Hemorroides y Fisuras

Hemorroides y
fisuras
Universidad del Rosario
Paula Santamaria
BAJO LINEA
PECTINEA
ENCIMA LINEA
PECTINEA
Origen embrionario
Ectodermo
endodermo
Revestimiento
Escamoso estratificado
Cilndrico simple
Irrigacin arterial
Arteria rectal inferior
Arteria rectal superior
Irrigacin venosa
Sistmico a travs de la
vena rectal inferior
Porta a travs de la vena

rectal superior
Drenaje linftico
Hacia ganglios inguinales Hacia ganglios plvicos y

lumbares
Inervacin
Nervios rectales
inferiores (somtica)
Sensacin excelente
Fibras autnomas
(visceral)
Disminucin rpida de
la sensacin
Patologa
Cncer
Carcinoma epidermoide
Adenocarcinoma
Varices
Hemorroides externas
Hemorroides internas
Skandalakis, cirugia bases de la anatomia quirurgica
50% de la poblacin experimentar la enfermedad

hemorroidal sintomtica en algn momento de sus vidas
El pico de incidencia de la enfermedad sintomtica
parece estar entre las edades de 45-65 aos
Antes de los 20 aos es raro que se desarrollen
hemorroides
Mayor riesgo los blancos vs negros
El embarazo se asocia con un aumento del riesgo
Mayor prevalencia en mujeres q en hombres
EPIDEMIOLOGIA
The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids: A Guide for the Gastroenterologist CLINICAL
GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:593603 ROBERT A. GANZ Minnesota Gastroenterology PA,
Plymouth, Minnesota
Deterioro del tejido

Desplazamiento hacia abajo o prolapso del tejido
hemorroidal.
Distensin anormal de las anastomosis arteriovenosas
dentro de los cojines.
Dilatacin anormal de las venas del plexo venoso interno
hemorroidal.
FISIOPATOLOGIA
Plymouth, Minnesota
Bajo consumo de fibra

Sedentarismo
El estreimiento y esfuerzo para defecar
La diarrea crnica
Antecedentes familiares
Ascitis
Embarazo (estreimiento relacionado con el embarazo, el
aumento de la presin del feto y la vasodilatacin
perifrica contribuyen a las hemorroides)
Intestino o tumores plvicos
CAUSAS
Haemorrhoids and anal fissures Susan Allen looks at two common anorectal problems that pharmacists might encounter
21 July 2007 The Pharmaceutical Journal (Vol 279)
TIPOS
INTERNA
Cubierto por epitelio columnar, por

arriba de la lnea dentada
EXTERNA Cubierto por epitelio escamoso

(anodermo)
MIXTA
los dos espacios anteriores
TIPOS DE HEMORROIDES
Plymouth, Minnesota
GRADOS
I
Hemorroides internas sin prolapso
II
Hemorroides con prolapso interno durante la

defecacin, reducir de forma espontnea
III
Las hemorroides internas con prolapso

durante la defecacin, debe reducirse
manualmente
IV
Las hemorroides internas prolapsado
GRADOS DE
HEMORROIDES
The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids: A Guide for the Gastroenterologist
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:593603 ROBERT A.
GANZ Minnesota Gastroenterology PA, Plymouth, Minnesota
Las hemorroides internas tambin raramente se

trombosan
Hemorroides externas trombosadas son dolorosas, que
pueden presentar como una inflamacin perianal.
Las hemorroides externas son de otra manera
normalmente asintomtica.
Si tiene dolor descartar fisuras anales, el sndrome de la
lcera rectal solitaria, y una serie de temas relacionados
con la disfuncin del piso plvico (espasmo del esfnter
interno, disinergia plvica, proctalgia fugaz, etc)
Plymouth, Minnesota
Dolor asociado con la inflamacin perianal sugiere una

hemorroide externa trombosada
Dolor en la defecacin indica la presencia de una fisura
anal coexistentes, se puede encontrar en el 20% de los
pacientes de hemorroides.
Los pacientes con hemorroides tienden a tener mayores
presiones del esfnter anal en reposo.
Sangrado
CLINICA
Plymouth, Minnesota
Hemorroides internas pueden causar:

Hematoquecia 60% (despus de defecar)
picazn anal e irritacin 55%
Malestar despus de la defecacin o molestia anal 20%
Hemorroides III o IV grado pueden causar incontinencia
fecal (impede que el esfnter anal se cierre correctamente)
SINTOMAS
Haemorrhoids and anal fissures Susan Allen looks at two common anorectal problems that pharmacists might encounter 21 July 2007 The Pharmaceutical Journal (Vol 279)
The New England Journal of Medicine ownloaded from nejm.org on September 12, 2015. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright 2014 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
DIAGNOSTICO
CARACTERISTICAS
HALLAZGO E.F
Cncer anal
dolor alrededor del ano; prdida de

peso en los casos avanzados
Lesin ulcerativa del ano
Fisura Anal
Rasgando, dolor y sangrado con las

deposiciones
Evidencia de fisura y dolor al

examen
Condilomas anal
Masa anal sin sangrado; historia de

penetracin anal
Lesiones de coliflor
cncer colorrectal
Sangre en las heces, prdida de

peso, dolor abdominal, cambios en
el hbito intestinal, los antecedentes
familiares
Masa abdominal o
sensibilidad
La enfermedad
inflamatoria intestinal
Los sntomas constitucionales, dolor Examen rectal externa

abdominal, diarrea, los antecedentes normal; Rara vez, la fstula;
familiares
colitis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hemorrhoids ANNE L. MOUNSEY, MD; JACQUELINE HALLADAY, MD, MPH; and TIMOTHY S. SADIQ, MD
University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina 2011
Inspeccin visual de la zona perianal

Se pueden encontrar incluyen erupciones cutneas, las
hemorroides externas, fisuras, fstulas, abscesos, tumores,
condilomas, prolapso, papilas hipertrfica.
Tacto rectal (tono)
EXAMEN FISICO
Plymouth, Minnesota
http://www.my-personaltrainer.it/salute/rettoscopia.html
Es el mtodo ms preciso para examinar el canal anal y el

recto distal.
Se puede realizar en pacientes no preparado de manera
rpida, segura y con molestias mnimas paciente.
ANOSCOPIA
Plymouth, Minnesota
Se usa para evaluar a un paciente con problemas

anorrectales
Se ha evidenciado que la anoscopia identifica 99% de las
lesiones anales, mientras que la colonoscopia revel slo
el 78%
SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE
Y COLONOSCOPIA
Plymouth, Minnesota
Modificaciones en la dieta, aumento de fibra 25 35 g

por dia + agua
Uso de baos de asiento (calor humedo)
Analgsicos
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Plymouth, Minnesota
1. para disminuir la vascularizacin de hemorroides

2. para reducir el tejido redundante
3. para promover la fijacin de hemorroides a la pared
rectal para mejorar el prolapso.
TRATAMIENTO NO
QUIRURGICO
Plymouth, Minnesota
Aplicacin de una banda elstica

en la base de los paquetes
hemorroidales por encima de la
lnea pectnea
Tasas de xito a corto plazo de
99% y tasas de xito a largo plazo
de 80%
1 3% presenta complicaciones
dolor, sangrado, retencin urinaria
Contraindicado en ptes
anticoagulados o antiagregados
no requieren preparacin
intestinal, sedacin,
The New England Journal of Medicine ownloaded from nejm.org on September 12, 2015
For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2014 Massachusetts
Medical Society. All rights reserved.
LIGADURA CON BANDA DE GOMA

Plymouth, Minnesota
Se inyecta un agente esclerosante en

el espacio submucoso de la hemorroide
o en el pice de la hemorroides.
Complicaciones: dolor (12% -70%),
retencin urinaria, absceso, lesin de
ganglios parasimpticos en el sitio
tpico de inyeccin.
Si el esclerosante se inyecta demasiado
profundo: impotencia, hematuria,
hematospermia, epididimitis, estenosis
uretral y perineal urinaria fistula.
ESCLEROTERAPIA
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/
spanish/ency/esp_presentations/10002
6_3.htm
lmpara halgena de tungsteno

3 a 4 pulsos de energa infrarroja se
aplican a la mucosa normal, proximal
al tejido hemorroidal
1 o 2 hemorroides son tratados por
sesin, cada 2- 4 semanas.
La mayor parte de la reaccin tiene
lugar en la submucosa, produciendo
la destruccin del tejido, coagulacin
de protenas, y la inflamacin, los
cuales conducen a la cicatrizacin del
tejido y la fijacin.
Tasa de xito reportada de 67% -96
https://www.google.com.co/search?
q=grados+de+hemorroides&biw=1173&bih=587&source=lnms
&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMImtfK6_zyx
wIVyFweCh2J1AGX#tbm=isch&q=coagulacion+infraroja+hem
orroides&imgrc=iDNVszU5e-GSWM%3A
COAGULACION INFRAROJA
Las hemorroides grado III que no responden a los

enfoques no quirrgicos
Las hemorroides de grado IV
Hemorroides externas grandes o componentes
internos y externos combinados
Patologa anorrectal concomitante.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Plymouth, Minnesota
Baja tasa de recurrencia

Dolorosa, periodo de recuperacin prolongado
Complicaciones: retencin urinaria (2% -36%), sangrado
(0,03% - 6%), infeccin (0,5% -5,5%), estenosis anal
(0% -6%), y la incontinencia (2% - 12%).
HEMORROIDECTOMIA POR
ESCISION CLASICO
Plymouth, Minnesota
Utiliza Doppler para identificar las ramas arteriales distales

rectales y se suturan con ligadura los vasos para disminuir
el flujo a los cojines hemorroidales.
DESARTERIALIZACION
HEMORROIDAL TRANSANAL
Plymouth, Minnesota
MANEJO DE LAS HEMORROIDES SINTOMATICAS

Historia clnica completa,
examen fsico (anoscopia)
Grado I y II
Dieta,
escleroterapia,
coagulacin
infrarroja
Grado III
Bandas
Descartar malignidad (imgenes)
Grado IV
Ciruga como:
hemorroidectomia,
Condicion
especial
Enf crohn: solo se realiza
procedimiento en el tejido
daado, si la enfermedad
esta controlada, cubrir con
AB
Embarazo: dieta, tto para la
constipacion, cx en casos
agudos o si persiste
sintomas en el 2 trimes
puerperio
Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 627644 doi:10.1016/j.gtc.2008.07.001
Inmunosupresin: cubrir
con antibiticos, dar un
manejo conservador
TRATAMIENTO
INDICACION
EVIDENCIA
Escleroterapia
Grado I y II
Nivel 1
Ligadura con banda

de goma
Grado I II y III
Nivel 1
Bandas endoscpicas Grado I II y III
Nivel 2
Electro cauterizacin Grado I y II
Nivel 2
Crioterapia
Ningn papel actual
Hemorroidectomia
Grado II III IV y
externas
Nivel 1
Hemorroidopexia
grapada
Grado II y III
Nivel 1
FISURAS
Es una rotura longitudinal en el canal anal, distal a la lnea dentada.

En el 90% de los casos, las fisuras se identifican en la lnea media
posterior, pero se puede ver en la lnea media anterior en hasta el
25% de las mujeres afectadas y 8% de los hombres afectados.
Las fisuras que se producen en posiciones laterales deben levantar
sospechas de otras enfermedades, como la enfermedad de Crohn, la
tuberculosis, la sfilis, el VIH / SIDA, enfermedades dermatolgicas
(psoriasis), o carcinoma anal.
Fisuras agudas: el aspecto de una lgrima simple en el anodermo
Fisuras crnicas, sntomas que duran ms de 8 a 12 semanas, se
caracterizan por edema y fibrosis, hipertrofia proximal papila anal
Practice Parameters for the Management of Anal Fissures (3rd Revision) W. Brian Perry, M.D. Sharon L. Dykes,
M.D. DISEASES OF THE COLON & RECTUM VOLUME 53: 8 (2010)
Hiptesis: la tonicidad del esfnter anal y el flujo sanguneo.

El factor iniciador es un traumatismo en el canal anal,
(paso de heces duras).
El aumento de las presiones de descanso dentro de EAI
Hay isquemia relativa en la lnea media posterior del canal
anal y esto se ve agravado por el aumento de tono.
El tono de reposo del EAI depende de la concentracin de
calcio intracelular, y la contraccin de las clulas
musculares lisas, est mediada por afluencia de calcio a
travs de los canales de calcio y por la estimulacin de
receptores a1 adrenrgicos en las clulas musculares lisas.
FISIOPATOLOGIA
Se han propuesto, la isquemia de la mucosa secundario a

un espasmo muscular.
Alrededor de una cuarta parte de los casos son el resultado
del paso de heces duras, causando un trauma local.
Un parto complicado puede resultar en una fisura lnea
media anterior.
Lesin anal (por ejemplo, debido a la penetracin anal, el
examen rectal y el uso de laxantes tambin puede causar
fisuras).
CAUSAS
Haemorrhoids and anal fissures Susan Allen looks at two common anorectal problems that pharmacists might encounter
21 July 2007 The Pharmaceutical Journal (Vol 279)
Dolor durante y sobre todo despus, la defecacin.

Historia de una sensacin de desgarro durante el paso de
heces en estreimiento o diarrea explosiva.
Sangrado rectal, (sangre roja brillante mnimo en el papel
higinico)
CLINICA
El tratamiento conservador sigue siendo seguro, tiene

pocos efectos secundarios, y por lo general debe ser el
primer paso en la terapia. 1B
Cuando la fisura anal es aguda es til: baos de asiento,
consumo de fibra, uso de anestsicos tpicos o pomadas
antiinflamatorias.
TRATAMIENTO
Las fisuras anales pueden ser tratados con los nitratos

tpicos, aunque los nitratos son marginalmente superior
al placebo en cuanto a la curacin. 1A
Tpicos de xido ntrico se han asociado con la curacin en
al menos 50% de las fisuras crnicas tratadas
El uso de nitroglicerina tpica disminuye significativamente
el dolor durante el perodo de terapia.
Dosis escalada no mejora las tasas de curacin.
El efecto secundario principal es dolor de cabeza, que se
producen en al menos 20% a 30%
Los pacientes que no responden a los nitratos tpicos deben
ser referidos para inyecciones de toxina botulnica o ciruga
Las fisuras anales pueden ser tratados con bloqueadores

de los canales de calcio de actualidad, con una menor
incidencia de efectos adversos que los nitratos tpicos.
No hay datos suficientes para concluir si son superiores
al placebo en la curacin de las fisuras anales. 1B
Bloqueadores de los canales de calcio (nfedipino) tpico se
asocian con la curacin de las fisuras anales crnicas en
65% a 95% de los pacientes.
Los efectos secundarios: dolor de cabeza, hasta en el 25%
de los pacientes, y se producen con menos frecuencia que
con los nitratos tpicos.
Las fisuras anales tambin pueden ser tratados con
bloqueadores del canal de calcio por va oral (menor tasa de
curacin, mayor incidencia de efectos secundarios)
La inyeccin de toxina botulnica se ha asociado con tasas

de curacin superior al placebo. No hay consenso sobre la
dosificacin, el sitio preciso de la administracin, el
nmero de inyecciones o la eficacia. 1C
La inyeccin en el esfnter anal interno permite la
curacin en 60% a 80% de las fisuras
Los efectos secundarios: la incontinencia temporal a
flatos 18% de los pacientes y las heces en el 5%.
Las recurrencias pueden ocurrir en hasta el 42% de los
casos
Las dosis ms altas se asocian con mejores tasas de
curacin y son tan seguros como las dosis ms bajas.
La inyeccin de toxina botulnica: mecanismo de accin

consiste en inhibir la liberacin de acetilcolina en las
terminaciones nerviosas, produciendo una parlisis
temporal del esfnter interno y su consecuente relajacin
muscular, lo que se ha denominado esfinterotoma
qumica que reporta hasta 70% de curaciones, usando
dosis de 15 U por va intraesfinteriana,
Artculo de revisin Rev coloproctologia Hosp Jua Mex 2007; 74(1):21-26
Esfinterotoma lateral interna es el tratamiento quirrgico

de eleccin para las fisuras anales refractarios. 1A
Esfinterotoma lateral interna (LIS) sigue siendo el

tratamiento quirrgico de eleccin para las fisuras anales
refractarios.
Produciendo tasas de curacin superiores con menos
incontinencia.
La adicin de xido ntrico tpico o toxina botulnica
mejora los resultados
Tcnicas abiertas y cerradas de esfinterotoma lateral

interna (LIS) arrojan resultados similares. 1A
La ciruga es consistentemente superior a la terapia

mdica y puede ofrecerse sin un fracaso del tratamiento
farmacolgico. 1A
BIBLIOGRAFIA

Hemorroides y Fisuras

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Hemorroides y

Arteria rectal inferior

Arteria rectal superior

Porta a travs de la vena

Hacia ganglios inguinales Hacia ganglios plvicos y

Skandalakis, cirugia bases de la anatomia quirurgica

50% de la poblacin experimentar la enfermedad

Deterioro del tejido

Bajo consumo de fibra

Cubierto por epitelio columnar, por

EXTERNA Cubierto por epitelio escamoso

los dos espacios anteriores

Hemorroides internas sin prolapso

Hemorroides con prolapso interno durante la

Las hemorroides internas con prolapso

Las hemorroides internas prolapsado

Las hemorroides internas tambin raramente se

Dolor asociado con la inflamacin perianal sugiere una

Hemorroides internas pueden causar:

dolor alrededor del ano; prdida de

Lesin ulcerativa del ano

Rasgando, dolor y sangrado con las

Evidencia de fisura y dolor al

Masa anal sin sangrado; historia de

Sangre en las heces, prdida de

Los sntomas constitucionales, dolor Examen rectal externa

Inspeccin visual de la zona perianal

Es el mtodo ms preciso para examinar el canal anal y el

Se usa para evaluar a un paciente con problemas

Modificaciones en la dieta, aumento de fibra 25 35 g

1. para disminuir la vascularizacin de hemorroides

Aplicacin de una banda elstica

LIGADURA CON BANDA DE GOMA

Se inyecta un agente esclerosante en

lmpara halgena de tungsteno

Las hemorroides grado III que no responden a los

Baja tasa de recurrencia

Utiliza Doppler para identificar las ramas arteriales distales

MANEJO DE LAS HEMORROIDES SINTOMATICAS

Descartar malignidad (imgenes)

Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 627644 doi:10.1016/j.gtc.2008.07.001

Ligadura con banda

Bandas endoscpicas Grado I II y III

Electro cauterizacin Grado I y II

Ningn papel actual

Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 627644 doi:10.1016/j.gtc.2008.07.001

Es una rotura longitudinal en el canal anal, distal a la lnea dentada.

Hiptesis: la tonicidad del esfnter anal y el flujo sanguneo.

Se han propuesto, la isquemia de la mucosa secundario a

Dolor durante y sobre todo despus, la defecacin.

El tratamiento conservador sigue siendo seguro, tiene

Las fisuras anales pueden ser tratados con los nitratos

Las fisuras anales pueden ser tratados con bloqueadores

La inyeccin de toxina botulnica se ha asociado con tasas

La inyeccin de toxina botulnica: mecanismo de accin

Artculo de revisin Rev coloproctologia Hosp Jua Mex 2007; 74(1):21-26

Esfinterotoma lateral interna es el tratamiento quirrgico

Esfinterotoma lateral interna (LIS) sigue siendo el

Tcnicas abiertas y cerradas de esfinterotoma lateral

La ciruga es consistentemente superior a la terapia

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