Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
TOPIC DISCUSSION
Pneumonia
Tuberculosis
Empyema Pulmonum
Lung abscess
PNEUMONIA
Topic discussion 1 :
Definition of Pneumonia
Etiology
Classification
Clinical Presentation
Empirical treatment
Support treatment
complication
PNEUMONIA
Topic discussion 2:
Tuberculosis
Patogenesis
Classification
Clinical diagnosis
Treatment
Management TB in DOTS program
DEFINITION OF PNEUMONIA
Pneumonia is an infection of pulmonary
Etiology of Pneumonia
Bacterial
Viral
Mycosis
Parasite
ETIOLOGY
ETIOLOGY
ETIOLOGY
Bartlett, et al., 1995 :
Streptococcus Pneumoniae
Haemophyllus Influenzae
Staphylococcus Aureus
Baksil gram negative
Aspirasi
Miscellaneus
Legionella Pneumophilla
Mycoplasma Pneumoniae
Clamydia Pneumoniae
Virus
20 - 60%
3 - 10%
3 - 5%
3 - 10%
6 - 10%
3 - 5%
2 - 8%
1 - 6%
4 - 6%
2 - 15%
Out patient
12 36%
0 14%
0 1%
0 3%
1 26%
4 16%
In patient
ICU
10 76% 10 36%
1 11%
0 12%
0 4%
0 22%
0 16%
0 30%
0 29%
0 7%
6 18%
Tak ada data
ETIOLOGY
Wattanathun et al., 2003
S. Pneumoniae
C. Pneumoniae
K. Pneumoniae
M. Pneumoniae
L. Pneumophilla
S. Aureus
H. Influenzae
P. Aeroginosa
Mix Infection
Unknown
Out patient
13,3%
22,4%
36,7%
16,3%
0%
9,5%
29,6%
6,8%
8,2%
5,4%
0%
1%
2,7%
0%
0,7%
13,3%
6,1%
24,5%
In patient
3,4%
28,6%
ETIOLOGY
Sunarya, 1997 (transthoracal aspiration)
S. Pneumoniae
S. Albus
Citrobacter
K. Pneumoniae
Pseudomonas Sp
30%
18%
12%
5%
5%
Peptostreptococcus
S. Viridans
S. Anhemoliticus
Diplococcus
Gram negatif
5%
5%
5%
5%
5%
S. Anhemoliticus
39,1%
E. Cloaceae
4,3%
S. Pneumoniae
8,7%
K. Pneumonia
4,3%
S. Viridans
8,7%
P. Putida
4,3%
Peptococcus 8,7%
P. Vulgaris
4,3%
P. Aeroginosa13%
B. Melanogenicus 4,3%
ETIOLOGY
Supandi, 1997
(sputum washing)
K. Pneumoniae
Enterobacter
S. Pneumoniae
K. Ozaneae
S. Aureus
Serratia K
42,85%
21,42%
14,28%
7,14%
7,14%
7,14%
Hadiarto, 1997
(sputum)
K. Pneumoniae
S. Pneumoniae
S. Hemolyticus
E. Aeroginosa
Prosdentia Restgeri
B. Cattarhalis
44,4%
11%
11%
11%
11%
11%
Hisyam, 2001
(sputum)
K. Pneumoniae
35%
Enterobacter Aerogenes 20%
S. Alfa
15%
Hergani, 2002
(sputum)
K. Pneumoniae
S. Aureus
Enterobacter
Enterococcus
55,6%
22,2%
16,7%
5,6%
Classification of Pneumonia
Agent causal Pneumonia :
Pneumococcal Pneumonia
Staphylococcal Pneumonia
Atypical Pneumonia
Gram negative enteric Pneumonia
Anaerobic Pneumonia
Anatomical :
Lobar Pneumonia
Segmental Pneumonia
Broncho Pneumonia
Interstitiel Pneumonia
Clinical:
Community aquired Pneumonia
Hospital aquired Pneumonia
Aspiration Pneumonia
Ventilator Associated Pneumonia
Pneumonia in immunocompromised host
Atypical presentation
Gradual onset
A dry cough
Extrapulmonary symptom ( haedche, myalgia, fatique,
sore throat, nausea, vomiting, and diarrhea)
Sometimes complication : erithema multiforme , haemolytic
anemia, encephalitis, renal and hepatic abnormalities,
hyponatremia, wheezing
Normal leucosyt or mild leucocytosis
Langkah-Langkah Manajemen
Diagnosis
Anamnesis
- Batuk, spuntum purulen
- Demam
- Pleuritic chest pain
Pemeriksaan fisik
Penurunan kesadaran
Perubahan bunyi nafas: suara bronkial/bronkovisikuler
Perubahan bunyi suara: bronchosphoni wispered pectos ryloque
Ronki basah terlokalisasi
Lekosit
Rntgen
Lobaris
Segmental
Bronkopneumoni
Inter stitiel
Etiologi
- Cat gram
- Kultur sputum: purulen, < 2 jam dari koleksi sputum
- Kultur darah, efusi, LCS
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK
Perubahan simetrisitas dada
Peningkatan taktil fremitus
Redup relatif
Bunyi nafas bronkial atau bronkovesikuler
Bronkofoni
Wispered pectoriloque
DIAGNOSIS
Klinis :
IDSA 2000 :
Infiltrat akut pada R thorax atau auskultasi
menunjukkan Pneumonia (perubahan bunyi
napas/bronkial dan atau ronki terlokalisasi
Disertai dua dari gejala infeksi saluran napas
bawah
-
DIAGNOSIS
ETIOLOGI
Definitif (darah, cairan pleura, cairan
Tidak diketahui
Klasifikasi
Tentukan klas faktor risiko I s.d. V
Tentukan kelompoknya
Rawat jalan
IA
IB
II A
II B
Rawat inap
III A
III B
IV A
IV B
Poin
= umur (tahun)
= umur (tahun)
10
+ 10
+
+
+
+
+
30
20
10
10
10
Lanjutan Langkah 2. Sistem skor untuk mendeteksi pasien dengan kelas risiko II - V
Karakteristik pasien
Pemeriksaan fsik
Perubahan status mental
Frekuensi napas 30/menit
Tekanan darah sistolik 90 mmHg
Suhu < 35oC atau 40oC
Frekuensi nadi > 125/menit
Laboratorium dan radiologis
AGD : pH < 7,35
BUN 30 mg/dL (11 mmol/l)
Natrium < 130 mmol/l
Glukosa > 250 mg/dl
Hematokrit < 30%
AGD : PaO2 < 60 mmHg atau
Saturasi < 90%
Efusi pleura
Poin
+
+
+
+
+
20
20
20
15
10
+
+
+
+
+
+
+
30
20
20
10
10
10
10
Tanpa penyakit
Kardiopulmoner,
tanpa faktor
modifikasi
- Grup I
Riwayat penyakit
Kardiopulmoner
dan atau dg faktor
modifikasi
- Grup II
Terapi in patient
CAP ringansedang
Disertai penyakit
Kardiopulmoner
dan atau faktor
modifikasi
Tanpa penyakit
Kardiopulmoner,
tanpa faktor
modifikasi
Grup III A
Grup III B
CAP berat
Tanpa risiko
Infeksi
P. Aeroginosa
Risiko
Infeksi
P.Aeroginosa
Grup IV A
Grup IV B
Empirical treatment
MANAGEMENT CAP
MANAGEMENT CAP
MANAGEMENT CAP
Core' pathogens
Core' antibiotics
Gram-negative
Enterobacteriaceae
Eschericha coli
or
Klebsiella spp
Proteus spp
together with
Serratia marcescens
if penicillin-alergic ,
fluoroquinolone
Enterobacter spp
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Pathogens
Risk factor
Antibiotics
Anaerobes
Clindamycin
Impaired swallowing
or
Withnessed aspiration
beta-lactam + betalactamase
inhibitor
Dental sepsis
Staphylococcus aureus
Coma
Consider adding
vancomycin if
Head trauma
methicillin -resistant
S. aureus
possible.
Neurosurgery
Diabetes mellitus
Renal failure
Legionella spp
High-dose corticosteroids
Erythromycin
rifampicin
fluoroquinolone
Pseudomonas
aeroginosa
Prior antibiotics
High-dose corticosteroids
Pathogens
Antibiotics
Pseudomonas aeroginosa
Combination of:
Acinetobacter spp
aminoglycoside or
ciprofloxacin
Methicillin-resistant S.
aureus in some
meropenem
vancomycin
Support treatment
Fluid
Nutrition
Oksigenation
Aktivity factor/Stress:
Elektif surgery : 1,0- 1,1
Multiple fractur e: 1,1 1,3
Severe infection
:1,2-1,6
Burn : 1,5-2,1
Protein need:
Stress mild moderate
Stress moderate-severe
Stress severe wound healing
Hemodialisis patient
CAPD
ARF
gr/kgBB
chronic liver disease
: 1,2-1,3 gr/kgBB
: 1,5-2 gr/kgBB
: 1,6 2 gr/kgBB
: 1 1,5 gr/kgBB
: 1,5 gr/kgBB
: 1,6
: 1 1,5 gr/kgBB
94 - 98%
88
KOMPLIKASI
Gagal nafas
Syok septik
1. Supplemen oksigen
Sebagian besar gagal napas akut memerlukan supplemen oksigen.
Supplemen oksigen akan meningkatkan PAO2, meningkatkan gradient P
A02- Pa02, sehingga 02 lebih banyak melewati membran kapiler dan
terjadi perbaikan Pa02. Seberapa besar supplemen oksigen diberikan
begantung kepada latar belakang gagal napas akut yang terjadi.
Besarnya fraksi oksigen inspirasi (Fi 02) diklasifikasikan sebagai low
(22% - 35% oksigen), medium (35% - 50% oksigen), dan high (>60%
oksigen). Low oksigen (22% - 35%) dapat dicapai .dengan nasal
cannula (low flow: 1/4 - 6 ltjmenit), medium oksigen (35% - 50%) dapat
dicapai dengan venturi mask (high flow: 8-12 liter/menit). Konsentrasi
oksigen 50% - 70% dapat dicapai dengan face mask + reservoir bag
(partial rebreathing mask) dengan flow 10-12 liter/menit, sedangkan
konsentrasi oksigen > 80% dapat dicapai dengan face mask + reservior
bag (non rebreathing mask) dengan flow 12-15 liter/menit. Pada
penggunaan nasal cannula, setiap peningkatan 1 liter/menit oksigen
akan meningkatkan Fi 02 sebesar 3 %.
3. Mechanical Ventilation
Ventilasi mekanik diperlukan bila gagal / tidak ada perbaikan setelah pemberian
supplementasi oksigen atau ventilasi non invasive (NPPV). lndikasi Ventilasi
Mekanik :
abnormalitas ventilasi :
- dysfungsi otot pernapasan
* respiratory muscle fatique
* chest wall abnormalities
- penyakit neuromuskular
- penurunan ventilatory drive
- peningkatan resistensi saluran napas
abnormalitas oksigensi :
- Refraktory hypoxemia (dengan Fi 02 > 50%, Pa02
tetap <
50 mmHg, atau Pa02/Fi 02 < 200 mmHg)
- Membutuhkan positive end-expiratory pressure
(PEEP)
- Kerja bernapas berlebihan
4. Medikamentosa
B2 agonist
lnhalasi atau nebulisasi B2 agonist merupakan terapi penting untuk gagal
napas akut yang terjadi pada berbagai penyebab, akan merelaksasi bronkhus
dan vaskuler, menurunkan resistensi saluran napas, V/Q mismatch dan VD/VT.
pada penyakit paru obstruktif dalam keadaan critically ill, B2 agonist dapat
diberikan secara inhalasi + injeksi subkutan.
Anticholinergic
lpratropium bromide memiliki efek bronkhodilator yang konsisten pada PPOK
dibanding pada asma.
Kortikosteroid
Skedul dosis penggunaan kortikosteroid pada asma dan PPOK exacerbasi
masih kontroversi. Methylprednisolone injeksi dengan dosis initial 125 mg diikuti
62,5 mg/6 jam untuk 24 jam pertama dan diikuti tappering of bila keadaan telah
ditoleransi, atau 125 mg/6 jam untuk 72 jam diikuti tappering of atau
Methylprednisolon O,5mg/kgBB/6 jam selama 3 hari diikuti O,5mg/kgBB/12 jam
selama 3hari dilanjutkan O,5mg/kgBB/24 jam selama 4 hari
Stable Patients
TUBERCULOSIS
Patogenesis
Classification
Clinical diagnosis
Treatment
Management TB in DOTS program
Etiology
Most cause of infection is Mycobacterium
Bacilli Tuberculosis
Koch first discript about mycobacterium
tuberculosis in 1882.
Mycobacteria, also M. Tuberculosis obligat
parasite infeksius ( need oksigen to alive )
in culture, bacilli tuberculosis groth slowly,
need 2-6 week to formation koloni in egg.
optimal growth in temperatur 33-39oC.
Transmission of Tuberculosis
HIV
HIV
DrugParadoksikal
infection
Reaksi
Paradoxical
reaction
Obat Infeksi
Acquared drug
Resistansi
Obat
Resistance
Yang
Didapat
Multiple
Multiple Drug
Drug
Resistance
Resistance
Diabetes
Diabetes Mellitus
Mellitus
Alter
Immun
Perubahan
Response
Respon
Imun
Drug
Interaction
InteraksiObat
Pregnancy
Kehamilan
Breast
feeding
Menyusui
TB
TB IN
IN
SPECIAL
SPECIAL
Permasalahan
CONDITION
CONDITION
pada
Pasien tuberkulosis
Renal
Insufisiensy
Insufisiensi
Renal
End Stage
stop
End
Renal Disease
Latent
InfeksiTB
TB Laten
Infection
Hepatic Disease
Penyakit
Hepatik
Drug
Metabolisme
Metabolisme
Obat
Drung
Induced
Kerusakan
Hati
Liver Injury
terinduksi
Obat
TB Yang
Mengancam Jiwa
www.themegallery.com
TB in The World
Estimated
Cases/yr
Estimated
Deaths/yr
8.8 million
1.6 million
Multidrug-resistant
(MDR) TB
424,000 (5%)
27,000 (6%)
116,000 (7%)
16,000 (14%)
Zignol 2006
10 Facts about TB
1. Almost 2 million people died of tuberculosis in
2.
3.
4.
5.
6.
2000.
More than 8 million people become sick with TB
each year.
One-third of the world's population is currently
infected with the TB bacillus.
TB kills more youth and adults than any other
infectious disease.
Someone gets sick from TB every 4 seconds.
Someone dies of TB every 10 seconds.
10 Facts about TB
7. TB is a contagious disease but only people that
Negara
India
China
Indonesia
South
Africa
Nigeria
Total number of
Incident cases
1.962.000
1.306.000
528.000
461.000
460.000
Negara
Total number of
Incident cases
India
1.982.000
China
1.301.000
South Africa
476.000
Nigeria
Indonesia
457.000
429.000
1990
2007
Per
Per
tahun 100.000 Per
penduduk Hari
Per
100.000
Per pendudu Per
Tahun
k
Hari
Per Tahun
Insiden
semua tipe 626.8
TB
67
Prevalensi
semua tipe 809.5
TB
92
Incidensi
Kasus Baru
TB Paru BTA 282.0
Pos
90
168.9
Kematian
56
2009
Per
100.00
0
Per pendud
Tahun
uk
Per
Hari
343
528.06
1.717
3
228
430.00
1.447
0
189
1.178
443
565.61
2.218
4
660.00
1.550
0
244
285
1.808
154
236.02
773
9
102
647
n.a
n.a
n.a
92
463 91.369
39
250
61.000
27
167
None
None
Malaise
Malaise
Weight
Weight loss
loss
Cough
Cough
Haemoptysis
Haemoptysis
Pyrexia
Pyrexia
Dyspnoea
Dyspnoea (severe
(severe
disease)
disease)
Signs
Signs
None
None
Weight
Weight loss
loss
Usually
Usually few
few or
or none
none in
in
the
the chest;
chest; but
but
occasionally
occasionally
Pneumonia
Pneumonia(crackles,
(crackles,
bronchial
bronchialbreathing)
breathing)
Tracheal
Trachealdeviation
deviation
(chronic)
(chronic)
Amphoric
Amphoricbreathing
breathing
(over
a
cavity)
(over a cavity)
Treatment of TB
Kategori
Pasien TB
Regimen Terapi TB
Fase inisial
Fase lanjut
2 HRZE
4 HR
4 (HR)3
optional
optional
2HRZE
6 HE
Optional
optional
2 (HRZE) 3
4 (HR)3
III
4 HR
4 (HR)3
optional
6 HE
optional
4 (HR)3
(WHO, 2004)
Kategori
Pasien TB
II
II
II
IV
Regimen Terapi TB
Fase inisial
Fase lanjut
2
5 HRE
HRZES/IHRZE 5 (HR)3
optional
2(HRZES)3 /
1(HRZE)3
II
III
IV
TB patients
Continuation phase
2 EHRZ (SHRZ)
2 (EHRZ (SHRZ)
6 HE
4 HR
2 EHRZ (SHRZ)
4 H3R3
2 SHRZE / 1 HRZE
2 SHRZE / 1 HRZE
5 H3R3E3
5 HRE
2 HRZ
2 HRZ
2 HRZ
6 HE
4 HR
4 H3R3
Sputum smear-positive;
Relaps;
Treatment failure;
Treatment after interruption.
New smear-negative PTB (other than in
category I) new less severe forms of
extrapulmonary TB
Chronic case (still sputum-positive after
supervised retreatment)
Not application
(Refer to WHO guidelines for use of second-line drugs
in specialized centres)
Daily Dosage
Essential Anti-TB
Drug (abbreviation)
Isoniazid (H)
Rifampicin
Pyrazinamide (Z)
Streptomycin (S)
Ethambutol (E)
Thioacetazone (T)
Mg/day
Adult 70 kg
bodyweight
Child 25 kg
bodyweight
350
700
1750
1050
-
125
250
625
375
-
Isoniazid (H)
Rifampicin
Pyrazinamide (Z)
Streptomycin (S)
Ethambutol (E)
Thioacetazone (T)
5 (4-60
10 (8-12)
25 (20-30)
15 (12-18)
15 (15-20)
2.5
Intermittent
3 times/week
2 times/week
10 (8-12)
10 (8-12)
35 (30-40)
15 (12-18)
30 (25-35)
15 (13-17)
10 (8-12)
50 (40-60)
15 (12-18)
45 (40-50)
Not applicable
Isoniazid (H)
Rifampicin (R)
Etambutol (E)
Pyrazinamid (Z)
Streptomycin (S)
< 33 Kg
33-35 Kg
51-70 Kg
>70 Kg
4-6 mg/Kg
10-20 mg/Kg
25 mg/Kg
30-40 mg/Kg
15-20 mg/Kg
200-300 mg
450-600 mg
800-1200 mg
1000-1750 mg
500-750 mg
300 mg
600 mg
1200-1600 mg
1750-2000 mg
1000 mg
300 mg
600 mg
1600-2000 mg
2000-2500 mg
1000 mg
Influence TB HIV
Influence HIV TB
HIV increase risk to aktivTB
HIV increse :
relapsingTB
2.5-15% per year(HIV +) vs. 0.1% (HIV )
TB acut
40% (HIV +) vs 5% (HIV )
Wanita, 30 thn
B20
CD 4 = 1
TB Paru BTA (-)
Keluhan :
demam, batuk
tdk berdahak,
diare, lemas,
sariawan
Outcome :
meninggal
Foto thorax :
Laki-laki, 30
tahun
B20
CD 4 = 17
TB Paru BTA (-)
Keluhan :
demam, batuk
tidak berdahak,
lemas, diare
Outcome : on
going terapi OAT
dan ARV
Ada CD4
Mulai OAT
Waktu pemberian ART
tergantung penilaian klinis yg
berkaitan dgn tanda2 lain
imuno defisiensi
TB ekstra paru
Mulai terapi TB
Mulai ART segera jika OAT dapat ditoleransi (2 minggu 2 bulan)
tanpa melihat jumlah CD4