Valoracion Preoperatoria

La Evaluacin
Preoperatoria:
Generalidades
Libni Rodriguez
R2 de medicina interna
DEFINICIN
Determinacin integral del estado de salud de un

paciente que va a ser sometido a una ciruga, con
el fin de identificar enfermedades que puedan
afectar el pronstico, realizacin y recuperacin
del acto quirrgico.
James B. La anestesia y el paciente cardiaco: el paciente en comparacin con el procedimiento. Heart. 87: 91-97,
2002
OBJETIVOS:
Elaborar una Historia Clnica detalla, con una revisin de

sistemas orientada a documentar el estado de actividad de
enfermedades preestablecidas y a descubrir enfermedades
nuevas o factores de riesgo que puedan impactar la tasa de
complicaciones perioperatorias.
Evaluar a los pacientes buscando signos y sntomas de

enfermedades pulmonares y
cardiacas
ocultas o
asintomticas que puedan impactar en el resultado.
Estimar el estado Funcional del paciente
Evaluar el Riesgo dado por el tipo de procedimiento

quirrgico
Necesidad de Exmenes de laboratorio u otras pruebas
diagnsticas
OBJETIVOS:
Revisar toda medicacin recibida por el paciente, incluidas las
alternativas, herbales, etc
Implementar recomendaciones o tratamientos para reducir los
riesgos
(suprimir tabaco, profilaxis para TVP/TEP, etc.)
Determinar si el paciente requiere de algn tratamiento
especial derivado de condiciones especficas (profilaxis para
endocarditis, dosis de estrs de esteroides, etc.)
Optimizar todas las condiciones mdicas presentes
(HTAS, DM, Asma, EPOC, EAC, Cirrosis Heptica, IRC, etc. )
Proporcionar adecuado seguimiento mdico postopertorio
Introduccin
1. 0,5% del total de pacientes presentan alguna morbilidad
cardiovascular durante la ciruga.
2. Del 20 al 40% de pacientes con alto riesgo de morbilidad
cardiovascular desarrollan complicaciones transoperatorias
3. Caractersticas demogrficas indican que el porcentaje de

pacientes cardipatas seguirn subiendo.
Flood et col. Am Fam Physician, 2007; 75: 656-665
Factores Individuales del Enfermo

EDAD
En las cirugas electivas como de urgencia, 50% mas
frecuentes en mayores de 65 aos.
Existen cambios fisiolgicos propios del envejecimiento que
condicionan a una reduccin de la reserva funcional por si
mismos.
Existen varios scores que intentan objetivar esta variable.
Factores Individuales del Enfermo

SEXO
No hay diferencias en la evolucin postquirrgica en funcin
del genero.
CONDICIONES GENERALES
El estado general, mental y social son factores relacionados
con la evolucin en el postquirrgico.
Escalas Predictoras
1._ Clasificacin ASA
2._ ndice de Riesgo Cardaco de Goldman
3._ ndice Multifactorial de Detsky
4._ ndice de Riesgo Cardaco de Lee,
Revisado.
Escalas Predictoras
1._ Clasificacin ASA
American Society of Anesthesiologists. 2014 Relative Value Package
Escalas Predictoras
2._ ndice de Riesgo Cardaco de Goldman
Goldman et col. N Engl J Med. 1978; 297: 845-850
Escalas Predictoras
3._ ndice Multifactorial de Detsky
Detsky et col. J Gen Intern Med. 1986, 1: 211-219
Escalas Predictoras
4._ ndice de Riesgo Cardaco de Lee,
Revisado.
Lee et col. Circulation. 1999; 100: 1043-1049.
Estratificacin del Riesgo

1._ Valoracin Cardiovascular Previa
2._ Priorizar Tiempo Quirrgico
3._ Factores Clnicos de Riesgo
4._ Riesgo Propio de la Intervencin
5._ Capacidad Funcional del Paciente
ACC / AHA Guidelines. Circulation, 2007; 116: e418 e500

1._ Valoracin Cardiovascular Previa
- Vigente (3 meses o menos).
- Realizada por un cardilogo.
Sin presencia de exacerbaciones patolgicas desde la
realizacin de la misma.
2._ Priorizar Tiempo Quirrgico
- Equipo multidisciplinario.
- Elegir tcnica adecuada en funcin de las condiciones del
pacientes.

3._ Factores Clnicos de Riesgo
Riesgo
Alto
Riesgo
Intermedio
Riesgo
Bajo
Condiciones
Cardacas
Activas
1._ Ant. Sx. Coronarios
1._ Edad Avanzada

>70 aos de edad
1._ Sx. Coronario

Inestable
- IM Agudo o Reciente
- Angina Inestable
2._ Ant. IC
3._ Ant. ECV
2._ ECG Anormal

3._ HTA No Tratada
4._ Ant. DM
2._ ICC
3._ Arritimias Severas
5._ Ant. IRC
4._ Valvulopata Severa

4._ Riesgo Propio de la Intervencin
Riesgo
Alto
1._ Qx. Artica
2._ Qx. Vascular
Perifrica
Riesgo
Intermedio
Riesgo
Bajo
1._ Qx. Intratorcica
1._ Endoscopias
2._ Qx. Intraabdominal
2._ Qx. Superficiales
3._ Qx. Cabeza y Cuello
3._ Qx. Cataratas
4._ Qx. Ortpedica
4._ Qx. Mamas
5._ Qx. Prosttica
5._ Qx. Ambulatoria

MET: Metabolic Equivalent Task
Consumo de Oxgeno (VO2) de un hombre de 40
aos de edad, de 70 kg de peso en estado de
reposo.
3,5ml/kg/min
Pobre
<4 METS
Moderad
a
4-6 METS
1 MET
Buena
Excelent
e
7-10 METS
>10 METS

Moderada
Pobre
Buena
Excelente

CLASE I
CLASE II
CLASEIII
CLASE IV
La actividad fsica diaria, como caminar, subir escaleras,

no produce angina; angina con esfuerzo extenuante,
rpido o prolongado en el trabajo o actividades
recreativas.
Ligera limitacin de la actividad ordinaria; la angina se produce
por caminar o subir escaleras con rapidez, caminar con
pendiente ascendente, caminar o subir escaleras despus de las
comidas, con el fro, viento o bajo tensin emocional, o solo
durante las primeras horas despus de despertar; tambin es
ocasionada por caminar mas de dos cuadras sin pendiente o
subir mas de un tramo de escalones ordinarios en condiciones
normales
Limitacin importante de la actividad fsica ordinaria; angina
ocasionada por caminar una o dos cuadras sin pendientes y
subir un tramo de escalones en condiciones normales.
Incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin molestia;
el sndrome anginoso puede presentarse en reposo.
NYHA. Heart Failure Assesment Guidelines, 2006; 345: 2230 2245

Excelente
>10 METS
Buena
7-10 METS
Moderada
4-6 METS
Pobre
<4 METS

Marcador de Eegle
Factores de Riesgo
Edad > 70 aos.
Angina
Infarto al Miocardio.
ICC
DMT
0 factor
3%
1 -2 factores
8%
3 factores
%
18
EXMENES PREOPERATORIOS
La American College of Physicians

recomienda que los exmenes de laboratorios
preoperatorios se soliciten con criterio
selectivo y justificacin clnica.
La literatura cientfica disponible no contiene

informaciones suficientemente rigurosas sobre
exmenes preoperatorios de rutina, que permitan
recomendaciones que no sean ambiguas.
Los exmenes preoperatorios no deben ser
solicitados de rutina sino de acuerdo con el
propsito bsico de guiar y optimizar el cuidado
perioperatorio
la indicacin de los exmenes
preoperatorios debe basarse en las
informaciones obtenidas de:
Historia clnica del paciente

Examen fsico
Tipo de procedimiento quirrgico.
G.W. Smetana, D.S. Macpherson / Med Clin N Am 87 (2003) 740
HEMOGLOBINA
Estudios
8
Ao
Diseo
Tipo de
Ciruga
Kaplan et al
1985
Retrosp
Todas
Turbull and
Buck
1987
Retrosp
Colecist
MacKee and
Scott
1987
Prospec
Johnson et al
1988
Sanders et al
Caracteri.
Poblacin
Definicin
de Test
Normal
Nmero
Total de
Pacientes
% Test
Anormales
% Test que
Influencia
el manejo
Hgb > 10
g/dl
292
0,3
0.0
Rango Ref
1005
0,7
0,2
Electiva
Rango Ref
397
3,3
Prospec
Ambulat
Rango Ref
193
9,8
1989
Retrosp
Remp.
Cad x OA
Rango Ref
100
4.0
Narr et al
1991
Retrosp
Electiva
ASA 1
Hgb > 10
g/dl
3782
0,8
Perez et al
1995
Retrosp
Electiva
ASA 1 o 2
Rango Ref
3068
1,4
Dzankic et al
2001
Prospec
NoCardiac
70 aos
edad o >
Hgb > 10
g/dl
526
10.5
No
conocidas
SubTotal estu
C desenlaces
1402
TOTAL
9363
1,8
LR +
(CI )
LR ( CI )
20,4
0,7
0,6
1,1
3,3
0,9
0,1
0,1
LEUCOCITOS
Estudios
6
Ao
Diseo
Tipo de
Ciruga
Kaplan et al
1985
Retrosp
Todas
Turbull and
Buck
1987
Retrosp
Colecist
Johnson et al
1988
Prospec
Sanders et al
1989
Perez et al
Haug and
Reifeis
Caracteri.
Poblacin
Nmero
Total de
Pacientes
% Test
Anormales
% Test que
Influencia
el manejo
611
0,2
0.0
1005
0,1
0,0
Ambulat
212
0,0
Retrosp
Remp.
Cad x OA
104
2,9
1995
Retrosp
Electiva
ASA 1 o 2
3047
0,9
1999
Prospec
Oromaxilof
en Consult
ASA 1 o 2
380
0.8
No
conocidas
SubTotal estu
C desenlaces
1109
TOTAL
5359
0,7
LR +
(CI )
LR ( CI )
1.0
0,00
1,1
0,0
1,1
0,0
PLAQUETAS
Estudios
10
Ao
Diseo
Tipo de
Ciruga
Kaplan et al
1985
Retrosp
Todas
Turbull and
Buck
1987
Retrosp
Colecist
Rohrer et al
1988
Prospec
Johnson et al
1988
Sanders et al
Caracteri.
Poblacin
Definicin
de Test
Normal
Nmero Total
de Pacientes
% Test
Anormales
% Test
que
Influencia
el manejo
> 115 K
366
0,5
0.3
Rango Ref
1005
0,0
0,0
Electiva
Rango Ref
163
8,0
0,0
Prospec
Ambulat
Rango Ref
212
0,0
1989
Retrosp
Remp.
Cad x OA
Rango Ref
63
0.0
Narr et al
1991
Retrosp
Electiva
ASA 1
> 100 K
3782
1,2
Macpherson
et al
1993
Prospep
Electiva
Mayor
Excluy HC
sangrado/
ASA
>150 K
111
0,9
Perez et al
1995
Retrosp
Electiva
ASA 1 o 2
Rango Ref
3068
0,4
Haug and
Reifeis
1999
Prospec
Oromaxilof
en Consult
ASA 1 o 2
380
0.8
Dzankic et al
2001
Prospec
NoCardiac
70 aos
edad o >
>115 K
520
No
conocidas
SubTotal estu
C desenlaces
1116
TOTAL
9670
LR +
(CI )
LR ( CI )
0,0
0,0
0.0
1,0
0,0
1,0
1,9
0,9
0,02
ELECTROCARDIOGRA
MA
Estudios
10
Ao
Diseo
Tipo de
Ciruga
Caracteri.
Poblacin
Definicin de
Test Normal
Nmero
Total de
Pacientes
% Test
Anormales
Tot -<50
% Test
que
Influencia
el manejo
Muskett et al
1986
Retrosp
Todas
Veteranos
No definida
145
36,6
1,4
Turbull at al
1987
Retrosp
Colecist
No
conocidas
Rango Ref
632
16
0,0
Ferrer et al
1978
Prospec
Electiva
Crit Autor
1068
18,5
10,3
Johnson et al
1988
Prospec
Ambulat
Rango Ref
212
66
Seymour et al
1982
Prospec
Todas
Minnesota code
222
78,8
Mckeed and
Scott
1987
Retrosp
Electiva
Crit.Autor
332
31,3
Charpak et al
1988
Prospep
Todas
Crit. Autor
1610
37,8
Yipintsoi et al
1989
Retrosp
No Cardiac
Crit. Autor
425
23,5
McCleane et a
1990
Prospec
Todos
Cualquiera
877
45 - 14,2
Velanovich
1991
Prospec
Todos
Cualquiera
520
36
Bhuripanyo
1992
Retrosp
No Cardaca
Crit. Autor
395
32,9
Gold et al
Tai et al
1992
1997
Retrosp
Retrosp
Ambulatorio
Crit. Autor
751
573
Perez et al
Callagham et al
Murdoch
1995
1995
1999
Retrosp
Retrosp
Prospect
Electiva
Crit. Autor
NO etab.
Crit. Aut
2387
320
154
Ambul
65 aos o
mayores
Sin Enf
Cardaca
40 aos o >
ASA I y II
LR +
(CI )
LR ( CI )
2,6
0,98
0,5
1,11
2,7
0,94
3,0
3,1
0,98
42,7 36,6
46,5
0,8
12,4
2,7
0,98
10,5
24,8
28,6
0,9
1,0
1,0
0,6
2,1
5,2
TP
Estudios
6
Ao
Diseo
Tipo de
Ciruga
Kaplan et al
1985
Retrosp
Todas
Turbull and
Buck
1987
Retrosp
Colecist
Rohrer et al
1988
Prospec
Sanders et al
1989
Macpherson et
al
Perez et al
Caracteri.
Poblacin
Definicin
de Test
Normal
Nmero Total
de Pacientes
% Test
Anormales
TP < 13
201
1,0
Rango Ref
213
0,0
Electiva
Rango Ref
123
0,8
Retrosp
Remp.
Cad x OA
Rango Ref
95
1,1
1993
Prospep
Electiva
Mayor
Excluy HC
sangrado/ASA
>150 K
111
0,0
1995
Retrosp
Electiva
ASA 1 o 2
Rango Ref
3043
0,2
No conocidas
SubTotal estu
C desenlaces
207
TOTAL
3786
0,3
% Test que
Influencia
el manejo
LR +
(CI )
LR ( CI )
0,00
1,01
0,00
1,01
0,0
0,0
Munro J, Booth A, Nicholl J Routine preoperative testing: as ystematic review of the evdence. Health Technol Assess,1997;1:1-62
Practice advisory for preanesthesia evaluation: ASA. Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology, 2002;96:485-496
National Collaborating Centre for Acute Care :Preoperatvet ests 2003. ttp//www.nice.org.uk/pdf/CG3NICEguideline.pdf 23/09/2005
E.K.G.
Munro J, Booth A, Nicholl J Routine preoperative testing: asystematic review of the evdence. Health Technol Assess,1997;1:1-62
National Collaborating Centre for Acute Care Preoperatvetests 2003. ttp//www.nice.org.uk/pdf/CG3NICEguideline.pdf 23/09/2005
INDICACIONES SELECCIONADAS PARA EXAMENES

DE LABORATORIO PREOPERATORIOS
Smetana
2003
ASA
2002
Fisher 1999
Hemoglobina
Sntomas de anemia
Sangrado Mayor previsto
Edades Extremas
Hepatopatas, Desordenes Hematolgicos,
Procedimientos Qx. mayores
Enf. Renal, Enf. Vascular, Enf.

Tiroidea, Uso de anticoagulantes, HPT
Electrolitos
Enf. Renal, ICC, Medicamentos
Desordenes endocrinos, Enf. Renal,

Enf.Heptica, Medicamentos
HTAS, Enf. Renal, Enf. de SNC,

Desordenes endocrinos, Diurticos
Creatinina/
BUN
Edad >50 aos, HTAS, Enf.

Cardacas, Cx. Mayor, Medicamentos
Desordenes endocrinos,Enf. Renal,

Enf. Hepticas, Medicamentos
Diabetes, Enf. Renal, Malabsorcin,

Diurticos
Funcin
Heptica
Albmina en Cx Mayor o Enf.

Crnicos (Epoc, )
Enf. Endocrinas, Enf. Renal, Enf.

Hepticas, Medicamentos
Enfermedades Hepticas
TP/TTP
Diatsis hemorrgica, Enf. Heptica,

Malabsorcin, A/B
Coagulopatas, Enf. Renal, Enf. Heptica,

Ciertos Procedimientos
Enf. Heptica, Coagulopata, Uso de

anticoagulantes
Urianalisis
Sin indicacin
Ciertos procedimientos, sntomas urinarios
No recomendado
E.K.G
Hombre >40 aos,Mujer >50 aos,

DM, Enf.Cardacas,
HTAS
Factores de Riesgo Cardaco,

Sntomas Cardacos
Enf.Cardiacas, Enf. Pulmonares,

Enf. SNC, Obesidad Mrbida,
Enf.Endocrinas, Digoxina, >50 aos
RX TORAX
Edad>50aos, Enf.Cardaca,
Enf.Pulmonar, Sntomas activos, EF
anormal.
Considerar en Enf. Pulmonar, Enf. Cardaca
Enf. Cardaca, Enf. Pulmonar,

Obesidad Mrbida.
Med Clin N Am 87 (2003) 740 ; Anesthesiology 2002; 96: 485-96 ; Chest

1999; 115 ( 5 Suppl): 96S-100S
Rx de Torax

Smetana
2003
ASA
2002
Fisher 1999
Hemoglobina
Sntomas de anemia
Edades Extremas

Tiroidea, Uso de anticoagulantes, HPT
Electrolitos


Creatinina/
BUN



Diurticos
Funcin
Heptica

Crnicos (Epoc, )

TP/TTP

Malabsorcin, A/B


anticoagulantes
Urianalisis
Sin indicacin
No recomendado
E.K.G

DM, Enf.Cardacas,
HTAS

Sntomas Cardacos

RX TORAX
Enf.Pulmonar, Sntomas activos,
EF anormal.
Considerar en Enf. Pulmonar, Enf.

Cardaca

Obesidad Mrbida.

1999; 115 ( 5 Suppl): 96S-100S
Hb - Hcto

Smetana
2003
ASA
2002
Fisher 1999
Hemoglobina
Sntomas de anemia
Edades Extremas

Tiroidea, Uso de anticoagulantes
Electrolitos


Creatinina/
BUN



Diurticos
Funcin
Heptica

Crnicos (Epoc, )

TP/TTP

Malabsorcin, A/B


anticoagulantes
Urianalisis
Sin indicacin
No recomendado
E.K.G

DM, Enf.Cardacas,
HTAS

Sntomas Cardacos

RX TORAX
anormal.

Obesidad Mrbida.

1999; 115 ( 5 Suppl): 96S-100S
TP - TTPa

Smetana
2003
ASA
2002
Fisher 1999
Hemoglobina
Sntomas de anemia
Edades Extremas

Electrolitos


Creatinina/
BUN



Diurticos
Funcin
Heptica

Crnicos (Epoc, )

TP/TTP
Diatsis hemorrgica, Enf.

Heptica, Malabsorcin, A/B


anticoagulantes
Urianalisis
Sin indicacin
No recomendado
E.K.G

DM, Enf.Cardacas,
HTAS

Sntomas Cardacos

RX TORAX
anormal.

Obesidad Mrbida.

1999; 115 ( 5 Suppl): 96S-100S
Bioqumica Sangunea

Smetana
2003
ASA
2002
Fisher 1999
Hemoglobina
Sntomas de anemia
Edades Extremas

Electrolitos


Creatinina/
BUN

Cardacas, Cx. Mayor,
Medicamentos


Diurticos
Funcin
Heptica

Crnicos (Epoc, )

TP/TTP

Malabsorcin, A/B


anticoagulantes
Urianalisis
Sin indicacin
Ciertos procedimientos, snto. urinarios
No recomendado
E.K.G

DM, Enf.Cardacas,
HTAS

Sntomas Cardacos

RX TORAX
anormal.

Obesidad Mrbida.

1999; 115 ( 5 Suppl): 96S-100S
Pruebas de Funcin Pulmonar
ESQUEMA SUGERIDO POR

CIRUGIA SCARE
MENOR
Hombre Menor de 50 aos
Ningn Laboratorio
Mujer Menor de 60 aos
Ningn Laboratorio
Hombre de 50 aos o Mayor
EKG
Mujer de 60 aos a Mayor
EKG
CIRUGIA MAYOR
Menores de 40 aos
Ningn Laboratorio
40 aos o Mayores
Rx de Torax, EKG, Creatinina o BUN

Glicemia, Albmina
PACIENTES CON PATOLOGIA
ESPECIAL
Respiratoria
Rx de Torax
HTAS de ms de 10 aos
Glicemia , EKG
Diabetes Mellitus
Glicemia, EKG
Probable Sangrado que pudiera requerir

Transfusin
Hematocrito
Rev Col Anest 2004;32(1):11-6
Rev. Col. Anest. vol.33 no.4 Bogot Oct./Dec. 2005
GUIAS PARA EXAMENES DE LABORATORIO PREQUIRURGICOS

PACIENTES SIN ENFERMEDAD ASOCIADA
Hb/Hct
P.Coag
ula
Electr
oli
BUN/Cre
at
Gluco
sa
PF
H
EKG
EDAD
0-50
51-74
75-99
Anesth Analg 2011;112:207-12
Rx
Torax

Hb/Hc
t
P.Coa
gula
Electr
oli
BUN/Cre
at
Glucos
a
PFH
EKG
Rx
Torax
ENFERMEDAD
ES
HIPERTENSI
ON
CARDIOPATI
A
MODERADA
CARDIOPATI
A
SEVERA
COAGULOPA
TIAS
DIABETES
Anesth Analg 2011;112:207-12

Hb/H
ct
P.Coag
ula
Electr
oli
BUN/Cre
at
Glucos
a
PFH
EKG
Rx
Torax
ENFERMEDADES
NEUMOPATIA
MODERADA
MEUMOPATIA
SEVERA
FUMADOR >20
aos
MALIGNIDAD
HEPATOPATIA
NEFROPATIA
Anesth Analg 2011;112:207-12

Hb/H
ct
P.
Coagul
a
Electr
oli
BUN/Cre
at
Glucos
a
PF
H
EKG
Rx
Torax
MEDICAMEN
TOS
DIURETICOS
ANTI-HTA
CARDIOVAS
C
ESTEROIDES
ANTICOAGU
L
Anesth Analg 2011;112:207-12
ANESTESIA GENERAL Y
FARMACOS INHALADOS
Podemos definir a la anestesia general

como un estado transitorio, reversible,
de depresin del sistema nervioso
central (SNC) inducido por drogas
especficas.
Caracterizado por:
Prdida de la conciencia
De la sensibilidad
De la motilidad
En este estado existe analgesia, amnesia,

inhibicin de los reflejos sensoriales y
autnomos, relajacin del musculo estriado
y prdida de la conciencia.
El objetivo de la anestesia general es que el
paciente sea operado sin sufrir dolor, mediante
la administracin de frmacos anestsicos por
va intravenosa, procurando la mxima
seguridad, comodidad y vigilancia durante el
acto quirrgico.
Etapas de la anestesia
general
Los anestsicos generales son

depresores del SNC, capaces de
aumentar progresivamente la
profundidad de la depresin central
hasta producir:
Parlisis del centro vasomotor y respiratorio del
bulbo
La muerte del paciente.
Con el objeto de cuantificar la intensidad

de la depresin del sistema nervioso
central se han establecido 4 etapas
(cuadro
de
Guedel),de
creciente
profundidad de depresin del SNC.
Etapa 1: de induccin o
analgesia.
Etapa 2: De exitacin y delirio.
Etapa de anestesia Quirrgica
Etapa de parlisis bulbar
ANESTESIA GENERAL
MEDICAMENTOS
Benzodiacepinas: ansiedad, amnesia, antes de Qx.
Inductor: produce inconsciencia (induccin)

Narctico: prevenir o tratar dolor
Relajante muscular: intubacin y procedimiento qx.
Anestsico inhalado: Mantenimiento o induccin en nios.
-Clasificacin
de acuerdo a su vida media
1.
Ultra rpidas o ultra cortas: (-6 hrs, triazolam, midazolam)
2.
Rpidas o cortas: (6-12 hrs, alprazolam, oxacepam)
3.
Intermedias: (12-24
bromazepam)
4.
Lentas o prolongadas: (+24 hrs, diazepam, clonazepam)
hrs.
lorazepam,
flunitrazepam,
INDUCTORES.
Barbitricos (Tiopental) 3-5 mg/kg acompaado,
mantenimiento 1-5 mcg/kg/hr
Propofol: sedacin 0.5-1 mg/kg, induccin 2-3 mg/kg,
mantenimiento 10-50 mcg/kg en infusin.
Etomidato: 0.3 mg/kg, cardiopatas.
Ketamina: Analgsico, induccin 1.5 a 3 mg/kg, 10-15 min
NARCOTICO U OPIOIDE
Fentanilo: induccin 2-3 mcg/kg, efecto mximo 5-15
duracin 30-45 min, mantenimiento 1-2mcg/kg/hr
Remifentanilo: induccin 0.5-1 mcg/kg, mantenimiento
0.25-0.4 mcg/kg/min
Morfina: induccion 0.05 mcg/kg, mantenimiento 1-5 mg/hr
RELAJANTE MUSCULAR
Vecuronio: inicial 80-100 mcg/kg, mantenimiento 10-15
mcg/kg cada 45 min.
Rocuronio: inicial 0.6 mg/kg, mantenimiento
Atracurio: inicial 0.4-05 mg/kg, mantenimiento 80-100
mcg/kg/hr, infusion 5-10 mcg/kg/min
EFECTOS SECUNDARIOS
CARDIOVASCULARES
+: R nicotinicos en G simpaticos,
parasimpaticos y muscarinico sinusal
BRADICARDIA SINUSAL
+ Receptores muscarinicos
cardiacos en el nodo
sinusal, en nios
RITMOS NODALES DE LA
UNION
+ R. muscarinicos en nodo
sinusal, con supresion y
susitucion por el A-V
ARRITMIAS
VENTRICULARES
Umbral de los
ventriculos para
desarrollar arritmias
inducidas por
catecolaminas
Arritmias se favorecen por
la hiperkalemia
QUE SE DESEA DE UN ANESTESICO GENERAL

INHALATORIO IDEAL
Induccin y recuperacin rpida y agradable.
Cambios rpidos en la profundidad de la anestesia
Adecuada relajacin de la musculatura esqueltica
Ausencia de efectos txicos irreversibles a dosis normales.
Amplio margen de seguridad
OXIDO NITROSO
Priestley 1776.
N2O.
Inhalado.
65% oxigeno y 35% oxido nitroso.
100% puede producir asfixia y muerte.
Buen efecto anestsico pobre
anestesia.
Coeficiente de particin sangre/gas es
de 0,47 y presenta un MAC de 105 %.
No sufre biodegradacin metablica, se
elimina en la exhalacin.
Nitrous Oxide and the Inhalation Anesthetics; Becker D.
OXIDO NITROSO
EFECTO DE SEGUNDO GAS

Oxido
nitroso
Halotano
Reduccin del volumen de gas alveolar

causado por la rpida absorcin de
N2O.
Aumenta la concentracin alveolar lo

que a su vez aumenta la velocidades
de equilibrio con la concentracion
inspirada en el halotano acelerando la
velocidad de induccin anestsica por
eso gas.
Nitrous Oxide and the Inhalation Anesthetics; Becker D.
HALOTANO
Liquido voltil en temp ambiente y sensible a la luz.

Suele utilizarse en mantenimiento de anestesia, con
mayor frecuencia en nios.
Se acumula en tejidos.
Es metabolizado por CYP hepticas.
Hepatotxico.
ENFLURANO
Liquido transparente, incoloro y voltil.

No es inflamable.
Metabolizado por CYP2E1 heptica.
Se usa para mantener anestesia a 1.5 a 3%.
Efectos Secundarios
Aparato Cardiovascular
Aparato Respiratorio
SNC
Msculo
Rin, Hgado y Tubo
digestivo
Disminuye presin arterial.
Broncodilatacin.
Aumenta CO2 sanguneo.
Vasodilatacin en cerebro.
Actividad convulsiva en
EEG.
Relajacin de ME y ML
uterino.
Oliguria.
Disminuye flujo sanguneo.
SEVOFLURANO
Liquido transparente, incoloro, voltil

No es inflamable ni explosivo cuando se
mezcla con aire u oxgeno.
Puede someterse a una reaccin exotrmica
con el absorbente de CO2 desecado =
quemaduras de vias respiratorias, explosin
y fuego.
Uso Clnico
Anestesia de pacientes ambulatorios

Muy adecuado para inducir anestesia por inhalacin (nios)
porque no irrita vas respiratorias.
Induccin de anestesia rpida cuando se inhala en
concentraciones a 2 a 4%.
Efectos Secundarios
Ap. Cardiovascular: Hipotensin
(vasodilatacin sistmica) y baja
gasto cardiaco.
Ap. Respiratorio: reduce volumen
corriente y aumenta FR,
broncodilatador potente.
SN: disminuye RVC y consumo
metablico cerebral de O2
Msculo: Relaja musculo
esqueltico
Riones, hgado y tubo
digestivo: compuesto A
(nefrotoxicidad)
ISOFLURANO
Es un liquido voltil a
temperatura ambiente y
no es inflamable ni
explosivo cuando se
mezcla con aire u
oxgeno.
Se utiliza en forma
tpica para mantener la
anestesia despus de
inducirla con otros
anestsicos debido a su
olor acre.
Se puede inducir la
anestesia en <10min con
una concentracin
inhalada de 3% en
oxgeno
El uso de otros frmacos
(xido nitroso, opioides,
etc.) reduce la
concentracin de
isoflurano.
Efectos secundarios
Aparato cardiovascular.
Hipotensin
Vasodilatacin coronaria
que incrementa el flujo
sanguneo coronario y
disminuye el consumo de
O2 por el miocardio
Aumento de la FC leve.
Aparato respiratorio.
Marcada ventilacin
alveolar, incremento de la
tensin arterial de CO2
Broncodilatacin
Laringoespasmo
Tos
Sistema nervioso.
Reduccin el consumo
metablico cerebral de
oxgeno
Msculo.
Relajacin del msculo
esqueletico
Relaja el msculo liso
uterino
Riones, hgado y tubo

digestivo
Reduccin del flujo
sanguneo esplcnico y
heptico, renal y la tasa
de filtracin glomerular
GRACIAS!!!!!!!!

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Factores Individuales del Enfermo

Factores Individuales del Enfermo

American Society of Anesthesiologists. 2014 Relative Value Package

Goldman et col. N Engl J Med. 1978; 297: 845-850

Detsky et col. J Gen Intern Med. 1986, 1: 211-219

Lee et col. Circulation. 1999; 100: 1043-1049.

Estratificacin del Riesgo

ACC / AHA Guidelines. Circulation, 2007; 116: e418 e500

Estratificacin del Riesgo

ACC / AHA Guidelines. Circulation, 2007; 116: e418 e500

Estratificacin del Riesgo

1._ Ant. Sx. Coronarios

1._ Edad Avanzada

1._ Sx. Coronario

2._ ECG Anormal

5._ Ant. IRC

4._ Valvulopata Severa

ACC / AHA Guidelines. Circulation, 2007; 116: e418 e500

Estratificacin del Riesgo

1._ Qx. Intratorcica

2._ Qx. Intraabdominal

2._ Qx. Superficiales

3._ Qx. Cabeza y Cuello

3._ Qx. Cataratas

4._ Qx. Ortpedica

4._ Qx. Mamas

5._ Qx. Prosttica

5._ Qx. Ambulatoria

ACC / AHA Guidelines. Circulation, 2007; 116: e418 e500

Estratificacin del Riesgo

ACC / AHA Guidelines. Circulation, 2007; 116: e418 e500

Estratificacin del Riesgo

ACC / AHA Guidelines. Circulation, 2007; 116: e418 e500

Estratificacin del Riesgo

La actividad fsica diaria, como caminar, subir escaleras,

NYHA. Heart Failure Assesment Guidelines, 2006; 345: 2230 2245

Estratificacin del Riesgo

ACC / AHA Guidelines. Circulation, 2007; 116: e418 e500

Estratificacin del Riesgo

La American College of Physicians

La literatura cientfica disponible no contiene

Historia clnica del paciente

G.W. Smetana, D.S. Macpherson / Med Clin N Am 87 (2003) 740

G.W. Smetana, D.S. Macpherson / Med Clin N Am 87 (2003) 740

G.W. Smetana, D.S. Macpherson / Med Clin N Am 87 (2003) 740

G.W. Smetana, D.S. Macpherson / Med Clin N Am 87 (2003) 740

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INDICACIONES SELECCIONADAS PARA EXAMENES

Enf. Renal, Enf. Vascular, Enf.

Enf. Renal, ICC, Medicamentos

Desordenes endocrinos, Enf. Renal,

HTAS, Enf. Renal, Enf. de SNC,

Edad >50 aos, HTAS, Enf.

Desordenes endocrinos,Enf. Renal,

Diabetes, Enf. Renal, Malabsorcin,

Albmina en Cx Mayor o Enf.

Enf. Endocrinas, Enf. Renal, Enf.