cardiologia

anatomia

 El corazn se localiza en el mediastino medio,

apoyado sobre el diafragma. De forma cnica, tiene
inclinacin de su vrtice hacia la
izquierda y abajo, de modo que dos tercios del
corazn estn a la izquierda de la lnea media y
el vrtice se sita a nivel del quinto espacio
intercostal izquierdo en interseccin con la lnea
medio-clavicular en donde normalmente puede
ser palpable. Esta estructura es hueca y forma 4
cavidades con funcin de bomba: 2 aurculas y 2
ventrculos.

En la clnica, el trmino corazn derecho hace

referencia a la aurcula y ventrculo derechos; el
trmino corazn izquierdo a la aurcula y ventrculo
izquierdos. El corazn derecho impulsa la
sangre venosa a la circulacin arterial pulmonar
de presin baja; el corazn izquierdo impulsa
sangre
arterial a la circulacin arterial sistmica de
presin elevada

 En el corazn normal no hay comunicacin

sangunea entre corazn derecho e
izquierdo, los
que son separados por 2 tabiques
musculares alineados
que se denominan septum nterauricular al
que separa a las aurculas, y septum
nterventricular al que separa a los
ventrculos.

 A S P E C T O E X T E R NO
La forma del corazn es la de un
cono irregular
con una base, un vrtice romo y 3
caras. De aqu
el origen de los trminos usados para
referirse a
estas superficies del corazn y que
conviene describir

 a) El trmino base del corazn, considerando

su forma cnica, tiene localizacin
posterosuperior y derecha, corresponde a
superficies
auriculares;
b) El pex o punta del corazn, corresponde al
vrtice del cono, tiene localizacin
anteroinferior
e izquierda y est formado por el
ventrculo izquierdo.

c) La superficie que se apoya sobre el diafragma

se denomina cara diafragmtica y corresponde,
en su mayor parte, a superficie ventricular
izquierda; es sinnimo de cara inferior o
cara posteroinferior
se ilustra la posicin que guarda
el corazn in situ y muestra que la cara
anterior corresponde a la superficie ventricular
derecha y septum, y la cara lateral a la
superficie ventricular izquierda

 Por fuera se visualiza la limitacin entre aurcula

y ventrculos por una depresin denominada
surco auriculovenlricular o coronario. La divisin
entre
ambos ventrculos se visualiza por un surco
nterventricular
anterior y otro surco nterventricular
posterior que corren a lo largo del eje mayor de
los
ventrculos por sus caras anterior y
diafragmtica,

E S Q U E L E T O F I B R O S O D E L C O R A Z N
Cuando se considera la fuerza que el corazn con
sus 4 cmaras y un sistema complejo de vlvulas
requiere para contraerse ms de 100,000 veces
cada da, se comprende que se necesita de un
armazn
central con resistencia suficiente para soportar
tal trabajo diario durante la vida de un sujeto.
Este armazn se llama esqueleto fibroso del
corazn y est formado por 4 anillos fibrosos y

Otras dos extensiones importantes del esqueleto

fibroso son: la que extiende hacia abajo y
forma el septum membranoso, que unido a la
cima del tabique nterventricular muscular, da
apoyo a las valvas articas posterior y coronaria
derecha; esto ltimo explia por qu las
comunicaciones
interventriculares altas se pueden encontrar
acompaadas de insuficiencia sigmoidea
artica

VLVULAS D E L C O R A Z N
El corazn tiene 4 vlvulas bien definidas. Dos de
stas, (vlvulas auriculoventriculares) comunican a
las aurculas con sus ventrculos, y las dos restantes
(vlvulas sigmoideas o semilunares) a los ventrcu-los
derecho e izquierdo con las arterias pulmonar y
artica respectivamente. Su funcin es mantener
el flujo sanguneo impuesto por la contraccin
miocrdica, en un solo sentido (de aurcula a ventrculo
y de ventrculo hacia la arteria). No se har
aqu mencin de las vlvulas rudimentarias que
existen a la entrada de los vasos venosos a las
aurculas.

VLVULA TRICSPIDE
Es de superficie mayor que la mitral, la componen
3 valvas (septal, anterior y posterior) en cuyo borde
libre principalmente se fijan la cuerdas tendinosas
que provienen del msculo papilar usualmente
nico del ventrculo derecho. La tricspide
est separada de la pulmonar por la crista
supraventncular,
razn por la que normalmente no hay
continuidad tricspide pulmonar

 VLVULA MITRAL
Su rea de apertura normal es de 4 a
6 cm', la
componen 2 valvas en cuyo borde
libre se fijan la
cuerdas tendinosas unidas a los
msculos papilares

anterolateral y posteromedial del ventrculo izquierdo.

La valva anteromedial es la mayor en superficie
y movilidad, es la que tiene continuidad fibrosa
con la pared posteroalateral de la raz artica. Este
ltimo, dato anatmico de gran importancia en
ecocardiografa, ya que cuando se demuestra
discontinuidad
mitroartica, se establece el diagnstico
de doble cmara de salida del ventrculo derecho.
Junto con el septum interventricuiar, la valva
anteromedial contribuye a formar la cmara de
salida del ventrculo izquierdo

 AURCULAS
Las aurculas son cmaras de pared delgada, ya
que
adems de bomba, funcionan como reservorio y
su vaciamiento a los ventrculos encuentra mnima
o nula resistencia. De su posicin en el espacio
depende el situs del corazn, cuyo conocimiento
es importante en el estudio del enfermo con
cardiopata
congnita.

La posicin normal, con

aurcula derecha a la derecha se denomina situs
slitas; si la aurcula morfolgicamente derecha est
a la izquierda, se habla de situs inversus; y si no es
posible diferenciar una aurcula de otra se define
como heterotaxia o isomerismo. Cuando ambas
aurculas tienen caractesticas de la derecha se
denomina
dextroisomerismo o bien, cuando por el
contrario, ambas tienen caracteres de aurcula izquierda
levoisomerismo

 AURCULA DERECHA (AD)

Son datos anatmicos que permiten su
identificacin
1. Presencia de vena cava inferior en el 9
8 . 5%
de los casos.
2. Crista terminalis.
3. Msculos pectneos.
4. Porcin sinusal

La aurcula derecha normal recibe a las venas

cavas y al seno coronario cuyo contenido sanguneo
confluye a la regin posterior y lisa (porcin
sinusal) de la aurcula; esta regin es limitada en su
pared libre por una saliente muscular llamada crista
terminalis que va del borde anterior al borde derecho
de las venas cava superior e inferior respectivamente
y a partir de la cual, la pared auricular
libre, est cubierta por numerosos haces musculares
llamados msculos pectneos (figura 6). El piso
de las aurculas lo forma el esqueleto fibroso, y la
comunicacin con el ventrculo derecho es a travs
de la vlvula tricspide.

 AURCULA IZQUIERDA (Al)

Se caracteriza por ser lisa y carecer de crista
teminalis. Recibe 4 venas pulmonares, aunque
esta
caracterstica, por sus mltiples variaciones, no es
til para distinguir a una aurcula de otra (lo mismo
se puede decir de la vena cava superior, en
relacin con la AD). Su comunicacin con el
ventrculo
izquierdo es a travs de la vlvula mitral.

 La pared media de ambas aurculas est dada

en su porcin posteroinferior por el septum
interauricular,
ya que en la porcin anterosuperior se
encuentra el tronco artico sobre el que se refleja
la pared auricular ftorus articos): esta relacin
explica la potencial complicacin de perforacin
artica del cateterismo transeptal y la posibilidad
de que un aneurisma del seno de valsalva pueda
perforarse hacia dicha cavidad atrial

El septum
interauricular tiene una depresin central o fosa
oval, remanente del ostium secundum cubierto
por el septum secundum, esta estructura puede
ser permeable al paso de un catter o un estilete
hasta en un 2 5% de corazones normales, aunque
funcionalmente no permita paso de sangre entre
las aurculas por funcionar a manera de vlvula
Figuras 6 y 9), cerrndose por la mayor presin
en la aurcula izquierda que en la derecha

 VENTRCULOS
En virtud de los cortocircuitos normales del
corazn
derecho al izquierdo durante la vida fetal,
ambos ventrculos bombean sangre contra una
resistenciaresistencia
vascular sistmica. Como consecuencia,
al nacimiento, los ventrculos derecho e izquierdo
son de grosor similar aunque de estructura
diferente.

VENTRCULO DERECHO (VD)

Tiene una masa menor que el izquierdo, el grosor
de sus paredes es de 4 a 5 mm. En un corte
transversal se observa al V D como una
medialuna que tiende a abrazar al ventrculo
izquierdo
cuya forma es casi circular; en este corte
se ve cmo el septum interventricuiar parece
abombarse hada la cavidad ventricular derecha
(funcionalmente el septum es considerado como
masa ventricular izquierda).

Como se seal, para las aurculas el V D tiene

ciertas caractersticas que permiten diferenciarlo del
ventrculo izquierdo. stas son:
1. Crista supraventricular. Es una formacin
muscular que separa la cmara de entrada
de la de salida.
2. Msculo papilar nico o predominante. El
ventrculo derecho tiene un solo msculo
papilar en contraposicin con el ventrculo
izquierdo.

 Banda moderadora. Es una estructura

muscular
que conecta el septum interventricuiar
con la pared libre que del ventrculo derecho
al que atraviesa en forma transversal
cerca de la regin apical; lleva los estmulos
elctricos de la rama derecha del haz de his
hacia la red de Purkinje

 4. La porcin trabeculada del septum que es

la que mira a esta caEl V D recibe sangre de la AD
a travs de la
tricspide hacia lo que se llama cmara de entrada
cuyas paredes media, posteroinferior y lateral son
formadas por las paredes trabeculadas septal,
diafragmtica
y anterior. El contenido es expulsado por va
de una cmara de salida a travs la vlvula
pulmonar

 Las cmaras de entrada y salida son limitadas

entre s en su porcin superior por un msculo
grueso,
la cresta supraventricular, que se cruza como
un arco que va de la pared anterolateral a la septal
pasando por delante de la tricspide a la cual
separa
as de la pulmonar. La banda moderadora es
un msculo que del tercio medio e inferior del
septum se cruza hacia adelante donde se une con
el msculo papilar

Consideramos conveniente hacer mencin de

a clasificacin que los anatomistas han dado a los
msculos de la pared ventricular o trabcula carnae.
L n primer grupo, llamado de primer orden, son
co.umnas verticales o cordones musculares que se
manifiestan a manera de bajorrelieve; los de segundo
orden son los que cruzan de una pared a
otra tpor ejemplo: la cresta supraventricular); los
de tercer orden son los que protruyen como pilares
hacia la cavidad ventricular y sirven como puntos
de fijacin a las cuerdas tendinosas y se denominan
papilares.

VENTRCULO IZQUIERDO (VI)

El grosor de sus paredes es de 9 a 11 mm y dan
lugar a una cavidad con forma de esfera elipsoidal.
Por su superficie izquierda el septum es liso en sus
dos tercios superiores; las paredes restantes tienen
trabcula carnosa no entrelazada y su aspecto por
ello parece que la superficie interna del VI hubiera
sido araada, en tanto que la trabcula del VD,
que es entrelazada, le da un aspecto por completo
irregular.

 Las caractersticas que distinguen al

VI son:
1. Carecer de crista supraventricular.
2. El septum es liso en sus dos
tercios superiores.
3. Posee 2 msculos papilares
(anterolateral y
posteromedial).
4. Paredes gruesas

CORONARIA DERECHA (CD)

De su ostium se dirige hacia adelante y a la derecha,
pasa debajo de la orejuela derecha en direccin
del surco auriculoventricular por el que corre,
rebasa el margen agudo y llega cerca de la cruz
del corazn. En el 90% de los casos se divide aqu
en dos ramas terminales: una de ellas (la descendente
posterior) baja por el surco interventricuiar
posterior en direccin del pex, la otra sigue por el
surco auriculoventricular para terminar cerca del
margen obtuso

 Las ramas principales de la coronaria derecha

son:
a) La primera de ellas es la arteria del cono que
se anastomosa con su similar que previene
de la circulacin coronaria izquierda (anillo
de Vieussans).
b) En un 5 5% de los casos da la arteria del
nodo
sinusal.

c) Ya sobre el surco auriculoventricular,

emergen de 3 a 4 ramas ventriculares derechas
que son largas y delgadas y corren por
la superficie anterior del VD. La ltima de
stas, baja por el margen agudo (arteria marginal
derecha), y es la mayor de ellas).
d) A nivel de la cruz del corazn, la C D se acoda
en forma de U en cuyo vrtice nace
una rama perforante que va al nodo AV (arteria
del nodo AV) en el 90% de los casos.

La rama terminal que se dirige hacia el margen

obtuso emite ramificaciones ventriculares
izquierdas que irrigan la mitad de la cara
diafragmtica del VI, y la descendente posterior
da ramas perforantes que irrigan el
tercio posterior del septum cercano a la cara
diafragmtica (figura 13). Asimismo, de su
trayecto por el surco auriculoventricular se
desprenden pequeas ramas auriculares.

CORONARIA IZQUIERDA (CI)

Desde su origen en la aorta hasta su divisin se le
conoce como tronco de la coronaria Izquierda, el
que tiene una longitud que varia entre 2 y 20 mm.
Se divide despus en dos ramas terminales. La
arteria
descendente anterior que viaja en direccin
del pex por el surco nterventricular anterior, y la
circunfleja que se dirige a la izquierda y corre por
el surco auriculoventncular

La circunfleja rebasa el margen obtuso en el 90%

de los casos, sin llegar a la cruz del corazn; en el
10% restante, rebasa la cruz y constituye la descendente
posterior.
Las ramas de la A. descendente anterior son:
a) La arteria del cono, que se anastomosa,
(como se dijo) con la arteria del cono de la
CD para formar as(, el arco de Vieussens.
b) Las arterias diagonales, que se desprenden
en ngulo agudo, son paralelas entre
si. Se distribuyen por la pared libre del VI
y se dirigen diagonalmente hacia el margen
obtuso.

 La descendente anterior puede

terminar cerca
de la punta aunque en el 60% de los
casos contornea el pex y asciende
ms de 3 cm por el surco
interventricuiar posterior

Las arterias septales, que se desprenden en

ngulo promedio de 60 y penetran por el
septum.
d) Emergen otras ramas menores que irrigan la
pared anterior del VD.
Las ramas de la circunfleja son:
a) La arteria del nodo sinusal en el 45% de los
casos.
b) Ramas ventriculares izquierdas que tienen
gran variabilidad entre un corazn y otro a
excepcin de una rama constante que corre
por el margen obtuso al cual irriga en toda
su extensin que recibe nombre de arteria
marginal obtusa o marginal izquierda.