IDENTIFIKASI

Arif Suprianto / Laki-laki / 34 Tahun

MRS RA III.1 / Pukul 22:30 WIB
Alamat Tanjung Siapi-api No. 113 Sukabangun

KELUHAN UTAMA
Sesak nafas sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1,5 Bulan SMRS :

1 hari SMRS :

Sesak nafas (+), hilang timbul,

sesak tidak dipengaruhi aktivitas,
cuaca , posisi dan emosi, mengi (-),
batuk (-), demam (-)
Badan terasa lemas, mual (+),
muntah (-)
Nafsu makan menurun (+), kepala
pusing (+), mata berkunang (+)
Kedua tungkai sembab (+), perut
terasa membesar
BAB normal, BAK sedikit-sedikit
Os berobat ke RSMH, dikatakan
sakit ginjal dan dirawat 2 minggu. Os
mendapat tindakan cuci darah (2 X
seminggu, Senin dan Kamis)

Timbul sesak nafas setelah cuci

darah selama 3 jam, tidak
dipengaruhi aktivitas, cuaca, posisi
dan emosi.
Badan terasa semakin lemas,
mual (-), muntah (-), nafsu makan
turun
Kedua kaki sembab, perut terlihat
membesar, muka sembab (+), BAK
sedikit
Os berobat ke RSMH dan
disarankan untuk dirawat

Riwayat Penyakit Dahulu

R/ Kencing Manis (-),
R/ Darah Tinggi (+), sejak tahun 2005, kontrol tidak
teratur, obat tidak tahu
R/ Sakit Asma disangkal
R/ Sakit Maag disangkal
R/ Sakit ginjal dan cuci darah (6 X) sejak 1,5 Bulan
SMRS

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang
sama disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum
Sens
TD
Nadi
RR
T
BB
TB
RBW

: Sakit Sedang
: CM
: 150/90 mmHg
: 96 x/m, reguler, isi & tegangan cukup
: 28 x/m
: 36,6 C
: 43 kg
:165 cm
: 74%

Keadaan Spesifik
Kepala :
Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera
ikterik (-), edema palpebra (-)

Leher :
JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-)

Thoraks :
Cor
I : Iktus cordis tak terlihat
P : Iktus cordis tak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan LPS kanan, batas kiri
2 jari lateral LMC kiri
A : HR 96 x/m, ritmik, murmur (-) , gallop (-)
Pulmo :
I : Statis & dinamis simetris kanan & kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) menurun, RBS (+) di seluruh lapangan
paru, wheezing (-)

Abdomen :
I : Datar
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-)
P : shifting dullness (+)
A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas :
Edema pretibia (+)/(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (07-09-2010) :
Hb
6,2 g/dl
Eritrosit
2.500.000/mm
Ht
18 Vol %
MCH
24
MCV
92
MCHC
27
Leukosit
8.000 /mm3
Trombosit 275.000/mm3
DC
0/1/0/68/24/7
CCT Urin Perhitungan 7,4

BSS
Uric Acid
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium

90 mg/dl
5,2 mg/dl
88 mg/dl
7,2 mg/dl
137 mmol/l
5,1 mmol/l

Rontgen Thorax PA 07-09-2010

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kondisi foto baik

Simetris kanan = kiri
Trakhea di tengah
Tulang-tulang baik
Sela iga tidak melebar
Sudut costophrenicus kanan
dan kiri tajam
7. Diafragma tenting (-)
8. CTR > 50 %
9. Parenkim paru : uremic lung
Kesan :
Cardiomegali+ Oedema Paru

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : SR, axis normal, HR 114 x/mnt, Gel P normal, PR int

0,12 dtk, QRS komp 0,04dtk,R/Sv1<1,Sv1+Rv5/6>35, ST-T
change (-), LV strain (+)
Kesan :Sinus Takikardi + LVH

DAFTAR MASALAH
CKD Stage V on HD
Oedem Paru

DIAGNOSIS SEMENTARA
CKD stage V on HD ec Nefrosklerosis dengan
oedem paru

DIAGNOSIS BANDING
CKD stage V on HD ec GNC dengan oedem paru

PENATALAKSANAAN
Istirahat
Diet Rendah Protein 40 gram/hari, Rendah Garam
IVFD D5% gtt x/mnt mikro
Furosemid 2 x 20 mg IV
Clonidin 3 x 0,15 mg
CaCO3 3 x 1
Asam folat 3 x 400 mg
Rencana transfusi PRC 600 cc
HD cito
Balance cairan

RENCANA PEMERIKSAAN
CCT Urine 24 Jam
USG Ginjal
Ekhokardiografi
Konsul Divisi Ginjal Hipertensi