SINDROME DE

DISTRESS
RESPIRATORIO
AGUDO
Ventilacin protectora

SINDROME DE DISTRESS
RESPIRATORIO AGUDO
EL HALLAZGO CARACTERISTICO ES EL
DAO ALVEOLAR DIFUSO.
ALTA MORTALIDAD : 40 - 70 %
INJURIA PULMONAR PARENQUIMAL
DIFUSA ASOCIADA CON EDEMA PULMONAR
NO CARDIOGENICO, PROVOCANDO UNA
FALLA RESPIRATORIA HIPOXEMICA
SEVERA

SDRA
CONSENSO AMERICANO- EUROPEO
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European
Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant
outcome, and trial coordination. AmJRespirCritCareMed 1994

INICIO AGUDO
INFILTRADOS BILATERALES
PRESION CAPILAR PULMONAR < 18 mm Hg.
NO SIGNOS CLINICOS DE ICC.
PaO2 / FIO2 < 200

SDRA

SDRA
DESORDENES CLINICOS ASOCIADOS
INJURIA PULMONAR DIRECTA
- CAUSAS COMUNES:
NEUMONIA
ASPIRACION CONTENIDO GASTRICO
- CAUSAS MENOS COMUNES:
CONTUSION PULMONAR
EMBOLIA GRASA
INJURIA INHALATORIA
CASI AHOGAMIENTO
POST CIRUGIA PULMONAR

SDRA
DESORDENES CLINICOS ASOCIADOS

INJURIA PULMONAR INDIRECTA

CAUSAS COMUNES :
SEPSIS SEVERA
TRAUMA SEVERO CON SHOCK
TRANSFUSIONES MULTIPLES
CAUSAS MENOS COMUNES :
BY PASS CARDIO PULMONAR
SOBREDOSIS DE DROGAS
PANCREATITIS AGUDA

SRDA
FISIOPATOLOGIA
PERDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA
BARRERA ALVEOLO CAPILAR, CON
TRASUDACION DE LIQUIDO RICO EN
PROTEINAS A TRAVES DE ESTA, CON
DAO ALVEOLAR DIFUSO.
INJURIA PULMONAR DEPENDIENTE DE
NEUTROFILOS, Y OTROS MECANISMOS
PRO - INFLAMATORIOS: CITOQUINAS.

INJURIA PULMONAR DEPENDIENTE

DEL NEUTRFILO
Dao de clulas epiteliales alveolares:
PMN se adhiere al endotelio capilar injuriado y
migran a travs del intersticio hacia el espacio
areo.
El espacio areo es llenado con fluido rico en
protenas.
En el alveolo los macrfagos secretan
citoquinas (IL-1, IL-6, IL-8 e IL-10, TNF)

INJURIA PULMONAR DEPENDIENTE

DEL NEUTRFILO
Las citoquinas actan localmente estimulando
quemotaxis y activando PMN.
Macrfago tambin secreta otras citoquinas.
La IL-1 puede estimular al fibroblasto para la
produccin de matriz celular.

INJURIA PULMONAR DEPENDIENTE

DEL NEUTRFILO
Los PMN liberan: FR, proteasas, leucotrienos y
otras molculas proinflamatorias como el PAF
Produccin de antiinflamatorios: antagonista del
receptor de IL-1, receptor soluble del TNF, Ac
contra IL-8, citoquinas como IL-10 e IL-11
El edema rico en protena en el alveolo inactiva
el surfactante.

estmulo

TNF
IL-1

adhesin

TNF
IL-1,6,8,10
FR
PAF
PROTEASAS
PG
LT
BRADIQUININA

Microtrombosis

ROL DEL NEUTROFILO EN SDRA

Productos del neutrfilo durante el SDRA incluyen
: elastasa, colagenasa, FR, citoquinas etc.
Algunas enzimas como la elastasa podran ser
importantes mediadores del dao del epitelio
alveolar y la progresin a la fibrosis.
Otras clulas inflamatorias (macrfagos,
linfocitos, plaquetas) estn involucradas en el
dao

ROL DEL NEUTROFILO EN SDRA

Es el leucocito que se encuentra en mayor
cantidad en el fluido del LBA en pacientes con
SDRA
En muchos modelos animales (no en todos) el
grado de injuria pulmonar, se reduce cuando se
disminuye el influjo de neutrfilos
El SDRA se desarrolla en pacientes neutropnicos
Los neutrfilos son importantes pero no
componentes esenciales en la respuesta a la
injuria

LIGANDOS NEUTRFILO-CLULA
ENDOTELIAL
Enlace de salida
Rpido, precoz
Corto.

Rodamiento lento
del neutrfilo
Adhesin firme
sujetndose

Unin dirigindose
al intracelular
diapedesis

Neutrfilo
Integrinas
Mac-1(M2)
LFA-1(L2)
P150,195(X2)

L-selectina
PSGL-1

ESL-1

Dominio
EGF
Lectina

Grupos
azcar
P-selectina

PECAM-1

E-selectina
ICAM-1,2,3

Clula endotelial

Dominio
Ig

PECAM-1

EPITELIO ALVEOLAR NORMAL

Clulas tipo I:
90% de la superficie, aplanadas.
Poca tolerancia a la injuria.
Clulas tipo II:
10% de la superficie, cuboideas.
Mayor tolerancia a la injuria, proliferan y se
diferencian a tipo I luego de la injuria.
Produccin de surfactante, transporte agua y iones.

EPITELIO ALVEOLAR INJURIADO

Prdida de la integridad e inundacin alveolar.
Poca capacidad de tipo II para remover el fluido,
producir o recambiar surfactante.
Prdida de la barrera.
Si la injuria es severa la reparacin epitelial es
insuficiente o desorganizada, y puede conducir a
fibrosis.

Desprendimiento
epitelio bronquial

Alveolo normal

Surfactante inactivado

Sistema
surfactante
M. Basal
epitelial

Alveolo injuriado
Fase aguda

NeumocitoI
Necrtico o apopttico
Macrfago
alveolar

Neumocito
I

M. Basal denudada
Lt
FR
PAF
Pr-

Intersticio
Neumocito
II

TNF
IL1

Fludo rico en prNeumocitoII

intacto
Detritus
celulares

Mem. hialina
Fibrina

Neutrfilo migrando

IL6
IL10
Eritrocito
MIF

Proteasas
Intersticio
edematoso

TNF
IL8
Procolgeno

Clula
Endotelial

IL8
IL8
Capilar

M. Basal
endotelial

Neutrfilo
Fibroblasto

Fibroblasto

C. endotelial injuriada
edematosa

Plaquetas

Mediadores que participan en la migracin del neutrfilo y sus efectos

Citoquinas
TNF

Efectos

Induce P-selectina, ICAM-1 e IL-8 , desprendemineto de P-selectina,

expresin de CD18 sobre los PMN, inhibicin de quemotaxis de PMN
IL-1
Induce P-selectina, ICAM-1, desprendimientode L-selectina,
expresin de CD18 sobre PMN
IFN
Induce P-selectina, ICAM-1, desprendimiento de L-selectina,
expresin de CD18 sobre los PMN
Quemoatractantes
PAF
Quemotaxina del PMN, induce expresin de molculas de adhesin
del PMN
LTB4
Quemotaxina del PMN, induce expresin de molculas de adhesin
del PMN
FMLP
Quemotaxina del PMN, induce expresin de molculas de adhesin
del PMN, desintetiza receptores CXC
C5a
Quemotaxina del PMN, induce molculas de adhesin PMN, desintetiza
PMN para otros quemoatractantes.
Quemoquinas
IL-8
Factor quemotctico PMN humano, conejo y bovino, induce desprendimiento de
L-selectina y expresin de CD18 en PMN, la administracin sistmica inhibe la
migracin de PMN in vivo

Patologa del SDRA

Fase exudativa: En la primera semana despus del
inicio de los sntomas. Hay dao alveolar difuso.
Fase proliferativa: En la segunda semana despus
del inicio de la insuficiencia respiratoria. Hay
organizacin del exudado y fibrosis.
Fase fibrtica: Puede empezar desde da 10 de
iniciada la injuria. Fase de cicatrizacin.

Resumen de cambios histopatolgicos en ARDS

G J Bellingan. Thorax 2002
Fase exudativa
Macroscpico

Pesado, rgido, oscuro

Microscpico

Membranas hialinas
Edema
Neutrfilos

Fase proliferativa
Pesado, oscuro

Ruptura de la barrera
Edema
Proliferacin de cl.
alveolares tipo II
Dao epitelial>endotelial Infiltracin miofibrobl.
Neutrfilos
Colapso alveolar

Vasculatura

Trombos locales

Alveolos llenos con cl.

y matriz organizndose.
Apoptosis epitelial
Fibroproliferacin
Prdida de capilares
Hipertensin pulmonar

Fase fibrtica
Empedrado
Fibrosis
Macrfagos
Linfocitos
Organizacin de la
matriz
Arquitectura acinar
desordenada
Cambios enfisematosos
en parche

Adelgazamiento de la
ntima muscular
Vasos tortuosos

Membrana
hialina

2
Memb.
basal

neutrfilo

hemate
capilar

Memb.
basal

Fase Aguda

3
Cl. Tipo II

colgeno

Fase de la alveolitis fibrosante

REPOBLACIN DEL EPITELIO ALVEOLAR

Clulas tipo II pasan a tipo I
Resorcin del edema alveolar; clarificacin
de la protena soluble por transporte
paracelular; endocitosis de clulas I
Macrfagos remueven protena insoluble y
PMN apoptticos.
Remodelacin y fibrosis.

ECUACION DE STARLING
Qf: Kf (Pcap-Pi) - o (Cocap-Copi)]
Aumento de la permeabilidad capilar a
las protenas por alteracin en la
funcin de la barrera alveolo capilar
Edema alveolar con alto contenido
proteico

MECANICA PULMONAR EN EL SDRA

Disminucin de los volmenes pulmonares por
colapso y por edema alveolar
Disminucin de la distensibilidad esttica
Lesin pulmonar heterognea
Zonas pulmonares: sanas, reclutables y
enfermas (Gattinoni: baby lung)

SDRA

CIRCULACION PULMONAR
Hipertensin pulmonar debido a mediadores
(tromboxano A2, leucotrienos, radicales libres), y
por microembolia
Puede producirse insuficiencia ventricular derecha
Hay vasoconstriccin hipxica y alteracin en la
distribucin del aire (zonas menos distendidas son
menos ventiladas)
Alteraciones en la ventilacin/ perfusin: V/Q y
presencia de shunts

DISPONIBILIDAD Y CONSUMO DE
OXIGENO
DO2 se modifica por el contenido arterial de O2 y
el gasto cardiaco
En el SDRA hay alteracin en la relacin DO2/VO2
La fase dependiente de flujo se prolonga
Para suplir las necesidades metablicas, se
requieren valores supranormales de DO2 : Deuda
de O2

SDRA
CLINICA
TIEMPO DE INICIO ES VARIABLE.

HALLAZGOS INESPECIFICOS:
DISNEA
TAQUIPNEA
TAQUICARDIA
CIANOSIS
ALTERACION MENTAL
OTROS SINTOMAS RELACIONADOS A LA
CONDICION PREDISPONENTE

Nueva Definicin SDRA BERLIN 2012

Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Caldwell E, Fan E, Camporota

L, and Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin
Definition. JAMA 2012; 307(23): doi:10.1001/jama.2012.5669.

SDRA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
NEUMONIA BACTERIANA
NEUMONIA ASPIRATIVA
NEUMONIA VIRAL
INHALACION DE HUMOS

SDRA
EXAMENES

EXAMENES BACTERIOLOGICOS
TAC
ECOCARDIOGRAFIA
BRONCOFIBROSCOPIA
CATETERISMO ARTERIAL PULMONAR
(Swan Ganz

SDRA

SDRA
PLAN DE TRABAJO
AGA: LO MAS IMPORTANTE ES LA HIPOXEMIA
REFRACTARIA:

- PaO2 < 60 mm Hg. con FIo2 >0.50

- Hipocapnia
RX TORAX: INFILTRADO ALVEOLO INTERSTICIAL
PERFIL LABORATORIAL: SEGN FACTORES
SUBYACENTES

SDRA
MANEJO
MONITOREO EN UCI
LINEAS ENDOVENOSAS. FLUIDOTERAPIA
VENTILACION MECANICA
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE FONDO
OTRAS TERAPIAS

SDRA
VENTILACION MECANICA

ESTRATEGIA VENTILATORIA DE PROTECCION

PULMONAR

VOLUMEN TIDAL BAJO

PEEP OPTIMO
HIPERCAPNEA PERMISIVA
VENTILACION LIMITADA POR PRESION
VENTILACION CON I/ E INVERSA
VENTILACION PRONA

SDRA
VENTILACION MECANICA
ACCP CONSENSO VM 1998

METODO VENTILATORIO QUE SEA FAMILIAR.

SATURACION ARTERIAL DE OXIGENO > 90%
PRESION PLATEAU < 35 mm Hg.: MINIMIZAR ALTA PRESION
EN LA VIA AEREA Y EVITAR SOBREDISTENSION ALVEOLAR:
MENOR VOLUMEN TIDAL.
PERMITIR ELEVACION PaCO2 SALVO CONTRAINDICACION.
PEEP: AUMENTA CRF, MEJORA OXIGENACION:
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR.
FRACCION INSPIRADA DE O2 (FI02) LO MENOR POSIBLE:
MINIMIZAR LA TOXICIDAD DE O2 (< 0.55).
PREVENIR ATELECTASIAS
USO RACIONAL DE SEDACION Y PARALISIS
NEUROMUSCULAR.

Ventilacin mecnica

Estudios de Ventilacin protectiva en SDRA

Respiratory Management in Critical Care. BMJ 2004.

Vt bajo vs alto: ARDSnet Tidal Volume

Study

ARDSnet, NEJM 2000

DEFINICION: Maniobras Reclutamiento

Alveolar

Re-apertura SOSTENIDA de UA COLAPSADAS

MRA 2 componentes
1. Presin elevada inicial Re-abrir UA
2. Aplicacin PEEP subsecuente Mantener abiertas UA R
PRESION INICIAL
Presin Transpulmonar (PTP)
Tiempo de PTP

PEEP TITRATE
Graduacin >P de re-colapso
Maniobras decrementales

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

INTRODUCCION
VENTAJAS TERICAS DE LAS MRA

BENEFICIOS DE LAS MRA

1. RECLUTAMIENTO DE UA COLAPSADAS
disminuye el SHUNT
Mejora intercambio gaseoso
Permite disminuir FiO2
2. VENTILAR CON OPEN LUNG
Permite ventilar a full-capacidad
Aumenta la compliance
Entregar ms Tidal a menos presin
3. EVITA RECOLAPSO Y SHEAR STRESS
PEEP adecuado permite mantener la UA estable y abierta

CMO DETERMINAR EL POTENCIAL DE RA?

Gattinoni L et al. N Engl J Med 2006

CUL ES EL PELIGRO DE LAS MRA?

MRA

Hipoventilacin
Aumento Espacio
muerto
Hipercapnia

Aumento PIT

Reduccin en CO

Reduccin RVS

Aumento RVP
Ambombamiento
Septum VI

Disminucin CO

HIPOTENSION

BABY LUNG CONCEPT, 1980s

Concepto comprendido al estudiar los SDRA con TAC torx

reas ventilada muy heterogneas
SDRA: 200-500g de rea ventilada al fina de espiracin
equivalente al tejido pulmonar con el que ventila un nio de 5-6a
S. Lapinsky. Critical Care. 2005
Current Diagnosis & Treatment, Critical Care, 3rd edition. Lange 2008

HETEROGENICIDAD DEL SDRA

A. Bien Ventiladas, Vt pequeo (baby lung),

Sobredistensin
B. Pobremente Ventiladas, Reclutables si >PTP
C. No Ventiladas, consolidadas, Reclutables en teora?

Balance de objetivos PEEP

Hi PEEP
INJURIA POR
HIPERINSUFLACIN

LOW PEEP
INJURIA POR
ATL CICLICAS
(atelectotrauma, VILI)

BIOTRAUMA

Ventilacin mecnica en prono

Supine
Supine

Prone

Supine

Prone

Prone

Ventilacin mecnica en prono

Mentzelopoulos et al Eur Respir J 2005

Valenza et al CCM 200

Galiatsou et al Am J Respir Crit Care Med

SDRA
OTRAS TERAPIAS
OXIDO NITRICO INHALADO: TRATAMIENTO DE
RESCATE EN HIPOXEMIA REFRACTARIA.
CORTICOIDES: CONTROVERSIA PUEDEN SER
UTILES EN LA FASE FIBROPROLIFERATIVA.
B2 AGONISTAS INHALADOS: REMOCION DEL
EDEMA PULMONAR.
FACTOR DE CRECIMIENTO ESPECIFICO DEL
ENDOTELIO: ACELERAR RESOLUCION. FUTURO