Ascitis Maligna

Ascitis Maligna
JOCELYN ALEJANDRA MERCADO SOSA
Definicin
Askos: Saco o bolsa
Efusin de lquido en la cavidad
peritoneal asociada a un
padecimiento oncolgico.
Presencia de clulas malignas
en la cavidad peritoneal.
Epidemiologa
10% de todas las ascitis.
Mal pronstico (1-4 meses)
40% Sobrevida a un ao.
<10% tres aos.
Causas
50% Invasin Peritoneal
15% Invasin heptica y
compresin portal
15% Combinacin de las
anteriores
20% Invasin Linftica
Ca Ovario, Colorrectal, Pancretico, Uterino Linfoma, Pulmn, Mama Tumor Primario
Fisiopatolo
ga
Barreras:
Endotelio
capilar,
membrana basal del
capilar,
estroma
intersticial, membrana
basal mesotelial y las
clulas mesoteliales
VEGF
Cuadro Clnico
Incremento del
Permetro Abdominal
Ganancia de peso.
Los sntomas
dependern de la
cantidad de lquido
acumulado en el
abdomen.
Dolor
Abdominal
Sensacin de
Plenitud
Respiraciones
Cortas
Nasea
Anorexia
Saciedad
Temprana
Signos Abdominales
Signo del charco

52-54% de
carcinomatosis
peritoneal
1 signo
ascitis.
Signo de la ola
Matidez cambiante
Y abombamiento de
Los flancos
Signos Extra-abdominales
Derrame Pleural
Edema de Miembros Inferiores
Estudios Complementarios
Paracentesis diagnstica o evacuadora
Estudios del lquido asctico Citolgico, citoqumico, cultivo
Ultrasonido de Abdomen Poco volumen
TAC de abdomen
Marcadores Tumorales
Exudado
Anlisis del lquido asctico
Protenas
Clulas
sanguineas
2.5 g/dl
DHL
50% valor
srico
250/ul
Trasudado
SAAG
=Albmina srica Albmina

Ascitis
1.1 g/dl
(trasudativa)
1.1 g/dl
(exudativa)
ALTO
BAJO
Enfermedad heptica veno- Inflamacin

oclusiva
Peritoneal
Obstruccin de la vena
heptica
Sndrome Nefrtico
Enfermedad heptica
crnica
Enfermedades
Crnicas
Falla heptica crnica
Enfermedades de
Trombosis de la vena portal vsceras abdominales
(pancreatitis, biliar,
Hemodilisis con
quilosa,
sobrecarga hdrica
CARCINOMATOSIS
PERITONEAL,
Metstasis hepticas
infarto u obstruccin
masivas
intestinal
Mixedema
Citologa
Considerada estndar de oro para el diagnstico de

carcinomatosis peritoneal
90% POSITIVA.
Glucosa <60 mg/ dl carcinomatosis
DHL >250 mcg/ml
Colesterol >70 mg/ml
Marcadores tumorales: ACE, a-fetoprotena, Ca125.
Lquido hemorrgico Carcinomatosis, tuberculosis.
Clasificacin de la Ascitis Maligna

Segn el aclaramiento del lquido y el SAAG
Aspecto Turbio
Color
blanquecino
TG >110 mg/dl
LINFOMA
Aclaramiento y SAAG >1.1
Aclaramiento y
SAAG <1.1
Quiloso
Central
Mixto
Perifrica
Obstruccin
Linftica
Afectacin
Intraheptica
Afectacin
intraheptica o
peritoneal
Afectacin
Peritoneal
Frecuentement
e
Retroperitoneal
Segn su severidad
Grado 1 (Leve)
Grado 2
(Moderada)
Grado 3 (Severa)
Solo se diagnostica
por Ultrasonido
Hay distensin
abdominal sensible
Distensin marcada o
distensin abdominal
a tensin
Abordaje Teraputico
La seleccin de una modalidad de tratamiento apropiado sigue siendo

un cuidadoso proceso, que debera tener en cuenta:
El riesgo potencial
Los beneficios
La esperanza de vida del paciente segn su pronstico
Factores de pobre pronstico
Edema perifrico
Hipoalbuminemia importante
Metstasis hepticas
SAAG
1.1
Cambios en el estilo de
vida
Diurticos
Paracentesis, Shunt
SAAG
1.1
Paracentesis, catter
permanente, shunt
Quimioterapia
Considerar diurticos
Espironolactona 100-400
mg/da
Furosemida 40-80 mg
Paracentesis
Evacuadora
Eduardo Lamarca Pinto, A. P. (2014). Paracentesis. Actualizacin en Medicina Familiar AMF, 10(6), 33
Guantes
Mascarilla
Bata
Paos
Estriles
Antisptico
Anestsico
tpico
Jeringa de
20 ml
Catter de
14 o 16
Conexin y
bolsa de
drenaje
Tubos para
recoleccin
de Muestra
Factores de
Riesgo
Infecci
ones
Deshidratacin
Hipotensin (sis <100 mmHg)
COMPLICACIONES
Taquicardia (FC >100 lpm)
Perfor
acin
Intesti
nal
Deterioro Renal Previo

Antecedente de complicaciones en
procedimientos previos
Hemor
ragia
INDICACIONES
Paracentesis
Paliativa
Dolor
Disnea
Nasea
Vmito
INDICACIONES
Caracterstica
s del Paciente
Factores
de Riesgo
Tcnica
Consideraciones
No
Drenaje rpido
5L en 2-4h
Infusin de 1 vial de albmina al 20% por c/ 1.5 l de

drenaje. Inicio de la infusin simultneamente con el
drenaje
Si
Drenaje lento
1.5L p/h
Infusin de 1 vial de albmina al 20% por c/ 1.5 l de

drenaje. Inicio de la infusin simultneamente con el
drenaje
No
Drenaje rpido
5L en 2-4h
No necesita albmina. Monitorizar presin arterial

(PA).
Si PA es < 100mg/Hg o FC >100 por minuto; detener
el drenaje e iniciar perfusin con solucin salina
Si
Drenaje lento
1.5L p/h
No necesita albmina. Monitorizar PA.

Si PA es < 100mg/Hg o FC >100 por minuto; detener
el drenaje e iniciar perfusin con solucin salina
Con HP
asociada
Sin HP asociada
Shunt Peritoneovenosos
Restablece volumen circulatorio sanguneo, estimula la diuresis, evita la prdida
de albmina
Complicaciones: Oclusin, edema pulmonar, coagulacin intravascular
diseminada, sepsis.
Puerto Peritoneal
Se puede usar para la quimioterapia y drenaje
Complicaciones: Infecciones, dolor
Catter
Pigtail
Tenckhof
Drenaje por gravedad
Complicaciones: Oclusin, peritonitis bacteriana y fugas
Pleurx
Minimiza el tiempo de drenaje.
Quimioterapia Intraperitoneal
Se drena el lquido asctico
Se administra el medicamento en forma diluida
en 100 ml de solucin salina.
Al final se agregan otros 100 ml de solucin
salina.
Complicaciones: Fiebre, dolor abdominl,
calambres
Laparotoma
Adenocarcinomas mucinosos.
Derrame pleural maligno

(DPM)
Tania Gabriela Monrrez Barrn
En algunos casos una enfermedad maligna est asociada

con un derrame pleural, pero no es posible demostrar
la existencia de clulas neoplsicas malignas en lquido
o tejido pleural derrames paramalignos
Derrame pleural neoplsico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Ciruga, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Ciruga,
Hospital Clnico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99
1.
2.
3.
Derrame pleural neoplsico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Ciruga, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Ciruga, Hospital Clnico Regional de
Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99
Management of Malignant Pleural Effusion, effective date: october, 2014, clinical practice guideline lu-010 version 1
Diagnstico y manejo del derrame pleural maligno. Miguel ngel Salazar Lezama, Dina Martnez Mendoza. Acta Mdica Grupo ngeles. Volumen 4, No. 3, julio-septiembre 2006
Factores se desprenden los posibles

mecanismos causantes de un derrame
pleural:
1. Aumento de la presin hidrosttica
2. Disminucin de la presin onctica
3. Disminucin de la presin intrapleural
4. Obstruccin al drenaje linftico
5. Aumento de la permeabilidad capilar
Derrame pleural neoplsico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Ciruga, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Ciruga,
Hospital Clnico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99
Derrame pleural maligno
La etiologa ms aceptada es el bloqueo del sistema linftico.
El tumor origina estomas en la superficie de la pleural parietal (mediastino

inferior, espacios intercostales del trax inferior y la superficie diafragmtica)
Linfticos drenan subsecuentemente hacia los ganglios mediastinales,

intercostales y esternales.
El bloqueo en cualquier punto de este sistema puede resultar en disminucin

de la depuracin de lquido y protenas con derrame subsecuente.
La invasin tumoral de los vasos sanguneos o un aumento de la

permeabilidad capilar de mediadores inflamatorios locales puede dar
resultado a derrames sanguinolentos.
Derrame paramaligno
Efectos locales del tumor
1) Obstruccin linftica: Mecanismo predominante para acumulacin del lquido
pleural.
2) Obstruccin bronquial con neumona: Derrame paraneumnico: no excluye la
reseccin quirrgica del cncer pulmonar.
3) Pulmn atrapado: Trasudado; debido a extensin directa de la superficie pleural.
4) Quilotrax: Ruptura del conducto torcico; linfoma la causa ms frecuente.
5) Sndrome de la vena cava superior: Trasudado; debido a un aumento de la presin
venosa sistmica.
Efectos sistmicos del tumor

1) Embolismo pulmonar.
2) Hipoalbuminemia: Albmina srica < 1.5 g/dL; asociado con anasarca.
Cuadro clnico
El DPM puede aparecer:
Durante el estudio diagnstico y el
tratamiento
de una enfermedad
neoplsica maligna preexistente.
Ser la primera manifestacin de ella y a
travs de su estudio llevar al
diagnstico de la localizacin primaria.
Disnea (>50%):
de la compliance de la pared
torcica
volumen pulmonar ipsilateral
Desviacin contralateral del
mediastino.
Sndrome
de
ocupacin
pleural de cuanta variable
Por lo avanzado de la enfermedad

primaria se presentan sntomas
generales ominosos:
Baja de peso o caquexia
Astenia
Anorexia
Dolor torcico (especialmente

en mesoteliomas): sordo y
apagado ms que pleurtico.
1.
2.
Derrame pleural neoplsico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Ciruga, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Ciruga, Hospital Clnico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99
Estudio por imgenes
Derrame pleural asociado a Ca pulmonar mismo

lado de la lesin.
Otros primarios no parece existir esta tendencia y
la ocupacin pleural es frecuentemente bilateral
+ silueta cardaca normal = patologa neoplsica
maligna.
1.
Gran ocupacin pleural sin desviacin contralateral

del mediastino carcinoma del bronquio fuente
ipsilateral con atelectasia, fijacin del mediastino por
compromiso de los linfonodos, mesotelioma maligno o
infiltracin tumoral extensa del pulmn
1.
Toracocentesis diagnstica
1.
2.
Seroso, sanguinolento, o francamente hemorrgico.

Posibilidad de DPM: realizarse en cualquier
individuo
con derrame
uni o 1,500 a 4,000 clulas por mL
Nmero
de clulas
nucleadas:
bilateral y silueta cardiaca normal en Rx de
Torax macrfagos y clulas mesoteliales)
(linfocitos,
50 a 70de
% 1 cm),
Contraindicaciones: derrame pleural muyLinfocitos,
pequeo (menos
de mecnica.
clulas malignas en el lquido pleural es raro,
coagulopata, tratamiento anticoagulanteEly hallazgo
ventilacin
ende
otros
constituyen virtualmente la totalidad de la
Creatininemia alta (mayor de 6.0 mg/dl):pero
riesgo
sangrado.
poblacin celular.
Complicaciones: neumotrax, hemorragia,Leucocitos
infeccin polimorfonucleares
pleural y lesin de bazo
25%, cuando existe
e hgado, todas ellas poco frecuentes. inflamacin pleural stos aumentan en porcentaje.
Lquido pleural confirma el diagnstico de derrame pleural neoplsico a
travs del anlisis citolgico, siendo uno de los mtodos definitivos para
realizar el diagnstico.
La mayora de los DPM

corresponden a exudados
Unilateral, se desarrolla cuando la

superficie pleural y/o
permeabilidad capilar local estn
alteradas
Bilateral, ocurre cuando el balance de las fuerzas hidrostticas son

alteradas a favor de la acumulacin del lquido pleural
1.
Existe tambin un pequeo grupo de transudados.
Permeabilidad de los capilares a las protenas es normal
Biopsia pleural cerrada.
1.
Se refiere a aquella realizada en forma

sensibilidad menor que la citologa en DPN,
de entre 40 y 75% en el diagnstico, segn
cuando el compromiso pleural es visible a la
guiada por imagen tomogrfica.
percutnea. Procedimiento de
con un rendimiento comunicado
las distintas series. Esto mejora
TAC, ya que la biopsia puede ser
Toracoscopa mdica.
1.
Procedimiento menos invasivo y ms barato que la toracoscopa quirrgica o

VATS (video assisted thoracic surgery). Permite la visualizacin directa de
toda la cavidad pleural y toma de muestras para biopsia. La tcnica es similar
a la instalacin de un tubo de trax, se realiza en un pabelln de endoscopia
bajo anestesia local y/o sedacin. Puede adicionarse un monitor para
demostraciones y docencia, permitiendo adems una adecuada
documentacin. En los centros en que se realiza debe existir libre acceso a
ciruga de trax. La sensibilidad de la toracoscopa mdica es de 95%
Broncoscopa.
1.
El rendimiento en cuanto a diagnstico de la broncoscopa es bajo, por lo que

no es de uso rutinario. Sin embargo es til cuando se sospechan lesiones
endobronquiales porque aparece hemoptisis, atelectasias o grandes derrames
sin desviacin contralateral del mediastino. Tambin debera ser usado para
excluir obstruccin bronquial en pacientes que sern sometidos a pleurodesis
y as favorecer la expansin pulmonar y el xito del procedimiento.
Tratamiento
1.
2.
El diagnstico de DPM implica una enfermedad maligna avanzada
Todas las terapias consideradas sern paliativas
Evaluacin de la sintomatologa, del estado general y funcional del paciente y

las expectativas de sobrevida
La principal indicacin de tratamiento: disnea y el grado de sta depende del

volumen del derrame y de la condicin previa de pulmn y pleura.
Toracocentesis terapetica
1.
Pleurodesis
Es la fusin pleural que se produce como consecuencia de procesos inflamatorios.
Se realiza una abrasin de la superficie pleural o en el depsito de un compuesto

irritante estril en la cavidad pleural, para producir la adherencia y fusin de las
pleuras visceral y parietal, y conseguir cerrar la cavidad formada entre ambas.
Hay principios bsicos que

debiera cumplir un agente
esclerosante para lograr la
pleurodesis:
1. Altamente efectivo
2. Libre de efectos adversos
3. De bajo costo
4. De fcil disponibilidad
1.
2.
Talco
Tetraciclina
Bleomicina
Catter pleural
1.
2.
Insercin de un catter pequeo en la cavidad pleural que permite el drenaje

intermitente de fluido.
Puede ser considerado como tratamiento de primera lnea junto con

pleurodesis.
Se puede utilizar como tratamiento de segunda lnea cuando la pleurodesis ha

fallado o est contraindicada (en el caso de atrapamiento pulmonar)
Estudios recientes encontraron que ambos tratamientos son igualmente

eficaces en el alivio de paciente reportado disnea y por lo tanto, es una
alternativa viable a la pleurodesis, particularmente si el paciente prefiere un
procedimiento mnimamente invasivo.
1.
Pronstico
La presencia de DPM suele indicar cncer en etapa avanzada
Pronstico es pobre
La mediana de supervivencia despus del diagnstico de DPM:
Rangos de 3 a 12 meses (dependiendo del lugar de origen, el tipo histolgico y

estadio)
Cuando el pH y la glucosa estn bajos, (7.30 y 60 mg/dL, respectivamente), el

tiempo de sobrevida es menor (promedio dos meses) que aquellos que tienen
estos parmetros normales, (promedio 10 meses).
El menor tiempo de supervivencia se observa en los derrames malignos secundarios a

Ca de pulmn y el ms largo en el Ca de ovario.
1.
2.
GRACIAS

Ascitis Maligna

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Ca Ovario, Colorrectal, Pancretico, Uterino Linfoma, Pulmn, Mama Tumor Primario

Signo del charco

Edema de Miembros Inferiores

Paracentesis diagnstica o evacuadora

Estudios del lquido asctico Citolgico, citoqumico, cultivo

Ultrasonido de Abdomen Poco volumen

Anlisis del lquido asctico

=Albmina srica Albmina

Enfermedad heptica veno- Inflamacin

Falla heptica crnica

Considerada estndar de oro para el diagnstico de

Glucosa <60 mg/ dl carcinomatosis

DHL >250 mcg/ml

Colesterol >70 mg/ml

Marcadores tumorales: ACE, a-fetoprotena, Ca125.

Lquido hemorrgico Carcinomatosis, tuberculosis.

Clasificacin de la Ascitis Maligna

Aclaramiento y SAAG >1.1

La seleccin de una modalidad de tratamiento apropiado sigue siendo

La esperanza de vida del paciente segn su pronstico

Factores de pobre pronstico

Taquicardia (FC >100 lpm)

Deterioro Renal Previo

Infusin de 1 vial de albmina al 20% por c/ 1.5 l de

Infusin de 1 vial de albmina al 20% por c/ 1.5 l de

No necesita albmina. Monitorizar presin arterial

No necesita albmina. Monitorizar PA.

Derrame pleural maligno

En algunos casos una enfermedad maligna est asociada

Factores se desprenden los posibles

Derrame pleural maligno

La etiologa ms aceptada es el bloqueo del sistema linftico.

El tumor origina estomas en la superficie de la pleural parietal (mediastino

Linfticos drenan subsecuentemente hacia los ganglios mediastinales,

El bloqueo en cualquier punto de este sistema puede resultar en disminucin

La invasin tumoral de los vasos sanguneos o un aumento de la

Efectos sistmicos del tumor

Por lo avanzado de la enfermedad

Dolor torcico (especialmente

Estudio por imgenes

Derrame pleural asociado a Ca pulmonar mismo

Gran ocupacin pleural sin desviacin contralateral

Seroso, sanguinolento, o francamente hemorrgico.

La mayora de los DPM

Unilateral, se desarrolla cuando la

Bilateral, ocurre cuando el balance de las fuerzas hidrostticas son

Existe tambin un pequeo grupo de transudados.

Permeabilidad de los capilares a las protenas es normal

Biopsia pleural cerrada.

Se refiere a aquella realizada en forma

Procedimiento menos invasivo y ms barato que la toracoscopa quirrgica o

El rendimiento en cuanto a diagnstico de la broncoscopa es bajo, por lo que

El diagnstico de DPM implica una enfermedad maligna avanzada

Todas las terapias consideradas sern paliativas

Evaluacin de la sintomatologa, del estado general y funcional del paciente y

La principal indicacin de tratamiento: disnea y el grado de sta depende del

Es la fusin pleural que se produce como consecuencia de procesos inflamatorios.

Se realiza una abrasin de la superficie pleural o en el depsito de un compuesto

Hay principios bsicos que

Insercin de un catter pequeo en la cavidad pleural que permite el drenaje

Puede ser considerado como tratamiento de primera lnea junto con

Se puede utilizar como tratamiento de segunda lnea cuando la pleurodesis ha