LA

ATEROSCLEROSIS
Dr. Alejandro Chvez
Servicio de Cardiologa
Hospital General de Mxico

COMPORTAMIENTO
REPBLICA MEXICANA
EVOLUCIN DE LA MORTALIDAD POR ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES
1987-1998**
80
70

*T
a
s
a

60
50

Enf.del corazn

Diabetes mellitus

40
30

Enf.cerebrovascular

20
10
0

FUENTE: Mortalidad 1995, DGEIE / SEED 1998. DGE, SSA.

* Tasa por 100,000 habitantes

Cirrosis heptica

PORCENTAJE DE LAS DEFUNCIONES

DEBIDAS A ENF. CARDIOVASCULARES, 1998

Enf. Alco.
Y del
Higado
5%

Otras
45%
Enf. del
corazn
17%

Acciden.
6%
Tumores
Malignos
12%

Diabetes
M
9%

Enf.
Cerebrovascular
6%

FUENTE: SEED, 1998, DGE, SSA

Isqumicas
63%

Otras
enf.
del
corazn

Evolucin de la aterosclerosis en el tiempo

Clulas
espumosas

Estra
grasa

Lesin
intermedia

Placa
fibrosa

Ateroma

Complicacin
lesin/ruptura

Disfuncin endotelial
Desde la primera
dcada

Desde la tercera
dcada

Crecimiento fundamental
por acumulacin de lpidos

Desde la cuarta
dcada
Msculo liso
y colgeno

Trombosis
y hematoma

Adaptado de Pepine CJ Am J Cardiol 1998; 82 (supl. 104).

Caractersticas
funcionales del endotelio

Modula el tono vascular

Controla los procesos de
intercambio
Efectos sobre la hemostasia
Participa en la respuesta
inmune e inflamatoria

ESTIMULOS NORMALES

ENDOTELIO
ENDOTELINA

ANGIOTENSINA II

OXIDO NITRICO
CITOCINAS

MOLECULAS
DE ADHESION

BARRERA
VASODILATADOR

BRADICININA
RADICALES
SUPEROXIDO

PROSTACICLINA

ANTICOAGULANTE
ANTIPROLIFERATIVO

HIPERTENSION, DIABETES, EDAD, TABAQUISMO

HIPERLIPIDEMIA, DIABETES.

ENDOTELIO MODIFICADO
ENDOTELINA

ANGIOTENSINA II
OXIDO NITRICO

CITOCINAS

BRADICININA

RADICALES
SUPEROXIDO

MOLECULAS
DE ADHESION PROSTACICLINA

BARRERA DISMINUIDA
VASOCONSTRICTOR

PROCOAGULANTE
PROPROLIFERATIVO

Pacientes en Riesgo Cardiovascular

Datos del Estudio Framingham ( 1960-1997 )

Escala Acumulativa Media (Enfermedad Cardiovascular a 8 aos)

15
Hipertrofia
Ventricular
Tabaquismo

veces

10

izquierda

Diabetes
Hipercolesterolemia

Hipertensin

1 vez

3.5 veces

6.5 veces

8.4 veces

14 veces

Teora unificada de los factores

de riesgo y disfuncin endotelial
Factores de riesgo
LDL

HTA

DM

Tabaquismo

Estrs Oxidativo
Disfuncin endotelial
NO
PAI-1

Mediadores Locales
VCAM
ICAM

Endotelina

ECA-Tisular AII
Factores
Proteolisis
de crecimiento

Trombosis Inflamacin Vasoconstriccin Lesin vascular

y remodelacin

Ruptura
plaquetaria

SECUELAS CLINICAS
Am J Cardiol 1997 80:331

Factores

de

Riesgo Tradicionales y Recientes

Marcadores
Marcadores de
de Inflamacin
Inflamacin

PCR,
PCR, Citocinas,
Citocinas, FNT
FNT
ICAM-1, VMA1
VMA1
,, ICAM-1,
Amiloide
Amiloide srico,Albmina,
srico,Albmina, PAPP
PAPP A
A
Angiotensina
Angiotensina II
II

Genticos
Edad
Gnero
Dislipidemia
Tabaquismo
Hipertensin
Diabetes
ATEROSCLEROSIS
Sobrepeso
Estrs
Estado Estrognico
Estilo de Vida

Infeccin:

Chlamydia
Chlamydia Pneumoniae
Pneumoniae
Cytomegalovirus
Cytomegalovirus
Virus
Virus Herpes
Herpes Simple
Simple
Helicobacter
Helicobacter Pylori
Pylori

Otros:

Hiper-homocisteinemia
Hiper-homocisteinemia
Estados
Estados Hipercoagulables
Hipercoagulables
Lipoprotena
Lipoprotena (a)
(a)
Autoinmunidad
Autoinmunidad
de
de anti-oxidantes
anti-oxidantes
Pptido
Pptido natriurtico
natriurtico tipo
tipo B
B

Aterosclerosis: Cundo
comienza?
Prevalencia de aterosclerosis
coronaria (%)

100
85%
80

71%
60%

60
37%

40
20
0

17%

1319

2029

3039
Edad (aos)

4049

50

Datos de 262 donantes de transplantes de corazn.

Se consideran aterosclerticos los sitios con grosor de la ntima mayor o igual a 0.5 mm.
Tuzcu EM, et al. Circulation. 2001;103:27052710.

Progreso de la aterosclerosis:
La hiptesis de la remodelacin de Glagov

El progreso de la aterosclerosis:
La hiptesis de la remodelacin de Glagov

Manifestaciones
Vasculares de la
ATEROSCLEROSIS
EVC
Isqumico
Infarto al
miocardio

Ataque Isqumico
Transitorio
Angina:

Estable
Inestable

Insuficiencia Arterial
Perifrica:

Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl

1): 16

Claudicacin Intermitente
Dolor en reposo
Gangrena
Necrosis

La Cardiopata Isqumica como

impacto socioeconmico
Impacto social
La cardiopata isqumica es la principal causa de
muerte en pases desarrollados1
Los pacientes con enfermedad cardiovascular
tienen peor calidad de vida en comparacin a
personas de su misma edad no cardiopatas2

Estadsticas
En EUA: aproximadamente 250.000 mueren por
ao de CI sin hospitalizarse3
Cada 29 segundos alguien sufrir un evento
coronario en EUA3

Epidemiologa:
La prevalencia mundial de IM fu de 9.1 millones
en el ao 2000 y cada vez aumenta4
La prevalencia de angina se estima que es del
3.2% en hombres y 2.5% en mujeres5

Anatoma de la Placa Ateromatosa

Intima
Capa
fibrosa

Corazn
lipdico

Lumen
Media
Linfocito T
Macrofago
clula espumosa (factor tisular+)
CML intima Activada (HLA-DR+)
CML medial normal

Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.

Tipos de placa
aterosclertica
Placa estable

Placa inestable

Placa rota

Funciones del colesterol

H
O

Renovacin de
las
membranas
celulares
Sntesis de
hormonas
sexuales y
esteroides

Sntesis de
cidos

Colesterol HDL

Niveles bajos de colesterol HDL son

un fuerte predictor independiente
de CI

A medida que disminuye el HDL-C

aumenta proporcionalmente el
riesgo de aterosclerosis y CI

Niveles bajos de HDL se definen

cuando se encuentran < 40 mg/dL
(un cambio de < 35 mg/dL en ATP
II)

HDL-C tiende a estar bajo cuando

los triglicridos estn altos.

Estructura de HDL
apoA-I

apoA-I I

Monocapa
Superficial de
Fosfolpidos y
Colesterol Libre

Corazn
Hidrofbico de
Triglicridos y
Esteres de
Colesterol

Rye
Rye KA
KA et
et al.
al. Atherosclerosis
Atherosclerosis 1999;145:227-238.
1999;145:227-238.

NCEP, ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Wood D, et al. Atherosclerosis.
1998;140:199-270.

Colesterol LDL

Constituyen la piedra angular

del tratamiento hipolipemiante

Existe una fuerte asociacin con

aterosclerosis y eventos por CI

El incremento del 10% magnifica

en 20% el riesgo de CI

Estructura de LDL
Monocapa
Superficial de
Fosfolpidos y
Colesterol Libre

apoB
Corazn Hidrofbico
de Triglicridos y
Esteres de
Colesterol

La mayor parte de los pacientes

con LDL no estn tratados

En EUA: 4.5 millones de

28.4 millones estn
tratados

Murphy HC et al. Biochemistry 2000;39:9763-970.

Wood D et al. Atherosclerosis. 1998;140:199270. Jacobson TA, et al. Arch Intern Med.
2000;160:1361-1369. National Centre for
Health Statistics. National Health and
Nutrition Examination Survey (III), 1994.

Triglicridos

Datos recientes sugieren que la

hipertrigliceridemia es un factor de riesgo
independiente para CI

Niveles deseables: < 150 mg/dL

Nivel fronterizo: 150 a 199 mg/dL

Niveles elevados: 200 a 499 mg/dL

Niveles demasiado elevados: ( 500 mg/dL)

aumenta al riesgo de pancreatitis

Objetivo inicial: prevenir la pancreatitis

aguda

NCEP
NCEP ATP
ATP III.
III. JAMA
JAMA.. 2001;285:24862001;285:24862497.

Colesterol No-HDL

C-no HDL incluye todas las partculas lipoprotecas

aterognicas: LDL-C, Lp(a), IDL-C, y VLDL-C

Colesterol no HDL = CT HDL Colesterol

Objetivo secundario cuando los niveles sricos de

TG 200 mg/dL

Las metas recientes para C-no HDL en pacientes

con hipertrigliceridemia es la meta de LDL + 30
mg/dL

NCEP ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Cui Y, et al. Arch Intern Med. 2001;161:1413-1419.

Lipoprotenas en relacin al potencial

inflamatorio

Quilomicrones,
VLDL, y
remanentes

LDL

HDL

> 30 nm

2022 nm

915 nm

Potencialmente proinflamatorios

Potencialmente
antiinflamatorios

Doi H et al. Circulation 2000;102:670-676; Colome C et al. Atherosclerosis 2000;

149:295-302; Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1987-1994.

Programa Nacional de Educacin sobre el

Colesterol
(National Cholesterol Education Program)

Lineamientos del III Panel de

Tratamiento en Adultos
(Adult Treatment Panel III, ATP III)
Guidelines

Clasificacin del Adult Treatment

Panel III (ATP III, 2001)
Lpido

Categora

C-LDL

ptima
Casi ptima
Limtrofe
Elevado
Muy elevado

< 100
100 - 129
130 - 159
160 - 189
190

Colesterol total

Deseable
Limtrofe

< 200
200

239
Elevado

mg/dl

240

Clasificacin del Adult Treatment

Panel III (ATP III, 2001)

Lpido
mg/dl

Categora

C-HDL
40

Bajo

<

Alto
60
Triglicridos
150

Deseable

<

Limtrofe

150 -

Elevado

200

159

Equivalentes
CI

de

riesgo

de

Diabetes mellitus
Otras formas clnicas de enfermedad
aterosclertica (enfermedad arterial
perifrica, aneurisma artico abdominal,
enfermedad carotdea sintomtica)
Mltiples factores de riesgo que
confieren un riesgo para CI a 10 aos >20%

Valores meta del C-LDL dependiendo de

las categoras de riesgo
Categora de riesgo
HDL

Meta del LDL

mg/dl

Colesterol no
mg/dl

EC y equivalente (DM)

<100

<130

Mltiples FR (+ de 2)

<130

<160

Sin FR o uno solo

< 160

<190

Evaluacin Global de Riesgo 2001

Escala acumulativa a 10 aos para riesgo de CI
en hombres y mujeres (Framingham point scores)
Edad
20-34 = -9/-7
35-39 = -4/-3
40-44 = 0/0
45-49 = 3/3
50-54 = 6/6
55-59 = 8/8
60-64 = 10/10
65-69 = 11/12
70-74 = 12/14
75-79 = 13/16

Puntos :
Riesgo a
10 aos :

CT ( 40-49 aos)

CT ( 50-59 aos)

<160 = 0/0
160-199 = 3/3
200-239 = 5/6
240-279 = 6/8
>280 = 8/10

<160 = 0/0
160-199 = 2/2
200-239 = 3/4
240-279 = 4/5
280 = 5/7

Presin arterial sistlica

Tratada:
No
S
<120 = 0/0 0/0
120-129 = 0/1 1/3
130-139 = 1/2 2/4
140-159 = 1/3 2/5
160 = 2/4 3/6

HDL-C
>60 = -1/-1
50-59 = 0/0
40-49 = 1/1
<40 = 2/2

Fumador
( 20-39 aos)
No = 0/0
S = 8/9
(40-49 aos)
No = 0/0
S = 5/7
( 50-59 aos)
No = 0/0
S = 3/4

<0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
<1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5
<1 1

6 8
1 1

10 12 16 20 25 30
1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 30

CI = IM muerte coronaria

Adapted from NCEP ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Poblacin en Riesgo
Evidencias (Mxico)
Parmetro

Millones

Hipercolesterolemia

27

13

Hipertrigliceridemia

25

12

HDL bajas

48

24

Diabetes Mellitus

10

Hipertensin arterial

30

14

Pre hipertensin

66

28

Tabaquismo

36

18

Sobrepeso

39

19

Obesidad

24

12

Sndrome metablico

30

15

Aguilar-Salinas C. et al J Lipid Res 2001;42:1298-1307.

Velzquez-Monroy O. et al. Arch Cardiol Mex 2003, 73:62-77

Beneficios Clnicos de la
Reduccin del Colesterol
LDL

Puede incluir efectos en

Mortalidad total

Mortalidad por CC

IM no fatal

Eventos coronarios mayores

Evento cerebro vascular

Eficacia

de las Estatinas
Dosis (mg)

Reduccin Simvastatina
Atorvastatina
LDL-C

Lovastatina

Pravastatina

%
Fluvastatina Cerivastatina

CT

10

20

20

40

0.2*

22

10

20

40

40

80

0.4

27

20

40

80

27
34
32

41
* An no se aprueba por la FDA.

40

80

37

80

160*

42

48
55Roberts WC. Am J Cardiol. 1997;80:106-107.
Stein E et al. J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 1997;2:7-16.