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Vale: uma –

AUDITORIA organização
PARTE II que
aprende
Vale: uma organização
BIBLIOGRAFIA que
/ REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
aprende
SUMÁRIO
Vale: uma organização que
aprende
1. A ESTRUTURA HOSPITALAR
2. COMO SE FIRMA A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM PLANOS DE SAÚDE?
3. O SERVIÇO DE CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE;
4. PARA CONSTITUIR UM SERVIÇO DE AUDITAGEM HOSPITALAR – INTERNA;
5. PRESTADORAS DE SERVIÇOS E HOSPITAIS;
6. O CONTRATO;
7. COMO CARACTERIZAR UM SERVIÇO;
8. TIPO DE CONTA HOSPITALAR;
9. CONDUTAS GERAIS PARA A REALIZAÇÃO DE ANÁLISE DAS CONTAS;
10.CENTRO DE CUSTOS;
11.CLASSIFICAÇÃO DE CUSTOS;
12.REGRAS GERAIS DOS PLANOS DE SAUDE;
13. COMPOSIÇÃO DA CONTA HOSPITALAR;
14.DIÁRIA HOSPITALAR ;
A ESTRUTURA
Vale: HOSPITALAR
uma organização que
aprende

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI


A organização hospitalar é considerada um
sistema complexo, onde as estruturas e
os processos são de tal forma
interligados, que o funcionamento de um
componente interfere em todo o
conjunto e no resultado final, sendo
assim, neste processo, não se avalia um
setor ou departamento isoladamente e
sim o conjunto de serviços.
AMBIENTE
Vale: umaMODERNO
organização que
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COMO SE FIRMA A PRESTAÇÃO DE
Vale: uma
SERVIÇO COMorganização que
PLANOS DE SAÚDE?
aprende

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• É realizado através de contrato, onde de um lado
se encontra o Hospital / Clinica que contrata um
prestador de serviço (Plano de Saúde). Sendo
realizado um levantamento das necessidades
Hospitalares (SERVIÇOS) para que sejam
ofertados ao público.

• Dentro destes serviços, tem procedimentos que


podem ser “cobertos” ou repassados ao cliente.
Dependendo do contrato do cliente com a
prestadora de serviço.
O SERVIÇO DE CONTRATAÇÃO DE PLANO
Vale:
DE uma organização que
SAÚDE
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• Como forma de avaliação, ambas as partes (Hospital /
Clinica e prestadora de serviço) acordam que os
procedimentos devem ser passados por uma triagem

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para consolidar o pagamento.

• Se os procedimentos realizados são compatíveis com a


conduta ou com o pacote estabelecido pelos serviços,
serão pagos, caso contrario haverá “glosa”.

• Para isso ambos os serviços devem constituir um


departamento de auditagem (Interna e Externa).

Glosar uma fatura é pagar menos do que o valor nominal por


desacordo com o contratado / pactuado.
PARA CONSTITUIR UM SERVIÇO DE AUDITAGEM
Vale: uma
HOSPITALAR organização que
– INTERNA.
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1. Programação da auditagem;

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2. Preparar a equipe;
3. Planejar e execução da auditagem;
4. Avaliação e emissão de relatório;
5. Acompanhamento das ações corretivas;
PRESTADORAS DE SERVIÇOSque
Vale: uma organização E HOSPITAIS
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• o contrato de serviços devem ser muito


bem elaborados contendo todas as

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informações de modo completo, para
diminuir os índices de desgaste e
impasse no momento da auditagem.

• Os contratos incompletos ou com poucas


informações provocam desajustes nas
relações comerciais.
O CONTRATO
Vale: uma organização que
aprende
• O auditor sempre deve ter em mãos o contrato de
prestação de serviços para conhecer os índices e
tabelas a vigentes, que foram acordadas, as quais

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devem ser respeitadas, pois tratam de um
documento formalizado.

• Sempre que for firmado um contrato de prestação


de serviço o auditor deve ser chamado para
avaliar as cláusulas contratuais.

• Os hospitais de grande porte devem constituir


uma equipe de auditagem (médico e enfermeiro –
especializados).
O CONTRATO
Vale: uma organização que
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• Os contratos fundamentalmente deve ser
compostos por cabeçalho de registro da
CONTRATANTE/CONTRATA,

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• As cláusulas contratuais determinam: as
condições gerais acordadas entre ambas as
partes relacionadas aos serviços prestados,
condições de prestação deste serviço,
profissionais envolvidos, formas de pagamento
e rescisão contratual.

• Quanto mais itens compuserem o contrato,


mais completo se torna.
COMO
Vale:CARACTERIZAR UM SERVIÇO
uma organização que
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Para ser universalizar prestação de contas deve se instituir um
protocolo de atendimento quer seja este de enfermagem,
fisioterapia ou medicina.
Ex: tricotomia pré-operatória:

Rotina no Hospital X, o paciente é tricotomizado a noite anterior a


internação, devido(motivo) não há número suficiente de
profissionais de enfermagem na troca de turno noite/manhã para
realizar tal procedimento.

Ex:Protocolo de Diluição de fármacos


É importante especificar a rotina hospitalar de troca de curativos e
cateteres etc...

Conclusão: o estabelecimento desta rotina vem ao encontro das


necessidades médico-científico fundamentais para esta atividade.
TIPO
Vale:DEuma
CONTA HOSPITALAR
organização que
aprende
DESEMEMBRADA COMPACTADA
- Conta de cada - Compactação de
procedimento todas os gastos

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realizado durante o período de
separadamente. hospitalização.
- Para cada - Somente as órtese e
procedimento são as próteses são
emitidos guias de negociadas
autorização. separadamente (alto
- Cobrança dividida das custo).
taxas, materiais,
estagias,
medicamentos e
outros serviços.
CONDUTAS GERAIS PARA A REALIZAÇÃO DE
Vale: uma
ANÁLISE organização que
DAS CONTAS
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• Praticar o exercício ético da profissão de
auditor;
• Realizar analise das Tabelas da associação

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Médica Brasileira;
• Avaliar contrato e tabelas hospitalares;
• Rever protocolos de serviços;
• Apurar custos reais do hospital;
• Conhecer a tabela da AMB (honorários médicos)
CONDUTAS GERAIS PARA A REALIZAÇÃO DE
Vale: uma
ANÁLISE organização que
DAS CONTAS
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• Ter leitura baseada na revista SIMPRO
(trata da atualização dos preços de
materiais e fármacos- cobrados em real e

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em dólar, atualização trimestral);

• Ter leitura na revista BRASINDICE


(favorece uma orientação quinzenal da
industria farmacêutica- estabelece padrão
de cobranças);

• Ter competência para gerir tabela própria


CENTRO DE CUSTOS
Vale: uma organização que
aprende

• Centro de custos • Centro de custos


Produtivo: auxiliares e

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- UTI; administrativos:
- Unidade de - SND;
Internação; - Lavanderia;
- Centro Cirúrgico; - Serviços Gerais;
- Ambulatório; - Serviços
- Pronto-Socorro; Administrativos;
- Serviço Diagnóstico.
CLASSIFICAÇÃO DE CUSTOS que
Vale: uma organização
aprende
CUSTOS DIRETOS
a. Pessoal: salário, encargos sociais, benefícios e
outros;

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b. Consumo de materiais:medicamentos,
materiais médicos/cirúrgicos, gêneros
alimentícios, gases, materiais de consumo,
materiais de expediente, combustível...

c. Custos de Despesas Gerais: manutenção e


conservação,serviços terceirizados, impostos e
taxas.
CLASSIFICAÇÃO DE CUSTOS que
Vale: uma organização
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CUSTOS INDIRETOS
• Aluguel;

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• Energia Elétrica;
• Água;
• Seguros;
REGRAS GERAIS
Vale: uma DOS PLANOS
organização DE SAUDE
que
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• Ter uma equipe treinada e habilitada para
desenvolver um projeto de custos hospitalares;

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• Criar normativas em que a instituição já
credenciada deve passar por uma avaliação
periódica, com levantamento dos dados de acordo
com o previsto no plano de saúde;

• Inspecionar rigorosamente os serviços que


guardam o credenciamento e a proposta
apresentada, verificando a necessidade do
mercado e os benefícios ou não desse
credenciamento;
REGRAS GERAIS
Vale: uma DOS PLANOS
organização DE SAUDE
que
aprende

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• Estudar as cobranças de valores de taxas de
serviços por cálculo de depreciação (soma dos
custos diretos e indiretos)

• Determinar no contratos todas as cobranças de


taxa de serviços sendo estudados os custos de
acordo com a realidade atual do mercado em
que está inserida a prestadora de serviços
COMPOSIÇÃO DA CONTA HOSPITALAR
Vale: uma organização que
aprende

É descrita pelo levantamento de todos os


procedimentos médicos realizados ao
paciente durante o período da internação

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hospitalar.

Elas podem ser apresentadas de varias


maneiras que variam de acordo com o
sistema de informação institucional, mas seu
conteúdo não sofre alterações pois serão
apresentados as cobranças de serviços
médicos e dos itens que forem utilizados,
independente da ordem de apresentação ou
formação da cobrança.
COMPOSIÇÃO DA CONTA HOSPITALAR
Vale: uma organização que
aprende
Cabeçalho (identificação do local de atendimento,
identificação do cliente, identificação do médico
assistente e identificação dos procedimentos

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realizados);

Diárias;

Taxas;

Discrição dos materiais e medicamentos;

Honorários médicos;

SADT(Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico)


DIÁRIA HOSPITALAR
Vale: uma organização que
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• É formalizada pela cobrança da


internação do paciente variando 12

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a 24 horas, considerando todos os
custos diretos e indiretos.

• Lembrando que a forma de


cobrança de uma diária hospitalar é
baseada nos acordos contratuais.
TABELA DE VARIAÇÃO
Vale: uma DA DIÁRIA
organização queHOSPITALAR
aprende

• APARTAMENTO
• Apartamento de luxo;

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• Apartamento simples;
• Apartamento standart;
• Apartamento suíte;
• Apartamento com alojamento conjunto;
TABELA DE VARIAÇÃO
Vale: uma DA DIÁRIA
organização queHOSPITALAR
aprende
• BERÇÁRIO
• Normal;

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• Patológico prématuro;
• Patológico com isolamento;
TABELA DE VARIAÇÃO
Vale: uma DA DIÁRIA
organização queHOSPITALAR
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• ENFERMARIAS
• Enfermaria 3 leitos;

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• Enfermaria 4 ou mais leitos;
• Enfermaria com alojamento conjunto;
• Hospital- dia;
• Isolamento;
TABELA DE VARIAÇÃO
Vale: uma DA DIÁRIA
organização queHOSPITALAR
aprende

• QUARTO
• Quarto coletivo;

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• Quarto privativo;
• Quarto com alojamento conjunto;
TABELA DE VARIAÇÃO
Vale: uma DA DIÁRIA
organização queHOSPITALAR
aprende

• UTI
• UTI adulto;

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• UTI pediátrica;
• UTI neonatal;
• UTSI
DESCRIÇÕES DAS ACOMODAÇÕES
Vale: uma organização que
aprende
Apartamento de luxo: apto com banheiro
privativo, acomodações para acompanhante,
televisão a cabo, telefone, frigobar...

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Apartamento simples:quarto com acomodações
para acompanhante e banheiro privativo;

Apartamento Standart: quarto com acomodações


para acompanhante, banheiro privativo e
telefone.

Suíte:aposento com banheiro privativo, ante-sala,


acomodações para acompanhante, telefone e
televisão...
DESCRIÇÕES DAS ACOMODAÇÕES
Vale: uma organização que
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• Berçário: quarto com berços comuns para recém nascidos
(mãe internada);

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• Berçário Patológico: quarto para recém nascidos que
requerem cuidados especiais (mãe internada ou não);

• Enfermaria: composta por quartos coletivo, sem


acompanhantes e com banheiro;

• Hospital-dia: acomodações de pacientes para exames


prolongados (teste do sono) ou terapêuticas de
permanência de um dia no hospital, o que não corresponde
a uma diária convencional.
DESCRIÇÕES DAS ACOMODAÇÕES
Vale: uma organização que
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• Isolamento: alojamento especial para acomodações de pacientes por
ordens médicas ou da comissão de infecção hospitalar

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• Quarto com 2 leito: com banheiro privativo sem acompanhante;

• Quarto privativo: quarto composto de acomodações para acompanhantes


e banheiro semi-privativo;

• UTI: acomodações com instalações para mais de um paciente para


tratamento intensivo, com presença médica permanente (paciente em
cuidados críticos);

• UTISI:acomodações com instalações para mais de um paciente para


tratamento intensivo, com presença médica permanente (paciente em
cuidados semi-críticos)

• Alojamento – conjunto: acomodações do recém nascidos no aposento da


mãe.
COMPOSIÇÕES DE DIÁRIA
Vale: uma organização que
aprende
• Para Enfermarias, quartos, apartamentos,
suítes, Berçários normais e Hospital Dia.
- Leito

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- Acompanhante (Apartamento)
- Troca de roupa de cama
- Banho no leito
- Cuidados gerais com higienização do ambiente
- Dieta do paciente conforme prescrição médica
exceto as dietas enterais e parenterais
(cobradas a parte)
COMPOSIÇÕES DE DIÁRIA
Vale: uma organização que
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• Cuidados de enfermagem
- Administração medicamentosa

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- Preparo, instalação e manutenção de venóclise e
aparelhos de punção;
- Controle dos SSVV
- Controle de diurese
- Curativos
- Sondagem
- Aspiração
- Inalação
- Mudança de decúbito
- Locomoção interna do paciente para salas de
exames
COMPOSIÇÕES DE DIÁRIA
Vale: uma organização que
aprende

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- Preparo de pacientes para procedimentos
médicos;
- Cuidados de higiene com o paciente;
- Preparo do corpo em caso de óbito;
- Orientação nutricional;
- Utilização de equipamentos especiais a
beira do leito;
• Taxas administrativas
Vale:
UTI uma organização
e UTISI(ADULTO/ que )
PEDIÁTRICA
aprende

• Todas os itens indicados anteriormente,


acrescidos de:

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- Monitor cardíaco;
- Oximetro de pulso;
- Desfibrilador/ cardioversor;
- Nebulizador;
- Aspirador a vácuo (exceto o de aspiração
contínua)
UTI (NEONATAL)
Vale: uma organização que
aprende
• Todas os itens indicados anteriormente,
acrescidos de:
- Equipamentos específicos;

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- Incubadora
- Berço aquecido;
- Bomba de infusão;
ITENS
Vale: NÃO
umaINCLUSOS
organização que
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• Materiais e medicamentos dos cuidados de
enfermagem;
• Utilização de equipamentos e instrumental

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cirúrgicos exceto os destinados na composição
de diárias especiais;
• Honorário médico;
• SADT
TAXA DE SALA DE CENTRO CIRÚRGICO E
Vale: uma organização que
OBSTÉTRICO
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• O porte de taxa de sala corresponde a classificação do
porte anestésico o qual consta na tabela do AMB.
Podemos definir em:

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- Porte 0 e 1: pequena cirurgia;
- Porte 2 e 3 : média;
- Porte 4 e 5: grande;
- Porte 6 e 7: especial;
- Sala de Recuperação pós anestésica geral.
Vale:
TAXA DE uma organização
SALA FORA queCIRÚRGICA
DA AMBIENTAÇÃO
Vale: uma organização que
aprende
• Sala ambulatorial;
• Sala de emergência;
• Sala de reanimação;

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• Sala de endoscopia;
• Sala de gesso;
• Sala de hemodialise;
• Sala de observação em Pronto-Socorro;
• Sala de pequenas cirurgias;
• Sala de quimioterapia;
• Sala de transfusão de sangue e
derivados.
ASPECTO GLOBAL
Vale: uma DA SALA DE
organização CIRURGIA
que
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• Local;
• Mesa de cirurgia;
• Rouparia;

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• Serviços de enfermagem do procedimento;
• Assepsia e anti-sepsia(equipe e paciente);
• Iluminação (focos);
• Controle de Sinais vitais;
• Instrumentos/ Equipamentos de anestesias;
• Respirador;
• Monitor cardíaco;
• Aspirador elétrico a vácuo
• Oxímetro de pulso
ASPECTO GLOBAL
Vale: uma DA SALA DE
organização CIRURGIA
que
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• Cardiologista (quando necessário da cirurgias);


• Hamper;

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• Taxa de instalação de oxigênio;
• Locomoção do paciente;
CENTRO OBSTÉTRICO
• Todos os kits anteriores, acrescidos de:
- Kit mesa de reanimação de RN;
- Cuidados de higiene e Limpeza de RN;
SALA
Vale:DE RECUPERAÇÃO
uma PÓSque
organização ANESTÉSICA
aprende

• Local;
• Leito;

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• Rouparia;
• Monitorização;
• Taxas de sala fora do centro cirúrgico;
NÃO INCLUÍDO
Vale: NA COMPOSIÇÃO
uma organização DAS TAXAS
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• Roupas descartáveis;
• Materiais de consumo (descartáveis e não);

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• Gases anestésicos e oxigênio;
• Equipamento ou aparelho de uso eventual não
inclusos anteriormente;
• Honorário médico;
• SADT;
TAXAS
Vale: DE
umaSERVIÇOS
organização que
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• Aplicação de injeção EV;
• Aplicação de injeção IM;
• Aplicação de injeção SC;

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• Aplicação de vacina;
• Aspiração;
• Atestados e declarações;
• Avaliação e orientação dietética/nutricional;
• Avaliação de fisioterapia;
• Check-up de cardiologia;
– Check-up feminino;
– Check-up masculino;
TAXAS
Vale: DE
umaSERVIÇOS
organização que
aprende
• Colocação e troca de dreno;
• Curativo grande;
• Curativo médio;

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• Curativo pequeno;
• Curativo queimado grande porte;
• Curativo queimado médio;
• Curativo queimado pequeno;
• Curativo oftalmológico;
• diálise peritoneal (sessão)
• Enteroclisma;
TAXAS
Vale: DE
umaSERVIÇOS
organização que
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• Glicemia por glicometer (material incluso);


• Glico-ceto(fita-material incluso);

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• Hemodiálise (fora sala)
• Irrigação de ouvido;
• Lavagem gástrica;
• Lavagem intestinal;
• Lavagem vaginal;
• Lavagem vesical;
• Necrotério;
• Permanência do acompanhante no parto;
• Permanência do acompanhante no parto com
foto;
TAXAS
Vale: DE
umaSERVIÇOS
organização que
aprende

• Remoções acompanhamento médico;


• Remoções acomp. Médico hora parada;
• Remoção pernoite;

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• Remoção UTI;
• Remoção UTI hora parada;
• Remoção UTI pernoite;
• Retirada de gesso (fora da sala)
• Retirada de pontos;
• Remoções /km rodado;
• Remoções c/ enfermagem;
• Remoções com enfermagem (hora da parada)
• Sondagem gástrica;
• Sondagem retal;
• Sondagem vesical;
TAXAS
Vale: NO
umaUSO DE EQUIPAMENTO
organização que
aprende

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• Alongador adulto;
• Alongador infantil;
• Aparelho criaocautério;
• Aparelho criodiatermia oftalmica;
• Artroscópio;
• Aspirador (fora da UTI e CC);
• Aspirador ultra-sônico;
• Balão intra-aórtico;
• Bisturi (elétrico,bipolar, deltronix);
• Bomba de circulação extra-corpórea;
Vale: uma
AUDITORIA organização
INTERNA que EXTERNA
X AUDITORIA
aprende
ELEMENTO A. INTERNA A. EXTERNA
Profissional Func. Da empresa Prestador de serviço
Ações Exame de processos Demonstração financeira

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operacionais
Finalidade Promover melhoria no Opinião sobre as
controle da empresa demonstrações da
empresa
Relatório principal Recomendações Parecer
Grau de Menos amplo Mais amplo
independência
Interesse no A empresa A prestadora de serviço,
trabalho o público
Responsabilidade Trabalhista Profissional civil ou
criminal
Número de área Menor Maior
coberta pelo período
de exame
Intensidade do Maior Menor
trabalho em área
VANTAGENS
Vale: uma DA AUDITORIA que
organização INTERNA
aprende
• Fiscalizar a eficiência dos controles internos;
• Assegurar maior correção dos registros
contábeis;

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• Opinar sobre a adequação das
demonstrações;
• Dificultar desvios de bens patrimoniais e
pagamentos individuais das despesas;
• possibilitar a apuração da omissão dos
registros;
• Contribuir para a melhoria nos registros;
• Apontar falhas na organizações
operacionais.
VANTAGENS
Vale: uma DA AUDITORIA que
organização EXTERNA
aprende

• Contribuir para uma maior exatidão das


demonstrações dos prestadores de

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serviços;
• Reavaliar a auditagem interna para
apurar dados;
• Avaliar fixo de caixa;
PRONTUÁRIO
Vale: uma organização que
aprende
Documento legal;
Responsabilidade técnica;
Organizado por ordem cronológica;

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Obrigatório a comissão de revisão de
prontuário;
Constar: identificação, anamnese, exame
físico, exames complementares, e seus
respectivos resultados, hipóteses
diagnósticas, diagnósticos definitivos e
tratamento efetivado.
Obrigatoriedade da legível da letra, bem
como o carimbo;
PRONTUÁRIO
Vale: uma organização que
aprende
Registro diário da evolução clínica do
paciente, bem como a prescrição médica,
consignando data e hora;

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Tipo de alta; assessoria técnica necessária;
BE;
Exames laboratoriais devem ser registrados
em folha única e anexados em prontuário;
Atendimento dos fisioterapeutas e demais
profissionais devem seguir ficha padrão de
classe.