UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE ENFERMERA
UNAN-LEN

COMPONENTE CURRCULAR:
Atencin Integral de Enfermera a Paciente en Cuidados Critico.
Unidad N:
II. Valoracin clnica de enfermera del sistema
respiratorio.
Docente: Msc. Fanny Jaime.

PLAN DE CLASE.

I. DATOS GENERALES:

1.1 Facultad: Ciencias Mdicas.

1.2 Carrera: Enfermera.
1.3 Modalidad: Curso Regula.
1.4. Nombre del Componente Curricular: Atencin
integral de enfermera al paciente en cuidados crtico.
1.5. Unidad: II. 1.6.Tema: Examen fsico, Anatoma y
fisiologa del sistema Respiratorio, insuf, Resp. aguda,
procedimientos pulmonares especiales, ventilacin
mecn,aspirac de secrecin vas areas. Dx de enfermera,
planes de cuidados.
1.7 Tiempo: 5 horas
Clase No:14,15,16,17,18
1.8. Fecha: 03, 05, 07 de Agosto del 2015.
1.9. Profesora: Lic. Joba Fanny Jaime.

II. COMPETENCIA DEL COMPONENTE

CURRICULAR A LA QUE SE APORTA CON ESTA
ACTIVIDAD.

Brinda
y evala los cuidados
.
especficos de enfermera enfatizando
la importancia del trabajo en equipo
multidisciplinario en la atencin al
paciente, para lograr su pronta
recuperacin de la salud, haciendo uso
de los diferentes protocolos y normas
de manejo del paciente del servicio de
UCI.

III. DIMENSIONES DE LA COMPETENCIA: (CONCEPTOS,

HABILIDADES Y ACTITUDES).
Dimensiones de la Competencia
Conocimientos
Habilidades
Actitudes
Valoracin clnica de
enfermera Examen
fsico.
Anatoma y fisiologa de
los diferentes sistemas
Respiratorio.
Insuficiencia
respiratoria aguda.
Procedimientos
pulmonares especiales.
Ventilacin mecnica.
Aspiraciones de
secreciones en vas
areas.
Diagnstico de
enfermera.

Analiza con
Demuestra
sentido crtico la disponibilidad
valoracin
de auto
clnica de
aprendizaje.
enfermera.
Demuestra
Interpreta las
actitud crtica
diferentes
y reflexiva
etapas del
hacia el
examen fsico.
conocimiento.
Describe los
procedimientos
pulmonares
especiales.

INTRODUCCIN:
El da de hoy estudiaremos la unidad II, que
se trata de la valoracin clnica de enfermera
sistema del respiratorio relacionado con el
examen fsico, enfatizando en la anatoma y
fisiologa del sistema.
As, como la insuficiencia respiratoria aguda;
procedimientos pulmonares especiales,
ventilacin mecnica, aspiraciones de
secreciones en vas areas, diagnstico de
enfermera y planes de cuidados.
Esto permite brindar atencin integral de
enfermera al paciente para lograr su pronta
recuperacin de la salud.

PREGUNTAS DE CONTROL:
Qu es una valoracin de Enfermera?
Cmo se hace un examen fsico al sistema
respiratorio.
Defina la anatoma y fisiologa del sistema
respiratorio.
Mencione que tipos de procedimientos pulmonares
especiales conoce.

DESARROLLO

SISTEMA RESPIRATORIO

VALORACIN CLNICA DE ENFERMERA DEL

PACIENTE CON PROBLEMA RESPIRATORIO:
Los diagnsticos de enfermera y la deteccin de
problemas se realizan por medio de la historia clnica.
Es importante la objetividad del que realiza la
historia.
En las enfermedades crnicas es importante:
Diagnsticos/problemas previos.
Plan de cuidados y tratamiento previo.
Respuesta/seguimiento de los mismos.

OBJETIVOS PARA LA TOMA DE DATOS:

Determinar motivacin del paciente para buscar
ayuda.
Si comprende el problema, base de cuidados y
tratamientos.
Si puede o no ser un participante activo en sus
autocuidados y resto de tratamiento.
Determinar impacto de enfermedad sobre:
Estilo de vida.
Actividades cotidianas.
Trabajo. Etc.
Reunir signos y sntomas, seleccionar los principales
y hacer una lista de las causas, probables que
pueden dar lugar a ellos.

Historia clnica de enfermera anterior y actual:

Antecedentes familiares: Tabaco, asma, alergias,
contactos con pacientes contagiosos.
Antecedentes laborales: Contaminantes, animales,
etc.
Historia del problema actual:
Disnea.
Dolor.
Expectoracin.
Tos.

 Intervenciones quirrgicas, lesiones,

hospitalizaciones previas.
Detallar el plan anterior de cuidados.
Ingesta previa de frmacos y su utilizacin, que
causan enfermedades respiratorias como la
amiodarona que es un antiarrtmico para controlar
las arritmias auriculares y supra ventriculares) o
agudizacin por abuso de broncodilatadores.
Alergias.
Rx. Trax previa.
Entre otros.

LA EXPLORACIN FSICA:

Sistemtica.
Relacin adecuada.
Respetar la intimidad del paciente.
Disminuir la ansiedad.
Tener en cuenta: PA, FC, FR, temperatura.
Aspecto general del paciente.

INSPECCIN Y PALPACIN:

En general, el trax es simtrico bilateralmente.

Observar esfuerzo y forma de respirar.
Postura que adopta.
Ritmo y profundidad de la respiracin.
Asimetras pulmonares: Extirpacin del pulmn,
lobectoma.

FUNCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO:

Distribucin del aire.
Intercambio de gases (O2 y CO2)
Filtrar, calentar y humificar el aire que
respiramos.
Regulacin del pH (reteniendo y eliminando
CO2)
Regularizacin de la temperatura (por
prdida de agua)
Produccin del sonido (lenguaje oral)

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:
La insuficiencia respiratoria aguda, es la incapacidad
del aparato respiratorio del organismo para mantener
el intercambio de gases, y as tener los niveles
arteriales de oxgeno y de dixido de carbono
adecuados para las demandas del metabolismo
celular. Se llama aguda porque tiene lugar de manera
rpida, en un periodo de tiempo de corta duracin.
Recordamos que la funcin del aparato respiratorio
consiste en expulsin el dixido de carbono del
organismo y la de obtener el oxgeno del aire que
respiramos para aportarlo hasta la sangre.

CAUSAS
Una obstruccin aguda de las vas areas altas.
Las enfermedades de las vas areas bajas, en la que
exista una obstruccin de estas vas, por ejemplo en la
existencia de mucosidad abundante en una neumona
extensa, por un tromboembolismo pulmonar, crisis de
asma, un neumotrax.
Alteraciones del sistema nervioso central que afecta el
control de la ventilacin, como algunos medicamentos,
intoxicaciones, traumatismos craneales severos,
infecciones cerebrales, etc.
Alteraciones de la caja torcica por traumatismos
torcicos.
Enfermedades cardacas.

Los sntomas de la insuficiencia respiratoria

crnica y aguda: son los mismos; se diferencian en
el tiempo en que aparecen: as en la crnica aparecen
durante semanas o meses, y en la aguda se instauran
en pocas horas. Destacamos los siguientes:

Dificultad para respirar (disnea).

Aumento de la frecuencia respiratoria.
Tos.
Ruidos al respirar, en forma de sibilantes audibles,
como "pitos".
Dolor torcico.
Cianosis, sobre todo en zonas distales (por ejemplo
se observa en los dedos).

PROCEDIMIENTOS PULMONARES ESPECIALES:

- Ventilacin mecnica.
- Aspiracin de secreciones en vas areas.

VENTILACIN MECNICA:
La ventilacin mecnica, es una estrategia
teraputica que consiste en remplazar o asistir
mecnicamente la ventilacin pulmonar espontnea
cuando sta es inexistente o ineficaz para la vida.
Para llevar a cabo la ventilacin mecnica se puede
recurrir a una mquina (ventilador mecnico) o bien
a una persona bombeando el aire manualmente
mediante la compresin de una bolsa.

CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON

VENTILADOR MECNICO:
Se observa a travs de tres aspectos:
1. Del paciente mismo.
2. Del ventilador mecnico y el circuito del ventilador.
3. La armona del paciente con ventilador mecnico.

1- Sobre el paciente mismo:

a) La respiracin.
-) Auscultar el sonido respiratorio del paciente.
-) Controlar la frecuencia y el patrn respiratorio.
-) Aspirar secreciones traqueales.
-) Observar reflejos de tos.
-) Observar por cianosis.
-) Realizar monitoreo de la funcin pulmonar.
-) Controlar radiografa de trax.
b) Sobre la circulacin:
-) Observar el estado de la circulacin.
-) Tomar temperatura y observar el color de la piel.
-) Control de balance hidroelectrolticos y funcin renal.
-) Vigilar la alimentacin.

2- Sobre el Ventilador mecnico y el circuito del ventilador:

- Asegurarse las condiciones del establecimiento.
- Verificar la situacin funcional.
- Asegurarse del estado de alarmas.
- Controlar temperatura y la humedad del gas de
inspiracin.
- Revisar el cirquito del ventilador.
- Chequear la presin del manguito.
- Inspeccionar va area artificial.

3- La armona del paciente con el ventilador mecnico:

Causas:
- Estn acumuladas las secreciones de las vas areas.
- Estmulo de la mucosa respiratoria.
- No se ajusta el patrn de ventilacin establecida del
ventilador mecnico, a la respiracin del paciente mismo.
- El problema del ventilador mecnico mismo.
- La inquietud, el dolor, el obstculo del sueo, el estrs
mental.

2). CUIDADOS GENERALES AL PACIENTE:

La enfermera debe prevenir las complicaciones,

ayudar a obtener la energa de la recuperacin al
paciente y cuidar todo el cuerpo del paciente para
que ste se sienta lo mejor posible,
garantizndole:
1. El mantenimiento ambiental.
2. Cambio de posicin corporal de paciente para evitar la
formacin de lceras.
3. Mantener la higiene del paciente.

4. Establecer buena comunicacin.

5. Asegurar su comodidad.
6. Controlar el patrn del sueo.
7. Fisioterapia torcica.
8. Control de la defecacin.
9. Proteccin de los ojos.
10. Aspirar secreciones cuando sea necesario.

Aspiracin de Secreciones

Aspiracin de Secreciones:
Es la succin de secreciones a travs de un catter
conectado a una toma de succin.
Objetivos:
Mantener la permeabilidad de las vas areas.
Favorecer la ventilacin respiratoria.
Prevenir las infecciones ocasionadas por el acumulo de
secreciones.
La tcnica est indicada cuando el paciente no puede por
s mismo expectorar las secreciones.

Procedimiento para la aspiracin nasotraqueal y oro

traqueal:
1. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
2. Tomar signos vitales.

3. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiracin.

4. Corroborar la funcionalidad del sistema de administracin de
oxgeno.

5. Colocar al paciente en posicin Semi-Fowler, sino existe

contraindicacin.
6. Lavarse las manos.
7. Disponer el material que se va a utilizar, siguiendo las reglas de
asepsia.
8. Colocarse mascarilla o cubre boca.
9. Pedir al paciente que realice cinco respiraciones profundas o
bien conectarlo al oxgeno.

10. Activar el aparato de aspiracin.

11. Colocarse el guante estril en la mano dominante.
Pueden colocarse en ambas manos y considerar
contaminado el guante de la mano no dominante.
12. Con la mano dominante retirar la sonda de su
envoltura, sin rozar los objetos o superficies
potencialmente contaminados. Enrollar la sonda en la
mano dominante.

13. Conectar la sonda de aspiracin al tubo del aspirador,

protegiendo la sonda de aspiracin con la mano dominante y
con la otra mano embonar a la parte de la entrada del tubo
del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo
digitalmente la vlvula de presin.
14. Lubricar la punta de la sonda.
15. Introducir la sonda suavemente en una de las fosas
nasales, durante la inspiracin del paciente. Cuando se tiene
resistencia al paso de la sonda por nasofaringe posterior, se
rota suavemente hacia abajo, si an contina la resistencia
intentar por va oral. No se debe aspirar la sonda en el
momento en que se est introduciendo, para evitar la
privacin de oxgeno al paciente, adems de disminuir el
traumatismo a las membranas mucosas.

16. Pedir al paciente que tosa, con el propsito de que facilite el

desprendimiento de las secreciones.
17. Realizar la aspiracin del paciente, retirando la sonda 2-3 cm ,para
evitar la presin directa de la punta de la sonda, mientras se aplica una
aspiracin intermitente presionando el dispositivo digital (vlvula) con
la mano no dominante. Durante la aspiracin se realizan movimientos
rotatorios con la sonda tomndola entre los dedos ndice y pulgar.
18. Pedirle al paciente que realice varias respiraciones profundas.
19. Limpiar la sonda con una gasa estril y lavarla en su interior con
solucin para irrigacin.
20. Repetir el procedimiento de aspiracin de secreciones en tanto el
paciente lo tolere, dejando 5 minutos como periodo de recuperacin
entre cada episodio de aspiracin.

21. Desechar la sonda, guantes, agua y envases utilizados.

22. Auscultar el trax y valorar los ruidos respiratorios.
23. Realizar la higiene bucal al paciente.
24. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfeccin y
esterilizacin.
25. Documentar en el expediente clnico la fecha, hora y
frecuencia de la aspiracin de las secreciones y la respuesta
del paciente. Asimismo anotar la naturaleza y caractersticas
de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia,
cantidad, olor y coloracin.

Trminos:
PIF - Flujo inspiratorio pico.
PPV- Ventilacin con presin positiva.
PEEP- Presin positiva de fin de espiracin.
PS-

Presin de soporte.

FIO2- Fraccin inspirada de oxgeno.

F-

Frecuencia de las respiraciones.

PIP-

Presin inspiratoria pico.

Paco2-Preson parcial de dixido de carbono en sangre arterial.

Pao2- Presin parcial de oxgeno en sangre arterial.

I : E- Relacin inspiratoria: espiratoria.
Ve-

Ventilacin minuto.

Vt-

Volumen corriente.

SaO2- Saturacin de hemoglobina con oxgeno en sangre

arterial.
SvO2- Saturacin de hemoglobina con oxgeno en sangre
venosa mixta.

Modo de asistencia ventilatoria

mecnica:
CMV: Ventilacin mandatoria
controlada.
SIMV: Ventilacin mandatoria
intermitente sincronizada.
CPAP: Presin positiva continua de la
va area.
PIP: Ventilacin presin de soporte.