Agua y electrolitos

MEDIO INTERNO- MANEJO

DE AGUA Y ELECTROLITOS
Dr. Walter Bryson Malca
Medicina Interna-Intensiva
Magister en Salud Publica
Gerencia en Recursos de Salud
Coordinador Mdico Rescate Areo
HELISAFE
Ex -Director Mdico CHSP

DEFINICION DE TERMINOS
MOL: Es una Unidad de peso, es el peso molecular
(PM) expresado en gramos.
La suma de los tomo - gramos es la molcula
gramo o Mol.
Se usa una unidad mil veces menor: Mili mol (mM).

Atomo gramo
Un tomo gramo de un elemento, es la
cantidad de l cuya masa, expresada en
gr. es numricamente igual a su masa
atmica.
Los pesos atmicos de los elementos
estn dados en la tabla peridica (Z) o
nmero de cargas positivas del ncleo.

ELEMENTOS MAS COMUNES

Elemento

Atomo Gramo

H
Na
Cl
K
Ca
O
C

1g
23g
35g
39g
40g
16g
12g

Frmulas de transformacin
de gramos en moles y viceversa
Frmulas
# de moles = Peso en gramos / Peso molecular

Milimoles (mM) = Peso gr. / Peso

molecular X 1000

MILIEQUIVALENTES
Es una unidad de actividad qumica.
El equivalente resulta de dividir el peso
atomico y la valencia,su smbolo es Eq.
Se usa una unidad mil veces menor llamada
mEq.
Eq x 1000 = mEq

ELEMENTOS MAS COMUNES

ELEMENTO

H
Na
Cl
K
Ca
O
C

PESO
ATOMICO

1g
23g
35g
39g
40g
16g
12g

VALENCIA

EQUIVALENTE

1
1
1
1
2
2
4

1
23
35
39
20
8
3

FORMULAS DE TRANSFORMACION DE
GRAMOS EN MILIEQUIVALENTES Y VICEVERSA

Equivalente = Peso gr / Peso atmico x valencia

Peso gr = Eq x Peso atmico / Valencia

COMPARTIMENTOS DE
FLUIDOS
Compartimiento
Agua Plasmatica.
Agua intersticial
Agua extracelular
total
Agua intracelular
Promedio Total
de Agua.
Hombre
Mujer

% Peso Corporal

Volumen

4%
16%
20%

2,8 L
11.2L
14.0L

40%

28.0L

60%
50%

42L
35L

COMPOSICION DE ELECTROLITOS EN
COMPARTIMIENTOS (mEq/L)
Na
140.0 143.0
10.0
K
4.5
4.0
135.0
Ca
5.0
3.0
10.0
Mg
2.5
2.0
25.0
ION

PLASMA

FLUIDO
INTERSTICIAL

FLUIDO
INTRACELULAR

Cl
HCO3

101.0
24.0

113.0
27.0

5.0
10.0

La concentracion electrolitica puede

expresarse en mg/dl o mEq / L

mEq/L = mg/dl X Valencia / Peso atmico

Mg /dl = mEq/L X Peso atmico/ Valencia X 10

SOLUCIONES DE
ELECTROLITOS
SOLUCIONESS

ClNa 20 %
ClK 14.9%
ClK 20%
GlCa 10 %
HCO3Na 8,5%

AMP
(ML)

20
10
10
10
20

MILIEQUIVALENTES
Na

Mg

Ca

68

HCO3

68
20
26

20
26
4,5
20

Cl

Gluconato

20 4,5

LIQUIDOS
La distribucin del agua y solutos en los
diversos compartimentos del organismo son
importantes para mantener un estado de
equilibrio
La homeostasis se mantiene por la accin
coordinada de adaptaciones hormonales,
renales y vasculares

OSMOLARIDAD
Osmosis: atraccin del agua por las part. en
solucin, con movimiento de estas hacia el
compartimiento de mayor concentracin.
Osmol: es la presin osmtica de una solucin de
cualquier sustancia no disociable que contenga una
Mol (M) disuelta en un (01) litro de gua destilada.
Miliosmol (mOsm): es su milsima parte

OSMOLARIDAD
Osmolalidad: es la concentracin de soluto por
unidad de solvente.
Osmolaridad: es la concentracin de soluto por
unidad de volumen total de la solucin.
En la clnica se usa indistintamente
01 osmol de una sustancia disociable en
iones=concentracin de iones de la solucin

Osmoregulacin
Cuerpo es capaz de fino ajuste
Osmolaridad = 290-310 mOsm/lt
pOsm (mOsm/kg) = 2(Na) +K+ NU/2.8 + Glu/18

2 mecanismos reguladores del balance de

agua:
Sed y
ADH

Volumen Circulante Efectivo

Porcin de volumen extracelular que
perfunde rganos de el cuerpo y afecta los
barorreceptores.
Generalmente corresponde al volumen
intravascular.
Pero no siempre (ej.: ICC, fstulas AV)

Volumen Circulante Efectivo

Generalmente lquido intravascular est en
equilibrio con el volumen extracelular.
Se puede perder en ciertas enfermedades =>
acumulacin de lquidos en el 3er espacio.
Ej.: Obstruccin Intestinal, Pancreatitis,
Sndrome Sptico.

Volumen Circulante Efectivo

Generalmente lquido intravascular est en
equilibrio con el volumen extracelular.
Se puede perder en ciertas enfermedades =>
acumulacin de lquidos en el 3er espacio.
Ej.: Obstruccin Intestinal, Pancreatitis,
Sndrome Sptico.

Control de Volumen
Osmoreceptores (Hipotlamo-ADH)
Baro receptores
simptico
parasimptico
hormonal

Renina-Angiotensina-Aldosterona
Pptido Natri urtico Auricular
Prostaglandinas Renales
Dopamina

Intercambio normal de
electrolitos
Agua consumida al da = 2000 cc/d
Sal: Consumo promedio 100 a 250 mEq /d
6 a 15 g/d NaCl
Requerimientos diarios 1-2 mEq/kg/d
Rin puede excretar desde 1 a 5000 mEq/d

Intercambio normal de
electrolitos
Potasio
Ingesta diaria: 40 a 120 mEq/d
De esto 10-15% son excretado por heces
Y el resto por la orina.
Requerimientos diarios: 0.5 a 1 mEq/kg/d.
Funcin renal anormal hace cambios
marcados en la homeostasis de este
electrolito.

LIQUIDOS
El espacio intracelular se altera por :
Disturbios en la osmolaridad del espacio
extracelular.
Disturbios en el Aporte de requerimientos
energeticos.

LIQUIDOS
El espacio extracelular se afecta en el
paciente critico depende de:
La presion hidrostatica.
Presion oncotica
Cambios en la permeabilidad del Endotelio
vascular.

LIQUIDOS
El volumen del LEC varia en el
paciente criticamente enfermo:
Por secuestro y acumulo de liquidos
en espacios potenciales como el
pleural, pericardico e intraperitoneal.

2. Medio interno y homeostasis

MEDIO INTERNO (C. Bernard, sXIX)
Medio estable, que baa todas las clulas,
del que toman las sustancias que necesitan y
al que arrojan sus productos de desecho
Medio interno = lquido extracelular (LEC)

HOMEOSTASIS (Cannon, sXX)

La uniformidad y estabilidad del medio interno frente a un entorno
cambiante: constancia del medio interno
Mantenimiento del organismo dentro de lmites que le permiten
desempear una funcin de manera adecuada
Existen diferentes sistemas reguladores que controlan y mantienen la
homeostasis

2. Medio interno y homeostasis

Todos los rganos y sistemas trabajan para mantener la homeostasia:
Los alveolos pulmonares captan nuevo O 2 y
eliminan el CO2
Los riones mantienen constantes las
concentraciones de iones y el V de agua y
eliminan las sustancias de desecho.
El intestino proporciona micronutrientes
(hidratos de C, AG y AAs) desde el alimento
ingerido hacia el LEC.
Hgado, tejido adiposo, riones o mucosa
digestiva modifican o almacenan las sustancias
absorbidas.
El aparato locomotor permite al organismo
desplazarse all donde est el alimento... Y huir!
Sistema nervioso y endocrino regulan las
funciones corporales.

INTRACELULAR VS EXTRACELULAR
EXTRACELULAR

INTRACELULAR

Contiene grandes cantidades de iones

Na, Cl y bicarbonato, nutrientes como
oxgeno, glucosa, cidos grasos y
aminocidos. Contiene adems CO2 y
otros productos celulares que van
hacia los riones para su excrecin.

Contiene grandes cantidades de iones

K, Mg, PO4.

Condiciones

esenciales del medio

interno:
Concentracin

ptima de gases,
elementos nutritivos,
iones y agua
Temperatura

ptima

2. Medio interno y homeostasis

El LEC est en constante

movimiento gracias al sistema
circulatorio.
Los nutrientes y gases
circulantes se mezclan por
difusin con los lquidos tisulares
a travs de los capilares

Homeostasis
Definicin: Mantenimiento del organismo
dentro de lmites que le permiten desempear
una funcin de manera adecuada

2. Medio interno y homeostasis

Alteracin de la Homeostasia:

ENFERMEDAD

Diferentes situaciones pueden originar un

desequilibrio del medio interno y comprometer la
funcionalidad del organismo:
Externos:
Calor, fro, traumas mecnicos, o escasez de oxgeno

Internos:
Ejercicio, presin arterial alta, dolor, tumores, ansiedad.

Situaciones Extremas:
Hemorragias, intoxicacin, exposicin a dosis excesivas de
radiaciones.
Infeccin grave.
Operaciones quirrgicas

3. Sistemas de control
S. nervioso: Detecta
alteraciones y enva seales en
forma de impulsos nerviosos
cambios rpidos
S. Endocrino: detecta cambios
y a travs de la sangre enva los
reguladores qumicos
(hormonas) cambios lentos.
Ambos mecanismos se coadyuvan
para lograr el equilibrio.
Tambin hay controles locales...

Enfermedad:

homeostasis

Alteracin

de

la

BALANCE HIDRO-ELECTROLITICO

Na+ ATP
asa
HCO3
Cl

K+

PERFILES

LEC
HCO3

IONICOS

LIC
Mg
HPO4

Na+
144

Cl

PROT

BALANCE DEL L. EXTRACELULAR

ven
a

arteria

P. osmotica

PRESION
HIDROSTATICA

p.hidrostatica

35 MM Hg

p.oncotica
25 mmHg

+ 10

15 mm Hg

- 10

CONTROL
CONCENTRACIN

VOLUMEN

CONCENTRACION
DE
SOLUTOS

RECEPTORES

OSMORECEPTORES

PRESION

SNC

SNC
HAD

SED
FLUJO RENAL
MEDULAR

Na medular
AUMENTA LA
PERMEABILIDAD RENAL
AL AGUA
REABSORCION
DEL AGUA

SOLUTOS
L.E.C.

ALT. RENAL
HAD

ANGIOT.

ALDOSTERONA

Na LEC
AGUA DEL LIC
AL LEC

AUMENTA
VOLUMEN
L.E.C.

REABSORCION
TUBULAR Na

AUMENTO
ISOTONICO del
L.E.C.

BALANCE

HIDRICO

INGRESOS

EGRESOS

HAMBRE Y SED

PERDIDAS INSENSIBLES
(PIEL, PULMN)

DIFERENCIAS POR EDAD

( 5 VECES MAS EN EL NIO)
70 CAL/KG LACTANTES
50 CAL/KG PRE-ESCOLARES
REQUERIMIENTOS 1.5cc = 1 cal.

45 ml POR 100 CAL.

PERDIDAS URINARIAS
PERDIDAS INTESTINALES

TRASTORNOS DE VOLUMEN

DISMINUCIN DEL VOLUMEN VASCULAR

Contraccin intra-vascular del plasma
DESHIDRATACIN
Perdida del agua y sodio plasmticos
TIPOS DE DESHIDRATACIN
ISOTONICA, HIPERTONICA, HIPOTONICA

BALANCE HIDRICO

REQUERIMIRNTO DE FLUIDOS
Necesidades Bsicas:
PERDIDAS:
Prdidas insensibles de agua
Prdidas urinarias
Prdidas por heces

PERDIDAS INSENSIBLES

Evaporacin por via pulmonar y por piel.

Pulmonar: 15-20 ml /h=400-800 ml/24h
Piel: 5-7 ml/h
Prdida insensible total: 15 ml/kg/dia

LIQUIDOS
SITIO PERDIDA
HIDRICA

CALOR

LIQUIDO

PIEL
VIAS AEREAS

50%

ELECTRL

NADA

METABOLISMO
BASAL
SOLUTOS

ORINA

50%

TODO

CONDICIONES ANORMALES
Hiperventilacin: incrementa las prdidas
insensibles en 100 ml por cada 05
respiraciones sobre lo normal en 24 horas
Fiebre: incrementa las prdidas insensibles
en 150 ml por cada grado de temperatura en
24 horas.

PERDIDA URINARIA

Volumen urinaria
Debito urinario normal = 0.5 - 1.0 ml/kg/h
Adulto de 70 Kg = 1000 - 1500 ml / 24 h
Electrolitos en orina: dependen de la ingesta y
del volumen urinaio.
HECES: pequea cantidad de agua y
electrolitos (H2O: 200 ml, Na: 20 meq/l, K:45
meq/l)

Necesidad Fluidos y Electrolitos

Fluidos: en el adulto normal se debe
considerar la prdida insensible ( a la que se
le resta el agua endgena) ms la prdida
urinaria.
Electrolitos: dem al anterior
Cuando esta sometido a humidificador y
nebulizaciones gana una cantidad
significativa de agua(1 -2 Lit./da)

Mecanismo de Compensacin en la Deshidratacin

Perdida de Agua

Aumento de la presin del

extracelular que se vuelve
mayor que el intra

Pasaje de agua del intra

Hacia el extracelular

Descenso de la presin osmtica y

aumento del volumen del extracelular

Disminucin del
volumen del extra

Secrecin de
aldosterona

Retencin del Sodio

Aumento de la presin
osmtica del extra

Secrecin de la hormona
antidiurtica

Reabsorcin tubular renal

Compensacin de la prdida

Mecanismo de Hiperhidratacin
Normal

Exceso de produccin de
hormona antidiurtica

Exceso de agua

Retencin de agua

Dilucin del
extracelular

Descenso de la presin osmtica del extra

Pasaje de agua hacia el intracelular

Descenso de la
presin Osmtica del
extracelular

Aumento de volumen del extracelular

Cese de secrecin de aldosterona

Cese de la secrecin de
Hormona antidiurtica

Diuresis

Prdida de sodio por el rion

Y como no hay diuresis

DESHIDRATACIN

Perdida en el volumen de los lquidos

corporales .
Se distribuye a todos los espacios.

TIPOS DE DESHIDRATACIN
L.E.C.

perdidas
Isotnica
Hipotnica
Hipertnic
a

DESHIDRATACIN
ISOTONICA

Na

Na

DESHIDRATACIN ISOTONICA

SE MANTIENE EL EQUILIBRIO ENTRE LOS ESPACIOS

ES LA MAS FRECUENTE
SE PRODUCE POR:
DISMINUCION EN EL INGRESO
INCREMENTO EN LAS PERDIDAS
MIXTO

DESHIDRATACIN ISOTONICA
DEFINICIN
Equilibrio entre
soluto y solvente
Es la mas frecuente
Los mecanismos de
defensa renales,
SNC, actuan

CAUSAS
Por disminucin
en el ingreso
Por incremento
en el egreso
Por causas
mixtas ingresoegreso

DESHIDRATACIN HIPERTONICA
160mEq

Na+
Na+

K+
H2O

DESHIDRATACIN HIPERTONICA
ETIOLOGIA

INCAPACIDAD RENAL PARA

PRODUCIR ORINA
HIPERTONICA
INGESTION INSUFICIENTE DE
LIQUIDOS HIPOTONICOS
INGESTION ALTA DE SOLUTOS
CORRECCION DE LA
DESHIDRATACIN CON BAJOS
VOLUMENES DE LIQUIDOS
MALFUNCIN EN EL C. DE SED
POR TRAUMA O..ALTAS CONCENTRAC. DE S. NO
IONICAS (GLUCOSA)

EPIDEMIOLOGIA

MAS FRECUENTE EN
LACTANTES
MODERADA
DESNUTRICIN
ALIMENTACIN
ARTIFICIAL

DESHIDRATACIN HIPERTONICA

COMPLICACIONES:

HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS
Y EN lA CORTEZA CEREBRAL

DESHIDRATACIN HIPOTONICA
LA DISMINUCIN EN EL LIQUIDO EXTRACELULAR
ES LA MAS IMPORTANTE
SIGNOS DE SHOCK
COMPLICACIONES NEUROLOGICAS (EDEMA)
Si se corrigen rpidamente una hiponatremia
crnica (mas de 2 mEq/L/da se produce
(mielinolisis pontica)

DESHIDRATACIN HIPOTONICA
Na

130 mEq

H2O

GRADOS DE DESHIDRATACIN
LEVE ( GRADO I )
3-5%
MODERADA ( GRADO II )
6-9%
GRAVE ( GRADO III )
MAS DEL 10%

EVALUACIN GENERAL
VARIABLE

LEVE

MODERADA

GRAVE

PULSO

NORMAL

N-DISM

DISM.

FC

NORMAL

AUM.

AUM.+

PIEL TURG.

NORMAL

DISM.

DISM.+

MUCOSAS

MOD. SECAS

SECAS

SECAS+

OJOS

NORMAL

ENOF.

ENOF.+

EXTREM.

LLEN. CAPILAR

DISM .LLENAD.

FRIO
NO LL.C.

MENTAL

NORMAL

ADORM.

LETARG.

ORINA

DISM.

< 1ml/Kg/h

<<1 ml /kg/h

SED

AUM

AUM

MUY AUM

T. ARTERIAL

NORMAL

NORMAL

DISMINUIDA

FONTANELA

NORMAL

DEPRIMIDA

DEPRIMIDA +

SUERO DE HIDRATACIN ORAL

25 AOS DE USO
MORTALIDAD POR E.D.A. EN 1980 < DE 5 AOS = 4.6 MILL.
MORTALIDAD EN 1993 = 3.3 MILL.
DISMINUCIN DE 1 MILLON X AO
Efectividad por: Cl Na Citrato trisodico dihidratado+Cl K
+ Glucosa = 311mmol/Lt
Se prueban nuevas soluciones sin evidencia de ser mejores

HIDRATACIN PARENTERAL
DESHIDRATACION
SEVERA
HIDRATACION
PARENTERAL
SE PUEDE AGREGAR
HIDRATACIN ORAL
AL ESTABILIZAR

OBJETIVOS

RAPIDA
RESTAURACIN DEL
VOLUMEN
VASCULAR
CORRECCIN
ELECTROLITICA

HIDRATACIN CON S.H.O.

MODERADA

LEVE
S.H.O. A 50 ML/KG 4 HORAS
REEMPLAZAR C/
DEPOSICIN CON 10
ML/KG + OTRAS
PERDIDAS
VALORAR

S..H.O. 100 ML/KG 4

HORAS
REEMPLAZAR
C/DEPOSICIN CON:
10 ML/KG. + OTRAS
PERDIDAS

C/ 2 HORAS

VALORA C/ HORA

TRASTORNOS
HIDROELECTROLTICOS MAS
FRECUENTES EN EL PACIENTE
CRTICO
Dr Walter Bryson Malca
Jefe UTI HNHU

THE UCI
HIPONATREMIA
HIPERNATREMIA
HIPOKALEMIA
HIPERKALEMIA

HIPONATREMIA

HIPONATREMIA
TRASTORNO HIDROELECTROLTICO MAS FRECUENTE
EN EL PACIENTE CRTICO EN GENERAL.
TRASTORNO IMPORTANTE EN EL PACIENTE CRTICO
CON PATOLOGA DEL SNC: HSA, MENINGITIS, TEC, Sx
GUILLAIN BARR (SIHAD, SCPS).
LOS VALORES NORMALES DE SODIO SON DE 135 145
mEq/L
SE DEFINE COMO Na < 135 , SEVERA CUANDO Na < 120
125.

Hiponatremia
Puede ser:
Isotnica ( lipid prot.)
Hipertnica ( glicem)
Hipotnica
Hipovolmica
Hipervolmica
Normovolmica

Causas:
+ comn: exceso de agua
libre. hipotnica.
Perodo postrauma o
postquirrgico aumento
de ADH. (temporal)
A menudo es autolimitada.
Pueden haber muchas
causas de SIADH.

Hiponatremia
Puede ser:
Isotnica ( lipid
prot.)

Hipertnica ( glicem)
Hipotnica
Hipovolmica
Hipervolmica
Normovolmica

Puede estar asociada a bajo

volumen circulante efectivo
= edemas o cirrosis con
ascitis.
Estimulo para retencin
renal de sodio y agua.
Reemplazo con soluciones
hipotnicas
ICC
RTUP

Hiponatremia
Manifestaciones Clnicas
Depende de los niveles de Na y la rapidez en
que caen.
Hiponatremia crnica a menudo
asintomtica hasta que Na cae debajo de 110120 mEq/L.
Disminucin aguda de sodio a 120 o 130
mEq/L variedad de sntomas,
primariamente relacionados con el SNC.

Hiponatremia
Manifestaciones Clnicas
Intoxicacin acuosa en clulas del SNC, Adems
sntomas GI, musculoesquelticos
Debilidad, fatiga, calambres musculares,
confusin, anorexia, nusea, y vmitos ocurren
frecuentemente.
Cefaleas, confusin, delirium, convulsiones y coma.
Dao permanente del SNC puede ser causado si la
hiponatremia no es tratada.

Hiponatremia
Diagnstico: Diagnstico diferencial
Excluir hiponatremia hiperosmolar
(hiperglicemia, administracin de manitol o
medios de contraste radiolgicos)
Excluir pseudohiponatremia
Determinar el volumen efectivo circulante que
puede ser bajo (deshidratacin hipovolmica)
o normal.

Hiponatremia
Hiponatemia hipovolmica puede ser por
prdidad de sodio de causa renal o
extrarrenal.
Renal por diurticos, IRC, insuf. Adrenal
o defecto en la secrecin de aldosterona.
Extrarrenal vmitos, diarrea, SNG,
fistulas o drenos.

10 Consejos para hidratacion

1: Estar bien hidratados es siempre esencial para la
salud, se realice o no actividad fsica y en cualquier
poca del ao.
2: El balance hdrico de nuestro organismo debe ser
equilibrado: la cantidad de lquido aportada tiene
que ser la misma que la perdida o eliminada.
3: Es preciso beber 2 litros al da. Diariamente
perdemos entre 2 y 3 litros de lquido: sudor, orina,
respiracin y la transpiracin de la piel.

 4: Si se realizan actividades y esfuerzos fsicos

notables, conviene aumentar estas cantidades, o

si se vive en zonas de clima clido y hmedo.
5: Evitar las prdidas excesivas de lquidos y no
pasar largos periodos de tiempo sin ingerir
bebidas. En veano no exponerse al sol
innecesariamente ni realizar ejercicio fsico en las
horas centrales del da.
6: Los nios son vulnerables a la deshidratacin:
hay que asegurar que beban agua en abundancia

 7: Las personas mayores, al presentar una menor

sensacin de sed, y las personas dependientes,
tambin son especialmente sensibles. Controlar
que ingieran lquidos regularmente.
8: Las personas con estado fisiolgico particular:
nios, mujeres embarazadas y personas mayores;
o que realicen actividad fsica, deben ingerir
lquidos, de manera frecuente y recordar no
consumir bebidas alcohlicas para mantener una
correcta hidratacin.

 9: Incluir el mayor nmero de bebidas posible ayuda

a que la ingesta total de lquidos sea la adecuada.
adems de agua, consumir infusiones, refrescos,
zumos, lcteos, caldos, etc., puede ayudarles a
conseguir la cantidad de lquidos que necesitan. El
sabor de las bebidas tambin estimula un mayor
consumo de lquidos.
10: Cmo hidratarse correctamente, especialmente
en el caso de nios pequeos, mujeres embarazadas,
personas mayores y personas enfermas.

Consejo n1: Estar bien hidratados es siempre esencial para la salud,

se realice o no actividad fsica y en cualquier poca del ao.
Consejo n2: El balance hdrico de nuestro organismo debe ser
equilibrado: la cantidad de lquido aportada tiene que ser la misma
que la perdida o eliminada.
Consejo n3: Es preciso beber al menos 2,5 litros al da. Diariamente
perdemos entre 2 y 3 litros de lquido a travs del sudor, de la orina,
la respiracin y la transpiracin de la piel.

EJEMPLO
PACIENTE DE 35 AOS, INGRESA A
EMG POR CUADRO DE DIARREA
ACUOSA PROFUSA ASOCIADA A
NUSEAS Y VMITOS. AL EXAMEN:
SOPOROSO, MUCOSAS SECAS, PA:
60/30, FC: 140, FR: 18. SE SOLICITA
UNA BIOQUMICA: Na: 117 mEq/L.
COMO MANEJAR ESTE PACIENTE?

EJEMPLO
Dx: SHOCK HIPOVOLMICO +
HIPONATREMIA SEVERA AGUDA
SINTOMTICA CON VEC DISMINUDO
TTO: MANEJO DE SHOCK: RESUCITACIN
CON NaCl 0.9 % 4 Litros; PA: 110/70
PACIENTE SIGUE ESTA MAS DESPIERTO Na
CONTROL 127 mEq/L.

EJEMPLO N 2
MUJER DE 72 AOS CON ICC, REFIERE SU
FAMILIA QUE DESDE HACE 24 HORAS
PRESENTA SOMNOLIENCIA Y AL LLEGAR A
EMG PRESENTA CONVULSIONES. Na: 115
mEq/L.
CUAL ES EL TRATAMIENTO?
Dx: HIPONATREMIA SEVERA,
PROBABLEMENTE AGUDA, SINTOMTICA
CON VEC ALTO.

Hiponatremia
Tratamiento
Depende de la severidad de los sntomas, la
cronicidad y el estado de hidratacin del
paciente.
Pacientes hipovolmicos se benefician con la
hidratacin porque sus sntomas estan
asociados con la deshidratacin, ms que la
hiponatremia.
SSN o Lactato de Ringer normalizar el
volumen.

Hiponatremia
Pacientes asintomticos restriccin de agua libre a 1000
ml/da.
Pacientes con sntomas significativos se pueden dar SS
hipertnicas lentamente para aumentar Na a una taza de 0.5
mEq/L/h = 12 mEq/dia.
Clculo por la frmula
Na requerido (mEq) = ACT x (sodio deseado- sodio actual)
ACT = 0.6 x kg hombres , 0.5 x kg mujeres.

HIPERNATREMIA

Hipernatremia
Menos comn.
Gralmente exceso prdida de agua libre asociado
a hipovolemia.
Ejemplos: traqueostomia, dialisis peritoneal , TCE o
neuroquirr diab. Inspida. ADH dism
diuresis abundante.
Hipernatremia puede ser causada por aumento
total de sodio corporal administracin exgena
de sodio.

Hipernatremia.
Manifestaciones Clnicas
Sntomas asociados con el estado hiperosmolar.
Efectos sobre el SNC predominan provocado por la
deshidratacin celular.
Puede resultar en hemorragia subaracnoidea. Pero son
ms comunes los sntomas de irritabilidad, ataxia,
fibre, espasmos tnicos y convulsiones.
Grados moderados son bien tolerados, y sntomas
raramente se desarrollan a menos que Na > 160
mEq/L u osm > 320 a 330 mOsm/kg.
Adems es muy importante la rapidez.

Hipernatremia
Tratamiento
Una vez que se hace sintomtica.
Correccin rpida edema cerebral y
herniacin.
Se calcula dficit de agua = ACT (0.6 x kg)
x (Na/140 1)
Se corrige primeras 24 horas 50% y el resto
en 2 3 das.
No sobrepasar a una taza de 0.7mEq/L/hora.

 HIPOKALEMIA E
HIPERKALEMIA

Potasio

Mayor Catin Intracelular

K intracelular = 150 mEq/lt
K extracelular = 3.5 - 5 mEq/Lt
Gran diferencia = potencial transmembrana
Alteraciones profundo efecto potencial y
funcin celular sobretodo corazn,
msculo.

Potasio
Balance de K esta determinado por ingesta potasio
y excresin renal y extrarrenal.
Funcin renal determina 90% potasio excretado.
Mayora de potasio filtrado por el glomrulo es
reabsorbido por el tbulo proximal.
Secrecin de K es estimulada por el flujo de orina
aumentado en los segmentos distales de la
nefrona.

Hipokalemia
Causas
Disminucin de Ingesta
Prdidas extrarrenales aumentadas
GI (+frec. Qcos), cutneas

Prdidas renales aumentadas

Introduccin de K hacia dentro de las clulas
Alcalosis aguda
Glucosa ms insulina
Catecolaminas

Sndrome de realimentacin
Hipomagnesemia (acompaa generalmente Hipocalemia)

Hipokalemia
Manifestaciones Clnicas
Sntomas K asociados con desbalance membrana.
K < 2.5 debilidad muscular
hipoK severa parlisis musc. Incluyendo
msculos respiratorias, ileo paraltico.
Msculo cardaco = predisponente arritmias
fibrilacin ventricular
ECG T planas, ST deprimidas, prominentes
ondas U, prolongacin QT

Hipokalemia
Tratamiento
Primariamente reemplazo de K,
considerando equilibrio cido-base
Va y velocidad de reemplazo depende de la
severidad de los sntomas.
Dism de K srico de 1 mEq/L representa una
deficiencia total de 200 a 400 mEq., cuando
cae K srico < 2 mEq/L el dficit total puede
exceder a 1000 mEq.

Hipokalemia Tratamiento
Si K < 2 tx. EV a una taza de 10 mEq/h,
un concentracin de 40 mEq/L,
Se puede administrar hasta 40 mEq/h.
Formulaciones orales cloruro de K,
fosfato de K y bicarbonato de K.

Hiperkalemia
Causas:
Aumento de potasio por excesiva ingesta es raro, en
ausencia de insuf. Renal, debido a que la capacidad
excresin renal es grande.
Paciente quirrgico funcin renal disminuido
problema ms comun
IRC e IRA defectos excresin K
Falla Renal no oligrica (comn en pacientes crticos)
pueden llevar a intoxicacin de potasio debido al
aparente adecuada formacin de orina.

Hiperkalemia

Otros factores: Insulina, b-bloqueadores

Dao celular liberacin de Potasio
Trauma liberacin masiva
Lisis de eritrocitos en hematomas grandes o
post transfusiones sanguneas
Lisis tumorales
Torniquetes hemlisis

Hiperkalemia
Manifestaciones clnicas
Primariamente relacionado con despolarizacin de
membrana
Efectos cardacos peligroso para la vida
HiperK moderada ondas T picudas, parestesia,
debilidad
HiperK severa ondas P planas, prolongacin
QRS, ondas S profundas, Fibrilacin ventricular y
falla cardiaca; neuromuscular debilidad
progresiva y parlisis flcida.

Tratamiento Hiperkalemia
Dictado: Sntomas, cambios ECG, niveles
sricos.
HiperK severa requiere tratamiento
urgente efectos de la membrana pueden ser
reducidos aumentando los niveles de Calcio.
Gluconato de Calcio (efectos temporales 30
minutos)

Tratamiento Hiperkalemia
Administracin de Bicarbonato de sodio es
otra medida temporal
Dextrosa + Insulina introduce K hacia
dentro de las clulas.
25-50 g glucosa (50-100 ml de Dw 50%)
10-20 U insulina regular (0.3 U x g Dw)
Disminuye 0.5 1.5 mEq/Lt en 15-30 min
efecto durar horas.

Tratamiento Hiperkalemia
Agonistas B-adrenrgicos, via parenteral o
en nebulizacin estimulan captacin de K
en las clulas. Su accin inicia a los 30
minutos y dism K 0.5-1.5 mEq/Lt efecto
dura 2-4 horas.
Diurticos de Asa y Tiazidas = elimina K si
funcin renal es adecuada.

Tratamiento Hiperkalemia
Terapia definitiva requiere aumentar excresin de
potasio
Se puede lograr mediante resinas de intercambio
inico que intercambia Na K = sulfonato
poliestireno sdico (kayexalate)
Dosis usual v.o. 25-50 g disueltos en 20-100 ml de
sorbitol 20% para evitar estreimiento: cada gramo
remueve 1 mEq de K en 1-2 horas dura 4-6 horas.
Dosis Enema retencin 50-100 gr/200 ml de agua,
cada gramo remueve 0.5 mEq de K

Tratamiento Hiperkalemia
Dilisis Peritoneal o hemodilisis est
indicado para hiperkalemia severa y
pacientes con insuficiencia renal.

Homeostasis del calcio

Catin divalente:
99% en huesos como cristales de
hidroxiapatita.
Homeostasis de calcio depende de
intercambio entre hueso y LEC, excresin
renal, absorcin intestinal.
Estos procesos son controlados por la PTH en
una gran medida.

Calcio
Calcio concentracin plasmtica = 8.9 10.3
mg/dl
LEC tres formas: ionizada (45%), no ionizada
(15%) y ligada a protenas(40%).
PH y albumina alteran la relacin
Por cada 1 g/dl de alteracin de albumina, el
calcio ligado a protenas cambia 0.8 mg/dL en
la misma direccin.

Calcio
Aporte diario 500 1000 mg
Metabolismo esta determinado por PTH que
favorece la resorcin sea de calcio y la
recuperacin de calcio del filtrado
glomerular y la vitamina D regula la
absorcin GI de calcio.

hipercalcemia
Causas: Hiperparatiroidismo, enfermedades malignas
metstasis a hueso o productores de hormonas;
NPT largo plazo, diurticos tiazdicos.
Manifestaciones Clnicas: neuromusculares,
desrdenes de personalidad, efectos GI, renales.
Tratamiento: arriba de 14
Urgente si hipercalcemia asociada a hiperfosfatemia
calcificaciones metastsicas.
Tratamiento: hidratacin, diurticos, tratar causa
subyacente.

Hipercalcemia
En Hipercalcemias asociadas a Neoplasias
se puede tratar con:
Calcitonina de Salmn
Pamidronato disdico
Plicamicina
Nitrato de galio

Hipocalcemia
DEFINICION
nivel srico de calcio total es menor de 8.5 mg/100 ml y presenta efectos
fisiopatolgicos.
Tambin puede ocurrir como consecuencia de disminucin de la fraccin
del calcio ionizado: Los niveles bajos de calcio impiden que la troponina
inhiba la interaccin actina-miosina, observndose un incremento del nivel
de contraccin muscular o incluso tetania.
Entre los efectos cardacos se encuentran la prolongacin de la fase del
potencial de accin y, por lo tanto, del segmento ST en el
electrocardiograma.
La hipocalcemia es la nica causa conocida de prolongacin del segmento
ST.
Adems, la hipocalcemia acorta la duracin de la sistole ventricular.

Hipocalcemia
La hipocalcemia es de dos tipos principales:
Hipocalcemia por reduccin del calcio ionizado
(La hipocalcemia por disminucin del calcio ionizado se presenta en pacientes a
quienes se les admnistran altos volmenes de sangre citratada (el citrato fija el
calcio), como ocurre por ejemplo, en el trasplante de hgado o en grandes
operaciones cardiovasculares.) (o secuestro de calcio= rabdomilisis o pancreatitis
aguda)

Hipocalcemia por deficiencia en la accin de la

PTH (complicacin de ciruga), bien por
insuficiente secrecin o por alteracin en la
respuesta del rgano blanco

Etiologa hipocalcemia

Principales causas de hipocalcemia

Hipoparatiroidismo
Hipomagnesemia
Pancreatitis aguda
Lesin de tejidos blandos
Fstulas pancreaticas y de intestino delgado
Seudohipoparatiroidismo
Dficit de vitamina D malnutricin, malaabsorcin, falta de sol
Transfusin masiva de sangre
Sndrome de Di George
Tratamiento con diurticos
Hiperfosfatemia
Hipomagnesemia supresin de niveles de PTH
Hipoalbubinemia
Alcoholismo crnico
Insuficiencia renal deficiencia de 1,25 dihidroxyvitamina D3 dism de absorcin intestinal
de calcio.

Hipocalcemia
Manifestaciones Clnicas
Anormalidades neuromusculares
calambres, mioclonias, parestesias, estridor
laringeo, tetania, convulsiones y
comportamiento psictico.
Signos clsicos de hipocalcemia
hiperactividad de reflejos tendinosos
profundos Chvostek, Trosseau.
ECG prolongacin QT por prolongac ST

Hipocalcemia
Tratamiento
Asintomtico = no necesita tratamiento.
Sintomtico = infusin EV de calcio como
gluconato o cloruro de calcio.
No ms de 50 mg/min (2.5 mEq/min)
Reemplazo prolongado = oral, como citrato,
lactato o carbonato de calcio
Vitamina D3 conocida como calcitriol
aumenta absorcin intestinal y disminuye los
requerimientos orales.

Magnesio
Es sobretodo un catin intracelular
Depsitos relacionados con la excrecin renal y su
reabsorcin.
Contenido total de magnesio 2000 mEq, 50% esta en el hueso.
El magnesio que es el cuarto catin ms abundante del
organismo, desempea un papel importante en muchos
sistemas enzimticos, especialmente en las reacciones donde
interviene el ATP (adenosintrafosfato), ya que estabiliza las
cargas altamente negativas de los trifosfatos en este tipo de
reacciones.

Hipermagnesemia
La hipermagnesemia (Mg srico > 2.5
mEq/l), por lo general, se debe a
insuficiencia renal (aguda o crnica) que
con frecuencia se relaciona con un consumo
excesivo de magnesio (anticidos que
contienen magnesio) que lleva a que la
concentracin srica del catin sobrepase
los 3 mEq/l (3.6 mg%).

Hipermagnesemia
Causas

Insuficiencia renal
Administracin de anticidos o laxantes
Liberacin de magnesio por tejidos lesionados
Quemaduras severas
Traumas
Otras causas de rabdomilisis
Acidosis metablica severas.
Pacientes toxmicas a quien se le ha administrado
sulfato de magnesio.

Hipermagnesemia
Manifestaciones clnicas

Afecta fundamentalmente los sistemas nervioso y cardiovascular. Los sntomas

resultan de la depresin de la transmisin neuromuscular (inhibe la liberacin
sinptica de Acetil colina), y en general slo aparecen cuando el nivel srico supera
los 4 mEq/l. Los sntomas y signos varan y dependen de la gravedad de la
hipermagnesemia.
Si la concentracin srica del catin est entre 3 y 6 mEq/l se presenta
vasodilatacin perifrica que puede dar lugar a hipotensin y ocasionalmente
nuseas y vmito
Cuando el nivel srico de magnesio alcanza los 8 mEq/l, los reflejos tendinosos
profundos suelen desaparecer, pudindose presentar somnolencia, confusin y
letargia
En la medida que los niveles sricos se aproximan a los 12-18 mEq/l se hacen
evidentes la parlisis muscular, la depresin respiratoria y la narcosis.
Las manifestaciones electrocardiogrficas incluyen aumento del intervalo PR,
alargamiento del intervalo QT, QRS ancho y bloqueo cardaco. Si la concentracin
del catin alcanza 14 mEq/l se puede producir paro cardaco o asistolia.

Hipermagnesemia
Tratamiento
Los pacientes con insuficiencia renal con hipermagnesemia deben ser sometidos a
dilisis, utilizando un dializado libre de magnesio. Es indispensable el tratamiento
con la supervisin del nefrlogo.
Si el paciente no tiene insuficiencia renal o sta es muy leve, se siguen los siguientes
pasos:
a. Venoclisis de solucin salina isotnica. La expansin del volumen circulatorio
favorece la excrecin urinaria de magnesio
b. Furosemida (0.5 a 1 mg/kg IV). Aumenta la excrecin del magnesio en pacientes
con funcin renal adecuada
c. Inyeccin lenta de 5 ml de cloruro de calcio al 10% o de 10 ml de gluconato de
calcio al 10% por va intravenosa. Si los sntomas no remiten se puede repetir a los
5-10 minutos y posteriormente, segn el estado clnico del paciente. El objeto es
antagonizar los efectos neuromusculares de una hipermagnesemia potencialmente
letal
d. Dilisis peritoneal. Est indicada si los niveles de magnesio superan los 8 mEq/l o si
los sntomas son evidentes y graves

Hipomagnesemia
Hay hipomagnesemia cuando la concentracin srica es < 1.7
mEq/l. Del mismo modo que el potasio, el metabolismo del
magnesio est regulado por la aldosterona. Por tanto, los
cuadros clnicos que se asocian habitualmente a hipocaliemia
tambin producen a menudo hipomagnesemia. La restriccin
dietaria es la causa ms comn de hipomagnesemia siendo
esta la etiologa en el alcoholismo crnico.
Otra causa importante es la diarrea que produce grandes
prdidas: la concentracin de magnesio en el lquido diarrico
es de 70 mg/dl.
As mismo, se incrementa la prdida de magnesio en la orina,
cuando aumenta la frecuencia y el volumen de la diuresis.

Hipomagnesemia
Causas

Principales causas de hipomagnesemia

Ingestin o absorcin disminuida
Malabsorcin, diarrea, abuso de laxantes
Succin gastrointestinal
Desnutricin
Alcoholismo
Alimentacin parenteral con bajo contenido de Mg2+
Prdidas aumentadas
Cetoacidosis diabtica

Hipomagnesemia
Causas

Diurticos de asa
Diarrea
Hiperaldosteronismo
Relacionada con hipercalciuria
Otras
Hiperparatiroidismo
Posparatiroidectoma
Desrdenes electroliticos

Hipomagnesemia
Manifestaciones Clnicas
La hipomagnesemia que se caracteriza por una
concentracin srica de magnesio menor de 1
mEq/l (menos de 1.2 mg%) presenta diversos
signos y sntomas que incluyen:
Neuromusculares: (parecidos a los de
hipocalcemia) debilidad muscular, parestesias,
letargo, hiperreflexia, ataxia, tetaniaconvulsiones.

Hipomagnesemia
Manifestaciones Clnicas
Cardiovasculares: taquicardia, arritmias, extrasistolias
ventriculares, cambios electrocardio-grficos
(prolongacin del intervalo QT, disminucin del voltaje
QRS con un acortamiento fijo del intervalo PR).
Gastrointestinales: leo paraltico, nuseas y vmito.

Mg es muy importante porque juega un rol

integral como cofactor de muchos sistemas
enzimticos y adems afecta la funcin
neuromuscular.

Hipomagnesemia
Tratamiento
Depende de la intensidad y gravedad del dficit de
magnesio.
Hipomagnesemia leve: el nivel srico de magnesio es
superior a 1.2 mg/l o 1.5 mg %. Se administra sulfato de
magnesio 1 g (8 mEq) disueltos en solucin y administrados
por va endovenosa durante 20 minutos. Se repite a las 6
horas. En casos que no revierten urgencia, el sulfato de
magnesio se administra I.V. a una taza de 12 mg/kg/da (1
mEq/kg/da) o por va I.M. a 100 mg (8 mEq) cada 3-6
horas. Tambin puden utilizarse compuestos anticidos que
contienen Mg, como Mylanta o leche de magnesia.

Hipomagnesemia
Tratamiento
Hipomagnesemia grave: cuando la concentracin del
magnesio srico es menor de 1 mg% se considera grave y es
muy sintomtica (convulsiones, taquiarritmia o tetania). El
tratamiento consiste en 1-2 g de sulfato de magnesio disueltos
en 20-30 ml de solucin glucosada al 5% administrados por
va intravenosa en 15 minutos o 6 g de sulfato de magnesio
diluidos para aplicar en 3 horas. Esto se realiza bajo vigilancia
electrocardiogrfica, de presin arterial y frecuencia cardaca.
La dosis de mantenimiento se hace con una infusin que
proporcione 1 mEq de magnesio elemental /kg/da vigilando la
concentracin srica y el estado clnico del paciente para
prevenir la hipermagnesemia.

El descubrimiento de que el transporte de sodio y el de

glucosa van unidos en el intestino delgado de manera
que la glucosa acelera la absorcin de agua y solutos
fue posiblemente el avance mdico ms importante de
este siglo.
-The Lancet, 1978 d.C.