Cardiopatas Congnitas

en el Embarazo
Sergio Alexander Ordoez MD
Residente de Anestiologia Ier ao

GENERALIDADES
El gnero tiene un impacto significativo en
las enfermedades cardiovasculares.
La etiologa de la trombosis coronaria que
causa infarto agudo de miocardio es
diferente en las mujeres que en los
hombres.
La erosin de la placa, en lugar de ruptura
de la placa,

GENERALIDADES
se produce a una velocidad mayor
dimetro de la arteria coronaria es menor
Desarrollan aterosclerosis ms difusa que
los hombres.
Las aortas de las mujeres parecen ser ms
rgidas debido a la fibrosis o remodelacin
subyacente.
Tienen disfuncin microvascular coronaria y
demuestran con frecuencia deterioro de la
respuesta vasodilatadora coronaria.

CAMBIOS FISIOLOGICOS:
EKG
Desviacin de 15 20 en el eje
Se observ depresin del ST en 25 81% de
las pacientes que iban a cesarea.
Se ha asociado oxitocina a depresin del ST
No est claro que sea por dao miocrdico

CAMBIOS FISIOLOGICOS: Masa

VI
Aumenta durante el embarazo normal
Aumenta ms en embarazos mltiples que
en embarazos nicos
Preeclampsia produce aumento de la masa
ventricular Izquierda

CAMBIOS FISIOLOGICOS: Perfil

Lipdico
Colesterol, TGD, LDL, aumentan durante el
embarazo
En pacientes obesas aumenta an ms los
niveles
No se ha asociado a impacto cardiovascular

CAMBIOS FISIOLOGICOS:
BNP
Durante el embarazo normal no cambia (<
20 pg/ml), sugiere una adaptacin a la
carga de volumen en el VI
Hay una correlacin entre el BNP, VFDVI,
masa del VI
En cardiopatas complejas hay aumento del
BNP

CAMBIOS FISIOLOGICOS:
Enzimas Cardiacas
Puede estar asociado a Embarazo o a
enfermedad inducida por embarazo
CKMB puede elevarse 3 4 veces (utero y
placenta
Troponina puede elevarse en HTG o
preeclampsia
Anticuerpo Heterfilos: falso positivo con
troponina
Continan Siendo marcadores sensibles
para IM

CAMBIOS FISIOLOGICOS:
GC
Aumenta desde la 5ta semana hasta el
2ndo trimestre hasta casi el 50% +
Posterior a esto no hay aumento y puede
haber disminucin en el 3er trimestre
(compresin aorto-cava + aumento VS y
FC)
Distribucin del GC a la circulacin uterina
aumenta de un 1% (no embarazo) al 12%
(2ndo trimestre)

VALORACIN CARDIOVASCULAR
EN EL EMBARAZO

Valoracin Cardiovascular
Aumento de la FC, disminucin de las RVS
PVS sin cambios: Ingurgitacin Yugular es
patolgica
Estertores Basales ocasionales por
atelectasias
Soplos nuevos en > 90% embarazadas, >
semana 13 -25 y desaparecen a las 6
semanas postparto
Soplo de la insuficiencia mitra y aortica
pueden desaparecer por disminucin RVS

EF Cardiovascular
Soplo estenosis aortica aumenta por aumento del
flujo
Un S2 inaudible + soplo 4/6 sugestivos de estenosis
aortica severa
Chasquido de S2 excluye estenosis aortica
Soplos diastlicos por lo general son de patologa
subyacente
Soplo por cardiomiopata hipertrofica puede
disminuir por el aumento intravascular puede
disminuir la obstruccin en el tracto de salida del VI
El soplo de una CIA puede aumentar durante el
embarazo

EF Cardiovascular
Souffle Mamario: Sonido no cardiaco audible
sobre la mama y desaparece despues del
embarazo
Edema de miembros inferiores: Solo
patolgico cuando es asimtrico, caliente, a
tensin.

Predictores de Riesgo

Predictores de Riesgo

Predictores de Riesgo

Imgenes Durante el
Embarazo
Ecocardiografa:
Puede ser usado en cualquier estado del
embarazo
La FEVI se mantiene sin cambios durante el
embarazo, GC aumenta, Aumenta trabajo
sistolico (aumento de la funcin contrctil
de la fibra miocardica).
Aumento bicameral ventricular
telediastlico.

Ecocardiografa
Aumento del grosor de la pared ventricular
Cambios retornan regresan a la normalidad a
los 3 6 meses
Volumen de cavidades aumenta aun ms con
mltiples embarazos y el volumen sistlico
aumenta en un 15% y el GC en un 20% con
cada gestacin
Hay aumento de la auricula Izquierda
proporcional al numero de gestaciones
La preeclampsia aumenta la masa del
ventriculo izquierod en rta a la postcarga

Ecocardiografa
La funcin diastlica aumenta en los
primeros dos trimestres y disminuye en el
tercero.
20% ptes con preeclampsia tienen datos de
disfuncin diastlica
Funcin diatlica= Influjo de la vlvula
mitral, flujo de la valvula pulmonar y
Doppler tisular

Resonancia Magntica
Dao fetal potencial de teratogenicidad y
dao acstico.
No hay reportes publicados de efectos
fetales resultantes de la RMI por lo que se
debe restringir su uso en el primer trimestre
Por la calidad de sus imgenes se prefiere
ante otras pruebas ionizantes
El galodinio se debe evitar en el embarazo,
categora C, cruza la placenta y es
teratognico

Cateterismo Izquierdo y
Derecho
CCI: Gold standard para enfermedad
coronaria
Puede ser realizado en cualquier momento
del embarazo
Se prefiere la arteria Radial (menos
complicaciones , mayor satisfaccin) y puede
ser usado en decbito lateral izquierdo
Principio ALARA
Cateterismo de A.P. remplazado por eco tt y
te

Cataterismo Cardiaco
Derecho

Indicaciones para su uso:

Calculo de GC por termodilucin

Prueba de vasoreactividad en paciente con HTP
Gua para fluidoterapia
En el futuro ser guiado por mtodos no
invasivos.

Contraste Yodado en el
Embarazo
Aparenta ser seguro y no teratognico
Puede causar depresin de la funcin
tiroidea en el feto
Control de funcin tiroidea neonatal durante
la 1era semana
Puede excretarse por lactancia materna.
Pequeas cantidades son absorbidas a nivel
GI por lo que no se recomienda suspender
lactancia

TAC
Permite evaluar la anatoma coronaria, la
funcin y la estructura cardiaca
Tcnicas de reduccin de radiacin
disminuyen el riesgo
Dosis radiacin menores o iguales a las de
la coronariografa invasiva
Se requieren mayores dosis de contraste IV
Se prefiere la angiografa coronaria.

Riesgo de Ionizacin Fetal

Puede ser reducida por Ecocardiografa, Eco
intracardiaca
La proteccin externa al feto es inefectiva
La dosis no puede ser medida ni estimada
Se piensa que las dosis recibidas son
pequeas sin embargo se requiere sopesar
el riesgo.

Frmacos Cardiacos y Embarazo

IECA
Gran utilidad en HTA, EAC, Disfuncin ventricular,
DM en la pte no embarazada
En el 1er trimestre se asocia a aumento de
riesgo cardiovascular fetal y malformaciones del
SNC
En el 2ndo y 3er trimestre complicaciones renales
fetales, oseas, pulmonares
Categora D en el embarazo

ARA: no recomendados en el embarazo

Betabloqueadores
Usados en IAM, EAC, arritmias, y otras
cardiomiopatas
No evidencia de teratogenicidad
Asociados a RCIU (no evidencia suficiente)
Raramente hiperglicemia neonatal,
bradicardia, hipotensin.

ACC
Verapamil y diltiazem no teratognicos en el
1er trimestre.
Efectivos y seguros en el manejo de
arritmias en el 2ndo y 3er trimestre
Amlodipino seguro durante el embarazo.

Otros Frmacos
Hidralazina: seguro y efectivo en HTA
Nitratos: Seguros para el tto de angina
Digoxina: Atraviesa la placenta pero no se
ha probado que sea teratognico, requier
medicin de niveles en la embarazada
Tirofiban, Abciximab: Antiagregacin
durante cateterismo; evitar a. neuroaxial
hasta recuperacin de la funcin

Otros Frmacos
Estatinas: Categora X, teratognicas
Diurticos Tiazdicos: Se relacionan a RCIU
Espironolactona: Antagonista de la
aldosterona, tiene un efecto
antiandrognico por lo que no se
recomienda en el embarazo

Enfermedad Artica y Diseccin

Artica
Cambios en
los depsitos
de colgeno

Aumento de
la tensin

Elastasas y
relaxina
circulantes

Riesgo
de
Diseccin
Artica

Cambios
cardiovasculare
s en el
embarazo

Diseccin Artica

La mitad de las mujeres con D.A. se

asociaron al embarazo

Manejo Quirrgico

Manejo Mdico

S. Marfn

S. Turner

S. Ehlers- Danlos

S. No Marfn A.A.T.F

S. Vlvula Artica
Bicspida

Sndrome de Marfn

Alteracin del tejido conectivo, Autosmico

Dominante
Mutacin en el gen FBNI que codifica la
fibrilina1
Mutaciones espontneas en un 25%
Complicaciones valvulares y en la aorta.
Diseccion > frecuente Stanford A
Mujeres con S.Marfn y Dimetro > 4 cm en
plan de embarazo requieren remplazo de aorta
ascendente Clase II, Nivel de evidencia C

Enfermedad Artica por Vlvula

Bicuspide
Afecta a mujeres mas jvenes
La diseccin aparece en estadios ms
tempranos del embarazo
Enfermedad familiar y deben estudiarse los
familiares en 1er grado

Sndrome Ehler-Danlos
Desorden de tejido conectivo
El tipo IV se ha asociado a mayores
complicaciones, diseccin aortica, ruptura
intestinal, uterina
Los tipos I III tienen pronstico favorable
pero con mayor inestabilidad plvica y
mayor riesgo de TPP

Sndrome de Turner
Ausencia completa o parcial del cromosoma
X
Se asocia a coartacin de la aorta y HTA
Durante el embarazo se asocia a Diseccin
A.
30% tienen vlvula bicspide
Se requiere estudio previo MRI y Eco
Se requiere cesrea por DCP

Manejo
Atender parto en centro de Cx
cardiotorcica
AHA recomienda:

Control estricto de T.A.

Medicin ecocardiogrfica mensual o bimensual
Cesrea en mujeres con dilatacin severa,
diseccin o Insuficiencia aortica severa
Ciruga profilctica en el caso de dilatacin
progresiva y/o insuficiencia artica severa

Manejo

Marfn:
Betabloqueadores durante el embarazo
Riesgo de complicacones es bajo si el dimetro
es < 4 cm

Stanford A en el 1er y 2ndo trimestre = Cx!

Alto riesgo fetal por el paro circulatorio
hipotrmico
En el 3er trimestre= Cesrea y reparacin

Manejo
Se puede la anestesia general y la
neuroaxial
Especial control en la T.A.
Marfn puede presentar ectasia Dural y
Escoliosis

Manejo

Cardiopata Congnita

Defecto Septum Auricular

Asintomticas hasta la cuarta dcada de la vida
Durante el embarazo pueden tornarse
sntomaticas
> Frecuente defecto auricular septal tipo
secundum 80%
Primum, Seno Venoso y defecto septal auricular <
frecuentes
En menos del 5% puede desarrollar HTP,
Sndrome de Eisenmenger por defecto septal
auricular

Defecto del Septum

Auricular
Cuando se asocia a S Eisenmenger no se
debe recomendar el embarazo
En ausencia de HTP el embarazo es bien
tolerado
Se presenta ms frecuente RCIU, Obito
Fetal, y preeclampsia
Durante el embarazo son ms propensas a
arritmias ventriculares y supreventriculares

Defecto del Septum

auricular
Embolismo paradjico: Importancia del
catter purgado
Se sugiere evitar la tcnica de perdida de la
resistencia al aire para identificar el
espacio epidural

DSA

Defecto del Septum

ventricular
Hay 4 tipos: El ms comn es el defecto del
septum IV perimembranoso
En mujeres con reparacin o con defectos
pequeos, se tolera bien el embarazo
No reparado + S Eisenmenger no
recomendado
No reparado se asocia ms a preeclampsia
Por ecocardiografa se puede valorar las
presiones derechas y a fraccin de Shunt.

DSV

Ductus Arterioso
Persistente
Por lo general es bien tolerado el embarazo
Ocurre Shunt izquierda-derecha con HTP
Cuando se asocia a S Eisenmenger no se
recomienda el embarazo

Coartacin de la Aorta
En mujeres con correccin por lo general es
bien tolerado
Puede producir HTA durante el trabajo de
parto
Se asocia a vlvula bicspide en ms del
50% de las pacientes.
Se recomienda evaluacin completa
pregestacional
Se recomienda parto vaginal con anestesia
neuroaxial

Reparacin de Fontan

No hay ventrculo derecho funcional

Establece el flujo venoso a la arteria pulmonar a
travs de un Bypass por el 3er ventrculo

Reparacin de Fontan
El flujo ocurre a velocidades bajas, por gradiente de
presin
Pueden darse arritmias supraventriculares y
ventriculares con menor frecuencia
Tiene la mayor prevalencia de arritmias durante el
embarazo
La cesrea con anestesia neuroaxial con estricto
control de la precarga es el mtodo de eleccin
El uso de anestsia neuroaxial evita el efecto
adverso de depresin miocardica por anestsicos y
la presin positiva intratorcica en la cirulacin de
Fontan

Reparacin de Fontan

Transposicin de Grandes
Arterias

Compromete dos grupos:

d-transposicin: Transposicin completa de
grandes arterias
L-transposicin: Congnitamente corregida

En ambas la aorta se origina del VD y la A.P.

del VI.
La transposicin completa se manifiesta
como cianosis neonatal

Transposicin Completa

Embarazadas con d-Transposicin han ido a

correccin ya sea del tipo Auricular (senning
o Mustard) o el ms contemporneo (Jatene
Rastelli)
En el procedimiento Auricular el ventriculo
Derecho funciona como el Ventrculo sitmico
Arritmias, Fallo ventricular (VD o Sitmico),
Insuficiencia Tricuspidea son algunas de las
complicaciones a largo plazo de la correccin
auricular

Transposicin Completa
La ventaja de Jatene-Rastelli es que el VI
funciona como el sistmico. Puede ocurrir
Isqumia miocardica (reimplantacin de las
arterias coronarias)
Se requiere con todas Ecocardiografa e
idealmente CMR
Telemetra durante TP por riesgo de
arritmias
Mustard toleran bien el embarazo pero hay
reisgo de fallo VD irreversible

Transposicin Completa

Pacientes con l-transposicin toleran bien el

embarazo

Ambos tipos de anestesia son razonables

Se report un caso satisfactorio de cesarea
con A. general con reparacin Jatene

Anomala de Ebstein
La valvula tricuspidea est desplazada al
apex del VD: Insuficiencia Tricuspidea y
Aumento auricular derecho
Se asocia a arritmias en el 30% e incluye
Fibrilacin auricular, flutter auricular y
Taquicardia Auricular
El embarazo es tolerado
especialmente con buena F.V.

Anomala de Ebstein

Con defecto septum

auricular (> 1/3 de las
ptes) aumenta perdida
fetal y RCIU

Tetraloga de Fallot
Consiste en un defecto Septal Ventricular,
aorta cabalgante, obstruccin del tracto de
salida del VD, Hipertrofia VD
La Mayora de mujeres en embarazo se
presentan con TDF corregida
La no corregida se asocia a alto riesgo y no
se recomienda el embarazo

TDF
Reparacin: CIV y la obstruccin del flujo de
salida del VD
Insuficiencia Vlvula Pulmonar y dilatacin
del VD
Se requiere Ecocardiografa pregestacional
e idealmente CMR
Alto riesgo de arritmias (muerte sbita)
HTP, insuficiencia tricuspidea, dilatacin del
VD predispone al riesgo de arritmias, falla
ventricular derecha

TDF
Se ha descrito la seguridad de la anestesia
neuroaxial en el trabajo de parto en TDF
corregida
En ptes con TDF no corregida se debe evitar
la disminucin de la RVS por aumento del
Shunt derecha-izquierda
Mantener una adecuada volemia, altas
presiones de llenado en fallo del VD

TDF
En TDF no corregida la anestesia neuroaxial
atena la liberacin de catecolaminas
Puede ser aconsejable el uso de A Peridural
(titulable) al uso de una sola dosis espinal
(>comp hemodinmico)

Hipertensin Pulmonar

Grupo 1: Enfermedades del

tejido conectivo, VIH,
hipertensin portal,
frmacos toxinas,
hemoglobinopatas.
Alta mortalidad
Estudios previos:
Mortalidad 56% vs 17% al
33% estudios nuevos.
No ase recomienda el
embarazo en HTP

HTP
PAPM: 14,3 mmHg (lmite superior de lo
normal = 20 mmHg).
HTP arterial: PAPM > 25 mmHg + POAPm
15 mm Hg) RVP mayor de 3 unidades Wood.
HTP poscapilar (grupo 2): POAP es elevada
(> 15 mm Hg).
Se puede or un P2 en el examen fsico
(retraso en el cierre de la vlvula pulmonar)
Soplo holosistlico del lado derecho:
Insuficiencia de la tricspide

HTP

Los hallazgos del ECG encuentran con ms

frecuencia en los pacientes con hipertensin
pulmonar son la desviacin del eje derecho
e hipertrofia del ventrculo derecho.
Ecocardiografa:
Diagnstico
Pronstico : Grado de
hipertrofia VD
Estimacin presin arterial
pulmonar

HTP: Test de
vasorreactividad
Cateterismo Derecho: Medicin de Presin,
termodilucin y estimacin del GC (Frmula de
Fick), y pruebas de reactividad vascular.
El test de vasorreactividad: Oxido nitrico o
Nitroprusiato IV, Epoprostenol, o adenosina en
la sala de hemodinamia.
Disminucin de la PAM 10 mm Hg o ms y
disminuyen la PAPM a 40 mm Hg o menos, sin
disminucin del GC, son respondedores y
tienen un mejor pronstico y pueden responder
a bloqueadores de la entrada de calcio

HTP

Sndrome Eisenmenger
Una derivacin anatmica entre las
circulaciones sistmica y pulmonar
(cortocircuito de izquierda a derecha) causa
un aumento del flujo sanguneo pulmonar
inicialmente.
Posteriormente la RVP aumenta y se
desarrolla HTP.
El aumento de la RVP produce inversin del
Shunt lo que resulta en hipoxemia y
cianosis.

Sndrome de Eisenmenger
Mortalidad materna:30% a 50%.
Los cambios fisiolgicos cardiovasculares del embarazo + HTP
= Insuficiencia VD
La muerte puede ocurrir en el periparto o postparto.
Las mujeres con sndrome de Eisenmenger a menudo no
pueden responder a las demandas de oxgeno del aumento de
embarazo.
La disminucin relacionada con el embarazo en la RVP no se
produce y la disminucin en la RVS tiende a exacerbar la
gravedad del shunt
Adems de la disminucin de la capacidad residual funcional =
Hipoxemia materna RCIU y muerte fetal.
La HTP puede ser causada por una serie de defectos congnitos
del corazn no reparados con Shunt izquierda a derecha.