OSTEOPOROSIS:

Doctor, otra pastilla ms?

Dra. Cristina Carbonell Abella

Dr. Xavier Nogus i Soln

Caso clnico (I)

Paciente mujer de 68 aos que acude al mdico por un

cuadro de tos y expectoracin de hace unos das con
febrcula. Ha tomado paracetamol y no acaba de mejorar

Antecedentes:
HTA que trata con dieta y un IECA desde hace cinco aos
Hernia de hiato con episodios de esofagitis por reflujo
gastroesofgico (diagnosticada por fibrogastroscopia
hace tres aos)
Antecedente de fractura de fmur en su madre (sufri
fractura de fmur a los 78 aos tras cada casual en su
domicilio)

En la exploracin:
Talla: 162 cm; peso: 53 kg. Ta: 136/78 FC 76x;
temperatura axilar: 38 C
Auscultacin respiratoria: crepitantes en la base

Caso clnico (II)

Rx de trax: condensacin basal derecha. Fractura

aplastamiento D11

No hay antecedente de fractura

Asintomtica, no hay antecedente traumtico

Hace unos aos, a raz de una densitometra por el

antecedente de su madre, se le prescribi tratamiento
con antirresortivos

La paciente reconoce su poca adherencia al tratamiento

El mdico prescribe tratamiento para la neumona

Pregunta 1:
En este momento,
qu hace con esta paciente?
1. Le derivara al traumatlogo de zona

2. La trato yo directamente sin otras pruebas

3. Le solicitara una densitometra

4. Solo le dara consejos para evitar cadas

Estructura sea

Propiedades del hueso trabecular:

20% de la masa sea
Se reemplaza cada 3-4 aos
Se encuentra en el interior del hueso
Proporciona resistencia yelasticidad
Activo en el metabolismo mineral
Distribuye las fuerzas de tensin

Propiedades del hueso cortical:

80% de la masa sea
Superficie exterior del hueso
Soporta el estrs mecnico
Se reemplaza cada 10 aos
Define la forma sea
Hueso
Lugar de unin del msculo trabecular,
con
o tendn
su estructura
enforma de
panal

Hueso cortical,
con su estructura
densa,lisa y
uniforme

Hay tres tipos principales de clulas en el

hueso

Osteoclastos: crean cavidades en forma

deplatillo en el hueso trabecular y
tneles en la resorcin del hueso cortical

Osteoblastos: formacin
sea

Osteocitos: osteoblastos que

yanoforman hueso; regulacin del
remodelado seo

Qu es el remodelado seo?

Es un proceso continuo de reparacin y renovacin del

esqueleto que tiene lugar de manera constante a lo largo
de la vida adulta
En este proceso participan: resorcin y formacin

Precursores
Precursore
de los
Clulas
s de los
osteoclastos
Osteoclasto mononucleare
osteoblast Osteoblastos
s
s
os
LC
Hueso en
reposo

Resorci
n sea
Activacin

4-6 semanas

Inversi
n

Formacin
sea

Mineralizaci
n

5 meses

CL: lnea de cemento; OS:osteoide; BRU: unidad de remodelado

seo

Pregunta 2:
En relacin con el remodelado seo
1. Nunca debera ser suprimido

2. Est regulado por factores hormonales y factores locales

3. Permite la reparacin de microfracturas

4. Son ciertas las opciones 2 y 3

El RANKL es un mediador fundamental

en la formacin, funcin y supervivencia
del osteoclasto

CFU-GM

Osteoclasto
prefusionado

RANKL
Osteoclasto
multinucleado

RANK

Hormonas
Factores de
crecimiento

Osteoclast
o activado

Citocinas
Osteoblastos

En presencia del M-CSF

Formacin sea

CFU-GM = unidad formadora de colonias de granulocitos y

macrfagos
M-CSF = factor estimulante de colonias de macrfagos

Resorcin sea
Proporcionado como recurso formativo. No copiar ni
distribuir

Adaptado de Boyle WJ, et al. Nature 2003; 423: 337342

RANKL al RANK e inhibe la formacin,

funcin
y supervivencia del osteoclasto
CFU-GM

Osteoclasto
prefusionado

RANKL
RANK
OPG

Hormonas

Formacin, funcin
y supervivencia del
osteoclasto inhibidas

Factores de
crecimiento
Citocinas

Osteoblastos

En presencia del M-CSF

Formacin sea

CFU-GM= unidad formadora de colonias de granulocitos y

macrfagos
M-CSF= factor estimulante de colonias de macrfagos

Resorcin sea
inhibida
Proporcionado como recurso formativo. No copiar ni
distribuir

Adaptado de Boyle WJ, et al. Nature 2003; 423: 337-342

Cuando los niveles del RANKL exceden

los de la OPG, la resorcin sea aumenta
y puede aparecer la osteoporosis
CFU-GM

Osteoclasto prefusionado

RANKL
Osteoclasto
multinuclead
o

Hormonas
Factores de
crecimiento
Citocinas

RANK
OPG

Osteoclasto activado
Osteoblastos

Formacin sea

En presencia del M-CSF

Resorcin
CFU-GM= unidad formadora de colonias de granulocitos y
Proporcionado
macrfagos
sea como recurso formativo. No copiar ni
distribuir
M-CSF= factor estimulante de colonias de macrfagos
Adaptado de Boyle WJ, et al. Nature 2003; 423: 337342

Manejo de la osteoporosis en Atencin

Primaria.
Cuatro pasos claves

Identificar:

Manifestaciones clnicas (fracturas)

Presencia de factores de riesgo. Escalas
Exploracin fsica

Evaluar:

Radiologa simple, medicin de la masa sea y

otras

Prevenir y tratar:

Medidas no farmacolgicas y farmacolgicas

Seguimiento-cumplimento y derivacin

Factores de riesgo de osteoporosis y

fractura

Mayores:

Otros factores de riesgo:

Historia personal
de fractura en
edad adulta

Mala visin

Historia familiar
de fractura

Demencia

Bajo peso (<127

lb)

Tabaquismo
Uso de corticoides
durante ms de
tres meses

Menopausia precoz
(<45 aos)
Salud pobre
Cadas frecuentes
Baja ingesta de calcio
Poca actividad fsica
Alcohol >2 unidades
por da

NOF 2003

www.shef.ac.uk/FRAX

Umbrales de la Gua Europea de

Osteoporosis
Riesgo estimado FRAX para fractura mayor

Grup osteoporosis camfic

Pregunta 3:
Utiliza la herramienta FRAX como
nico factor predictor de riesgo?
1. S, rotundamente porque expresa riesgo absoluto a diez aos

2. No, no comparto los criterios de umbrales de tratamiento

3. No conoca hasta ahora el FRAX

4. Reconozco que me ayuda, pero prefiero valorar al/la paciente en su

conjunto de forma ms clnica

El papel de la radiologa simple en

Osteoporosis

Las radiografas simples

continan siendo un elemento
fundamental en el diagnstico y
el seguimiento de la fractura

(Genant HK. JBMR 1993)

Tipos de fracturas:

Aplastamiento
Biconcavidad
Acuamiento

Medicin de la DMO: densitmetros

Normal: T score >-1,0 DS

Osteopenia T score <-1,0

y >-2,5DS
Osteoporosis T score <-2,5
DS
Osteoporosis establecida:
Osteoporosis + fractura

Pregunta 4:
Cundo considera que es necesaria
la densitometra?
1. Solo es estrictamente necesaria para el diagnstico primario

2. Si existen fracturas previas

3. Cuando se quiere hacer un seguimiento estricto del tratamiento

4. Cuando se quiere realizar un cambio de tratamiento

Qu pruebas de laboratorio hay que pedir?

Hemograma, VSG, bioqumica bsica y metabolismo fosfo

calcio (Ca, P, calcio orina...) y TSH
Vitamina D (25-OH vitamina D) ?
En casos especiales: testosterona, estradiol, ac.
antigliadina Segn sospecha de secundaria para
despistaje

Marcadores de remodelado seo

Formacin:
Fosfatasa alcalina total
Fosfatasa alcalina especfica sea**
Osteocalcina
Propptidos del colgeno PINP**, PICP

Resorcin:
Fosfatasa cida tartrato resistente (TRAP)
C-teleopptido sangre** y orina
N-teleopptido
Piridolinas Pyr, D-Pyr

Tratamientos especficos para la

osteoporosis

del remodelado seo:

Resorcin >formacin
Balance seo negativo

Deterioro de la
microarquitectura
Prdida de masa sea y
disminucin de la resistencia
sea

1. Antirresortivos: frenan el
remodelado con reduccin de
la resorcin y luego, tambin,
de la formacin. Aumentan la
masa sea, mejoran la
resistencia y disminuyen las
fracturas
2. Osteoformadores: aumentan el
remodelado seo, aumentan la
formacin y la resorcin.
Aumentan la masa sea y la
resistencia, y reducen las
fracturas
3. Frmacos con accin
combinada: antirresortivo +
osteoformador con efecto
beneficioso sobre la masa
sea, la resistencia sea y las

Pregunta 5:
Retira los BP?
1.

No si la paciente tiene un alto riesgo de fractura o fracturas previas

2. Siempre que lleve ms de diez aos

3. A los cinco aos

4. A los ocho aos

Antirresortivos (I)

Calcio y vitamina D:

Controversia en recientes publicaciones

Elemento imprescindible en el manejo de la

osteoporosis

Situacin de dficit de vitamina D y calcio en la

poblacin anciana

Evidencia de eficacia cuando las dosis son altas

1.200-1.500 mg Ca/da y 800 UI/vitamina D, sobre
todo en poblacin deficitaria y con un adecuado
cumplimiento

Dosis recomendadas de calcio y vitamina D en

poblacin
(800-1.000
de2002;
calcio
y 800
UI et al.
1. Vallecillo G. Barcelona:
Med Clingeneral
2000; 115: 46-51;
2. Endocrine mg
Reviews
23: 552-559;
3.Tang
Lancet 2007
de4. vitamina
D)
Bishoff-Ferrari. JAMA 2005; 293: 2257-64; 5. Nieves. Osteoporos Int 2008; 19: 673-679

En pacientes con osteoporosis algo superior

Antirresortivos (II)

Bifosfonatos:
Anlogos del pirofosfato clcico
Se diferencian:
Por su grado de afinidad a HA
Por su potencia en inhibir la FPPS
Inhiben la accin de los osteoclastos e inducen su
apoptosis
Se administran por va oral:
Semanal (alendronato, risedronato)
Mensual (ibandronato)
Por va endovenosa: trimestral (IBN) o anual (ZOL)

BP BP BP

BP

Bone

B BP BP
P

BP BP

Concentracin en
lugares de
resorcin sea

BP BP

Durante la
resorcin son
liberados y pasan
al interior de la
BP
clula

BP
BP BP

Prdida de la funcin
resortiva

Denosumab: estudio FREEDOM

Table. Effect of Denosumab on the Risk of Fracture at 36 Months*
Outcome

Denosumab Placebo

Difference in
Rates (95% CI)

Relative Risk or
Hazard Ratio (95%
CI)

P Value

4,8 (3,9 to 5,8)

0,32 (0,26 to 0,41)

<0,001

1,5 (0,3 to 2,7)

0,80 (0,67 to 0,95)

0,01

0,3 (-0,1 to
0,7)

0,60 (0,37 to 0,97)

0,04

92 (2,6)

1,7 (1,1 to 2,3)

0,31 (0,20 to 0,47)

<0,001

59 (1,6)

1,0 (0,5 to 1,5)

0,39 (0,24 to 0,63)

<0,001

No (%)
Primary and
point
New vertebral
86 (2,3) 264 (7,2)
fracture
Secondary and
pointsfracture 238
293 (8,0)
Nonvertebral
(6,5)
Hip fracture
26 (0,7) 43 (1,2)
Other fracture and
points
New clinical
29 (0,8)
vertebral
fracture (2) new
Multiple
23 (0,6)
vertebral
fractures

No hay comparaciones directas

de los distintos frmacos
RLX

Alendronate

Risedronate

Ibandronate

Zoledron
ic Acid

Denosuma
b

MORE

FIT1/FIT 2
FP/SFP

VERT NA/VERT
MN todos fp

Mobile
Mensual

Horizon
Anual

Freedom
Semestral

3 aos/4
aos
Diario/diario

3 aos/3 aos
Diario/diario

2 aos
mensual

3 aos

3 aos

Aumento
BMD

F
2,10%
L
2,60%

F 4,10% /
4,60%
L 6,20% /
6,60%

F 1,6%/3,1%
L 5,4%/5,9%

F 2,2%
L 4,9%

F 5,06%
L 6,71%
H 6,71%

F 6,0%
L 9,2%

RRF
Vertebral

SFP
55%
FP 30%

FIT 1 (FP)
47%
FIT2 (SFP)
44%

VERT NA 41%
VERT MN 49%

No estudiado
In 2,5 mg
diario
FP 62%

70%

68%

NSS

VERT NA
39%/3,2%
VERT MN/NSS

No objetivo
del estudio
Metaanlisis

25%

20%

FIT 51%
FIT2 NSS

VERT NA & MN
cadera 30%
global NS 40 %
70-79 aos NSS
>80 aos

No objetivo
del estudio
Con 2,5 mg
diario NSS

41%

40%

Estudio

Duracin

RRF
Novertebral

RRF
cadera

NSS

NSS

Teriparatide

Ranelato de estroncio

Estudio

Neer FVP/SFVP

SOTI/TROPOS

Duracin

19 meses

3-4 aos

Aumento
BMD

F 2,80%
L 9,70%

F 8,3%**
L 14,4%**

RRF vertebral

FP 65%

41%

RRF no-vertebral

53%

16%

RRF cadena

NSS

36%* en subgrupo de alto

riesgo

1. Black DM. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral
fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996 Dec 7; 348: 1535-41.
2. Harris ST. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with
postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy
(VERT) Study Group. JAMA 1999; 282: 1344-52
3. Mc Clung. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study
Group. N Engl J Med 2001; 344: 333-40.
4. Chesnut CH III. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in
postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004; 19: 1241-9.
5. Black DM. Health Outcomes and Reduced Incidence With Zoledronic Acid Once Yearly Pivotal Fracture Trial.
N Engl J Med 2007; 356: 1809-1822.
6. Ettinger B. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with
raloxifene: results from a 3-year randomised clinical trial. JAMA 1999; 282: 637-645
7. Cummings SR. Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis. N Engl
J Med 2009; 361: 756-65.
8. Meunier PJ. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal
osteoporosis. N Engl J Med 2004; 350: 459-68
9. Reginster JY. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with
osteoporosis: Treatment of peripheral osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 281622.
10. Neer RM. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal
women with osteoporosis. N Engl J Med 2001; 344 (19): 1434-1441.

Frmaco
Bifosfonatos:

Forma de administracin

Alendronato

Risedronato

Ibandronato

Denosumab
Raloxifeno
Teriparatida (pth
1,34)
Ranelato de
estroncio

Efectos secundarios
Efectos adversos
gastrointestinales a corto
plazo
Otros EA descritos
a medio-largo plazo:
ONM
Fracturas atpicas
FA ?

10 mg/da o dosis semanal

de 70 mg, en ayunas con vaso
de agua corriente y
permanecer sin tumbarse ni
comer durante, al menos, 30
minutos
5 mg/da o dosis semanal
de 35 mg; en ayunas con agua
y permanecer erguido y sin
comer
30 minutos
150 mg/mes dosis mensual. En
ayunas y permanecer erguido
y sin comer 60 minutos
60 mg sc semestral
Celulitis, eczema, flatulencia
60 mg/da a cualquier hora del
Sofocos, calambres y TEV
da
20 ug/da sc. Durante 18
Litiasis?
meses
2 g, vo. Un sobre todos los
Diarrea, dress?
das al acostarse

Pregunta 6:
Qu tratamiento le prescribira?
1.

Reiniciara un bifosfonato oral semanal o mensual

2. Le prescribira un SERM o ranelato de estroncio

3. Buscara formas de administracin que aseguraran la eficacia debido

a la falta de adherencia de la paciente

4. Le prescribira parathormona

Conclusiones

Nuestro objetivo en el manejo de la osteoporosis es

evitar la aparicin de fracturas

Debemos identificar adecuadamente a los pacientes con

riesgo elevado de padecerlas para dirigir a ellos las
medidas diagnsticas y teraputicas oportunas

Los recientes avances en el conocimiento de la

fisiopatologa de la osteoporosis han abierto nuevas
expectativas teraputicas

Los antirresortivos son los frmacos de referencia

Los agentes anablicos ofrecen la posibilidad de

restaurar la prdida y deterioro de la microarquitectura
sea, estimulando la formacin