ASMA BRONQUIAL

DR. VCTOR VALENCIA CABALLERO

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
SERVICIO 1-I MEDICINA INTERNA

DEFINICIN
El asma bronquial es un desorden INFLAMATORIO

CRNICO de las vas areas en el que existen una

participacin MULTICELULAR as como de
MEDIADORES QUMICOS, que en individuos
susceptibles ocasionan HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL a una serie de estmulos produciendo
sibilancias, disnea, opresion toracica y tos, en particular
de presentacion nocturna o muy temprano en la
maana, siendo sta de carcter REVERSIBLE con o
sin tratamiento.
Global Initiative for Asthma (GINA) 2009

300

millones de personas padecen de asma

FISIOPATOLOGA
Espasmo

de msculo liso de las vas areas.

Edema de mucosas de vas areas.
Hipersecresin de moco.
Hiperreactividad bronquial.
Engrosamiento de la via area (remodelacin)

Source: Peter J. Barnes, MD

INMUNOPATOLOGA

Exposicin inicial. Clula presentadora de Ag

Linfocitos TH2 - IL4 - IL5.- IL9, IL13 ( sintesis IgE)
Clulas plasmticas-Ig E.
Mastocitos y eosinfilos (PBM) activacin y
degranulacin.
Mediadores Leucotrienos (LTA4, LTB4, LTC4, LTD4,
LTE4.), Quemokinas (reclutadoras): eotaxina (eosinofilos),
Q. reguladora y activadora del timo y derivadas de los
macrofagos (atraen cells TH2), histamina, PAF, proteasas,
Pg D2 (BC y reclutan TH2), oxido nitrico (epitelio
bronquial, monitoreo de inflamacin).

Jarjour NN, Kelly EAB. Med Clin N Am 2002; 86: 925936

FACTORES PRECIPITANTES
Alergenos
Genetico:

atopia, Ig E, cromosoma 5q
Infecciones virales
Ejercicio
Ocupaciones
AINES, beta bloqueadores
Reflujo gastroesofgico
Tabaco
Stress emocional
Cambios de temperatura
Obesidad

DIAGNSTICO
Clnico:

sibilancias, tos y disnea nocturnas.

Con historia de factor desencadenante.
Reversibilidad y variabilidad (espirometra,
flujometra). Expresado por VEF1 y PEF
(aumento del 12%, 20 despues de uso de
B2 inhalado)
Descarte de diagnsticos alternativos

DIAGNOSTICO DE ASMA

PREGUNTAS:
historia de:

Considerar

asma

si

hay

Tos que empeora en la noche

Tos o sibilancias que aparecen tras el ejercicio
Sibilancias recurrentes
Dificultad respiratoria recurrente
Opresin de pecho recurrente
Tos nocturna en los perodos agudos sin virosis asociada
Resfro se va al pecho o dura + de 10 das en mejorar.
Sintomas que inician con factores de riesgo de exposicion
Antecedentes de atopia o heredofamiliares

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
No todo lo que silba es asma, ni toda asma
silba
Insuficiencia cardaca congestiva
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Bronquiectasias
Tromboembolismo pulmonar
Sndrome de pulmon eosinoflico
Cuerpo extrao
Bronquiolitis
Angioedema
Inhalacin de gases txicos
Sindrome carcinoide
Disnea psicgena

Clasificacin de Severidad
Controlado

Caractersticas
Sntomas diurnos
Limitacin de
actividades

(Todas las
siguientes)

No (2 menos/ sem)

Parcialmente
controlado
(Alguno presente en la
semana)

Ms de 2 veces/ sem

No

Alguna

Sntomas/despertar
No
nocturnos

Alguna

Necesidad de
medicamento de
rescate

No (2 menos/sem)

Ms de 2 veces/ sem

Funcin pulmonar
(PEF or FEV1)

Normal

< 80% previsto o del

mejor valor personal

Exacerbacin

No

No controlado

1 ms / ao

3 o ms
caractersticas
del Asma
parcialmente
controlada
presentes en
cualquier
semana

1 vez / sem

GINA 2006

MANEJO DEL ASMA

BRONQUIAL
Tratamiento

no farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
GINA 2006

ASMA BRONQUIAL
Tratamiento No Farmacolgico

1.
2.
3.
4.

Educacin del paciente, comunidad, autoridades

Evitar la exposicin a factores de riesgo
Determinar y monitorear la severidad
Proveer cuidados de seguimiento regular

MANEJO FARMACOLGICO
1.- Agentes de accin rpida (aliviadores):
- Beta adrenrgicos.
- Bromuro de ipatropio
- Corticoides sistmicos
2.- Agentes de control a largo plazo (contraladores):
- Corticoides inhalados
- Nedocromil sdico y cromolin sdico
- Beta 2 adrenrgicos y teofilina de liber sost
- Antileucotrienos

Medicacin Aliviadora
2-agonistas inhalados de accin rpida
Glucocorticoesteroides sistmicos
Anticolinrgicos
Teofilina
2-agonistas orales de accin corta

Medicacin Controladora
Glucocorticoesteroides

inhalados (GCI)
Modificadores de Leucotrienos
2-agonistas inhalados de larga accin
Teofilina
Cromonas
2-agonistas orales de larga accin
Anti-IgE
Glucocorticoesteroides sistmicos

ASMA BRONQUIAL
Tratamiento Aliviador
Propiedades de los Broncodilatadores

Broncodilatacin: VEF1 mejorado

Hiperinsuflacin disminuda
Mejora de sntomas
Calidad de vida mejorada
Mejor aclaramiento mucociliar
Mejoramiento de la funcin de los msculos respiratorios
Exacerbaciones disminudas
Nota: El VEF1 puede no ser una satisfactoria manera de monitorear la EPOC

Peter Barnes, Prousce Science, 2004

ASMA BRONQUIAL
Tratamiento Aliviador
Efectos adversos de los 2-agonistas
MSCULO ESQUELTICO
Tremor muscular
Calambres
APARATO RESPIRATORIO
Broncoespasmo paradjico
Toxicidad del propelente
Tolerancia al broncodilatador
Prdida de broncoproteccin
Hipoxemia

METABLICO
Hipokalemia
Hiperglicemia
Hiperinsulinemia
CARDIOVASCULAR
Palpitaciones
Taquicardia
Prolongacin QT
Arritmia

SNC
Agitacin
Mareos
Ansiedad
Cefalea
Insomnio

Peter Barnes, Prousce Science, 2004

CORTICOIDES INHALATORIOS
MECANISMOS DE ACCIN
Disminucin

de produccin IL4 e IL5

Estimulacin de lipocortina
Disminucin de permeabilidad vascular
Disminucin de quimiotaxis

Dosis diaria comparativa por edad para

Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados
Droga

Dosis diaria baja (g)

>5
Edad
<5

Beclometasona

200-500

Budesonida

200-400*

Budesonida-Neb
Ciclesonida

100-200
100-200

Dosis diaria media (g)

>5
Edad
<5
>500-1000

>200-400

600-1000

>200-400

250-500
80 160

Dosis diaria alta (g)

>5
Edad
<5
>1000
>1000

>500-1000

>400
>400
>1000

80-160

>160-320

>160-320

>320-1280

>750-1250

>2000

>1250

>200-500

>500

>500

Flunisolida

500-1000

500-750

>1000-2000

Fluticasona

100-250

100-200

>250-500

Mometasona furoato

200-400

100-200

> 400-800

>200-400

>800-1200

Triamcinolona acetonida

400-1000

400-800

>1000-2000

>800-1200

>2000

* hasta esta dosis no hay efectos adversos

>320

>400
>1200

CORTICOIDES INHALATORIOS
FARMACOCINTICA - FARMACODINAMIA
Absorcin

- Biodisponibilidad
Afinidad al receptor
Lipofilidad
Supresin del eje hipotlamo hipofisiario
Ritmo circadiano

CORTICOIDES INHALATORIOS
EFECTOS ADVERSOS
Candidiasis

oral
Alteracin de la fonacin
Tos
Alteracin del gusto

AGONISTAS BETA ADRENRGICOS DE

ACCIN PROLONGADA

Salmeterol y Formoterol
Indicaciones:
Asma por ejercicio
Asma nocturna
Control del asma persistente leve
Efecto ahorrador y aditivo de esteroides

AGENTES QUE BLOQUEAN SITIOS ESPECFICOS

DE LAS VAS RESPIRATORIAS MODIFICADORES
DE LEUCOTRIENOS

Acido Araquidnico 5 lipoxigenasa Receptores de leucotrienos

1.- Drogas Lukast Montelukast (10mg)

Zafirlukast (20 mg )
Bloqueadores de receptores de leucotrienos
2.- Zileuton (comp 600 mg)- 4 veces / da
Inhibidor de la 5 Lipoxigenasa

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS
Indicaciones:

Asma inducida por ejercicio

Asma inducida por aspirina

Efector ahorrador de corticoides

Efectos Adversos:

Elevacin de transaminasas

Sd. de Churg - Strauss

Tratamiento para alcanzar el

control del Asma
Paso 1 Medicacin aliviadora segn necesidad
Pacientes con sntomas ocasionales diurnos de
corta duracin
2-agonista inhalado de rpida accin (Evidencia
A)
Cuando los sntomas son ms frecuentes y/o
empeoran peridicamente, se requiere tratamiento
de control (paso 2 o ms alto)

Tratamiento para alcanzar el

control del Asma
Paso 2 Medicacin aliviadora + un slo
medicamento de control
Dosis baja de GCI es recomendado para
iniciar el tratamiento controlador (para toda
edad) (Evidencia A)
La alternativa incluye modificadores de
leucotrienos (Evidencia A) para pacientes
incapaces/poco dispuestos a usar GCI

Tratamiento para alcanzar el

control de Asma
Paso 3 Medicacin aliviadora + 1 2
controladoras
Para adultos y adolescentes, combinar dosis baja
de GCI + 2-agonista de larga accin inhalado, en
1 2 dispositivos (Evidencia A)
2-agonista de larga accin inhalado no debe ser
usado como monoterapia
Para nios, incrementar a dosis media de GCI
(Evidencia A)

Tratamiento para alcanzar el

control de Asma
Paso 3 adicional. Opciones para
adolescentes y adultos
Incrementar a dosis media de GCI
(Evidencia A)
Dosis baja de GCI + modificadores de
leucotrienos (Evidencia A)
Dosis baja de teofilina de liberacin
sostenida (Evidencia B)

Tratamiento para alcanzar el

control de Asma
Paso 4 Medicacin aliviadora + 2 ms controladoras

Seleccin de tratamiento en Paso 4 depende de la seleccin

previa en pasos 2 y 3
Donde sea posible, pacientes no controlados en Paso 3,
deben ser referidos a un mdico con experiencia en el
manejo de Asma
Dosis media o alta de GCI + 2-agonista de larga accin
(Evidencia A)
Dosis media o alta de GCI + modificadores de leucotrienos
(Evidencia A)
Dosis baja de teofilina de liberacin sostenida + dosis
media o alta de GCI + 2-agonista inhalado de larga
accin (Evidencia B)

Tratamiento para alcanzar el

control del Asma
Paso 5 Medicacin aliviadora + opciones
controladoras adicionales
La adicin de GC oral a otra medicacin
controladora puede ser efectiva (Evidencia D) pero
est asociada con severos efectos adversos
(Evidencia A)
La adicin de anti-IgE (omalizumab) a otra
medicacin controladora mejora el asma alrgica
cuando el control no se ha alcanzado (Evidencia A)

Tratamiento para mantener el

control del Asma
Lograr bajar pasos del tratamiento, cuando
el asma est controlada

Cuando se logr el control con GCI + 2-agonista inhalado

de larga accin, reducir la dosis del GCI en un 50% y
continuar el 2-agonista inhalado de larga accin
(Evidencia B)
Si el control es mantenido, reducir a dosis baja de GCI y
suspender el 2-agonista inhalado de larga accin
(Evidencia D)
Cuando el control es con baja dosis de GCI: cambiar a
dosis de una vez al da (Evidencia A)

Tratamiento para mantener el control

del Asma
Subir pasos del tratamiento en respuesta a prdida del control

Los broncodilatadores 2-agonistas inhalados de rpida,

corta o larga accin proveen alivio temporal.
La necesidad de repetir dosis sobre una o dos al da, seala
el posible incremento en la terapia controladora
El uso de 2-agonista inhalado de rpida y larga accin (ej.
formoterol) y GCI (ej. budesonida) en un solo inhalador,
como terapia controladora y aliviadora, es efectiva para
mantener un alto nivel de control de asma y reducir
exacerbaciones (Evidencia A)
Doblar la dosis de GCI no es efectiva y no se recomienda
(Evidence A)

N Engl J Med 2009; 360:1002-1014

NUEVOS SITIOS DE ACCIN PARA TRATAMIENTO

Leonard P, Sur S. Med Clin N Am 2002; 86: 11311156

RETOS DEL MANEJO EN EL

FUTURO
Ampliar estudios sobre leucotrienos
2. Nuevas drogas en otros sitios de
inflamacin
3. Mejorar los datos sobre supresin del eje
4. Mejorar los dispositivos inhalatorios
1.