambulatorial (LAUP) , mltiplas sesses;
tecido redundante do palato mole e vula;
Walker et al: reduo em mais de 50% no
IAH;
melhores resultados em apneias leves

CIRURGIA PALATAL

LAUP: alternativa UPFP se PSG demonstrar IAH< 20 e se a SatO2 mn


no for abaixo de 85%
ou em apneias mais graves, o paciente deve ser usurio regular de
CPAP

CIRURGIA PALATAL

Faringoplastia de avano transpalatal:


UPFP;

aps falha ou em conjunto com a

avano do palato mole na juno


dos palatos duro e mole;
Woodson et al: reduo de 67% no
IAH

CIRURGIA DA LNGUA
Tonsilectomia lingual, glossectomia mediana a laser,
linguoplastia, sutura de suspenso da base da lngua, RF da
lngua;

RF: reduziu o ndice de hipopneia (mas no o de apneia),


recidivas a longo prazo so comuns;

Sutura de suspenso: parafuso de titnio colocado na mandbula


e a base posterior da lngua fixada

do sono

reduz parcialmente a gravidade da apneia

PROCEDIMENTOS
MAXILOMANDIBULARES

Princpio: avanar o suporte esqueltico dos tecidos moles que colapsam


durante o sono;

Riley et al (1985): protocolo cirrgico em duas fases para reconstruir VAS


em pacientes com SAHOS;

Avano mandibular com avano do genioglosso, miotomia e suspenso


hidea e osteotomia e avano maxilomandibular

PROCEDIMENTOS
MAXILOMANDIBULARES

Fase I: osteotomia mandibular sagital inferior e avano do genioglosso


com miotomia e suspenso hidea (com ou sem UPFP);

Fase II (6 meses ou mais aps falha da fase I): avano maxilomandibular

PROCEDIMENTOS
MAXILOMANDIBULARES

Osteotomia mandibular com avano genioglosso: aumenta a via area


retrolingual
avano dos msculos
genioglosso e genio-hideo sem mover a mandbula inteira;

Miotomia e suspenso hidea: avano hiide, epiglote e base da lngua

Riley et al: 65% de resposta (reduo >


50% do IAH)

PROCEDIMENTOS
MAXILOMANDIBULARES

Osteotomia e avano mandibular (cirurgia bimaxilar):


traqueostomia

alternativa

pacientes com
SAHOS grave, obesidade mrbida e que tentaram cirurgias mais
conservadoras
taxa de sucesso de
97.8%

TRAQUEOSTOMIA

SAHOS grave que no toleram CPAP e falharam em outros procedimentos


cirrgicos;

Riscos altos: obesidade cervical, pescoo curto e traqueia baixa;

Indicaes: obesidade mrbida, arritmias cardacas associadas a eventos


apneicos, apneia grave com dessaturao de oxignio abaixo de 40%, cor
pulmonale e sonolncia incapacitante;

Resultados: alvio quase completo da sonolncia, das arritmias e do cor


pulmonale

SONO
O sono considerado o refgio de todos os
sofrimentos e preocupaes (Ccero)
Se voc desprezar seu sono, estar destruindo o
reator da vida (Augusto Cury)
O sono o melhor mdico (Provrbio judaico)