Universidad Nacional de Cuyo

Facultad de Ciencias Mdica

Abordaje Integral del Paciente Renal
para alumnos de la
Prctica Final Obligatoria
HTA y Embarazo: Enfoques etiopatognico,
clnico y teraputico
2013 Bicentenario de la Asamblea del ao
XIII
Mendoza, 03 de mayo de 2013
J.T.P. a cargo de Nefrologa
Jos Miguel Ascar

Fisiologa del embarazo y equilibrio

de volmenes

Durante el embarazo normal se producen

cambios funcionales sistmicos y renales:
El volumen del lquido extracelular se expande.
Se modifica la excrecin absoluta y fraccional de solutos,
balance del agua y el equilibrio cido-base (1) ,(2)

Los cambios hormonales y hemodinmicos

durante el embarazo producen una disminucin
de la resistencia perifrica y el incremento del
volumen plasmtico desde la 2 semana de
embarazo, llegando a su mxima expresin en la
30-32 semanas con un 50-75%, para
mantenerse as hasta el momento del parto y
semanas posteriores. (2), (7)
La TA se presenta mas baja de lo habitual, debido
a que la sobrecarga hdrica es menor en relacin

Fisiologa del embarazo y equilibrio

de volmenes
Tanto el filtrado glomerular como el flujo
plasmtico renal aumentan comparablemente y
esto se corresponde con una cada paralela de las
resistencias aferente y eferente.
Los gradientes de presin hidrulica y onctica no
se modifican, esto es importante en el caso de la
primera pues al no generarse hipertensin
glomerular esta hiperfiltracin, de 9 meses de
duracin, no resulta nociva para la salud renal
materna. (2) .

EMBARAZO NORMAL
Vasoconstriccin.
Agregacin
plaquetaria.
Actividad uterina.
Flujo sanguneo
tero
placentario.

Vasoconstriccin.
Agregacin
plaquetaria.
Actividad uterina.
Flujo sanguneo
tero
placentario.
TROMBOXANO

PROSTACICLINA
Endoperxid
o
cido

Araquidni
c o ..

Hipertensin inducida por el

embarazo
Se define como:

La falta de diagnstico de la hipertensin previo a la

gestacin.
En el examen obsttrico encontrar TAS 140 mmHg y/o
TAD 90 mmHg.
Una elevacin TAS 30 mmHg y TAD 15 mmHg en
relacin a los valores previos en el mismo embarazo.

Es mas frecuente en:

Primerizas.
Mayores de 35 aos.
Embarazos mltiples.
Obesas.
Diabticas. (4)

Hipertensin inducida por el

embarazo

La hipertensin en el embarazo es uno de los

cuadros clnicos ms comunes que padecen las
embarazadas.
La enfermedad hipertensiva en la gestacin es la
mayor causa de morbimortalidad materno (510%) y fetal (20%).
En la mayora de los casos la presin arterial se
normaliza semanas despus de dar a luz sin
complicaciones para la madre ni el recin nacido.
Se estima que una de cada diez mujeres en
nuestro Pas padece hipertensin durante su
embarazo. (4), (7)

Hipertensin inducida por el

embarazo

Podemos clasificar la HTA inducida por el

embarazo en cuatro tipos distintos:
Hipertensin inducida por el embarazo: Pre eclampsia y
eclampsia. Deben ser seguidas muy de cerca debido a
los riesgos potenciales para la madre y el feto.
Hipertensin
crnica
de
cualquier
etiologa,
independiente de la gestacin.
Hipertensin gestacional transitoria.
Pre eclampsia o eclampsia sobreaadidas a hipertensin
arterial crnica. (2), (5)

HIPERTENSIN ARTERIAL+PROTEINURIA= PREECLAMPSIA

HIPERTENSIN ARTERIAL+PROTEINURIA+CONVULSIONES =
ECLAMPSIA

Pre eclampsia - Etiologa

Desorden multisistmico de etiologa no bien
conocida, de aparicin posterior a las 20 semanas
de gestacin.
La teora mas slida es de una disfuncin del
lecho teroplacentario, provocado por una
vasoespasmo
generalizada,
agregacin
plaquetaria,
hipercoagulabilidad
e
infartos
placentarios. (3), (4), (6)

Pre eclampsia Factores adyuvantes

Los factores asociados conocidos son:
(2)
-

Historia

familiar

de

eclampsia.-

Enf.

Renal

Crnica.
- Nuliparidad.
-

Gestacin

- Diabetes mellitus.
mltiple.

Enf.

vascular

trombtica.
- Embarazo molar.
- Edad avanzada.

- HTA preexistente.
- Obesidad.

Pre eclampsia - Patogenia

Si bien en el embarazo normal la Resistencia Perifrica (RP) y la
Tensin Arterial (TA) estn disminuidos, en sta los parmetros
estn invertidos y la hiperreactividad vascular se diagnostica a la
14 semana. (2), (5)
Esta inversin es a expensas de la actividad simptica
(aumentando la RP) ms que por el incremento del gasto cardaco.
El efecto exagerado de las catecolaminas primero aumenta la RP y
al final del proceso tambin el gasto cardaco.
En la sta hay volumen circulante normal o disminuido, lo que
hace sospechar del efecto del sistema renina-angiotensinaaldosterona.
Otro factor asociado es la falta de respuesta vasodilatadora del
endotelio.
Los estudios genticos mostraron que la carga gentica se
encuentra en el cromosoma 2, locus p, probablemente en posicin
13 y es transmitida de forma recesiva. (2), (5)

PRE ECLAMPSIA
Vasoconstriccin.
Agregacin
plaquetaria.
Actividad uterina.
Flujo sanguneo
teroplacentario.

Vasoconstriccin.
Agregacin
plaquetaria.
Actividad uterina.
Flujo sanguneo
teroplacentario.

PROSTACICLINA

TROMBOXANO

Endoperxid
o
cido

Araquidn
ico

Factore
s
gentic
os

Factores
ambiental
es

Disfuncin
placentaria

Disfuncin endotelial
vascular

Otros

La toma de Tensin Arterial

Tensimetro de mercurio (En Argentina prohibidos por
Ley Nacional)
Manguito de tela inextensible, que cubra 1,5 el
permetro del brazo.
Bolsa neumtica de 11 x 23cm.
Medio ambiente clido y tranquilo.
No cercano a ejercicio y con vejiga vaca.
Posicin sentada con brazo apoyado (a la altura del
corazn) o en decbito lateral izquierdo.
Manguito 2-3cm por encima del pliegue del codo.
Visin del observador a la misma altura que la columna.
Insuflar 20-30mmHg mas que la desaparicin del pulso.
Descenso lento 2-3mmHg por segundo. (3), (4)

Pre eclampsia - Clnica

Cefalea.
Trastornos visuales.

Neurolgic
Escotomas, Prdida de agudeza visual y diplopa. o

Confusin y agitacin.
Hiperreflexia.
Dolor abdominal.
Nuseas y vmitos. Heptico
Ictericia.
Oliguria.
Renal
Edema facial y en manos. Pulmon
ar
Disnea y taquipnea.
Petequias y equimosis. (5), (6) .

Coagulaci
n

Pre eclampsia - Tratamiento

Dos son los objetivos, la prevencin de las
complicaciones en la madre y en el feto.
En la madre: PREVENIR:

Accidente cerebro vascular.

Abruptio placentae.
Edema agudo de pulmn.
Insuficiencia renal aguda.

En el feto: PREVENIR:

Distres respiratorio.
Parto prematuro.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Muerte fetal. (5)

Pre eclampsia - Tratamiento

El tratamiento debe iniciarse son medidas no
farmacolgicas como:

Reposo en cama.
Apoyo psicosocial.
Reduccin de peso.
Cesacin de alcohol y tabaco.
Restriccin de Sodio.

El tratamiento farmacolgico con hipotensores en

caso de pre eclampsia LEVE no me jora los
resultados perinatales. (5)

Pre eclampsia
Tratamiento Farmacolgico
hipotensor (3),(4),(7)
Drogas
Dosis
Comentarios
Diarias
Alfa metildopa

500 2000mg/da
en 2 - 4 tomas
Comp.: 250 500mg

Seguridad documentada
luego del 1 trimestre y
mientras dure la
lactancia.

(Bloqueante y )

200 1200mg/da
en 2 4 dosis
Comp.: 200mg

Seguridad en embarazo
y lactancia.

Atenolol

50 200mg/da
en 1 2 dosis

ATENCIN puede causar

RCIU en 1 y 2
trimestres

10 40 mg/da
En 1 4 dosis
Comp.: 10 y 20mg

ATENCIN, usar VO de
lenta liberacin por
hipotensin.
Seguridad en embarazo
y lactancia ..

(Agonista adrenrgico)

Labetolol

(Bloqueante )

Nifedipina
(Bloqueante clcico)

Pre eclampsia
Tratamiento Farmacolgico crisis hipertensiva
(3), (4)

DROGAS

Dosis y administracin

Labetolol

Iniciar con dosis de 20 mg EV

en bolo lento, efecto mximo 5
min. Repetir si necesario.
Menores efectos adversos
materno-fetales Dosis mxima
300 mg

(Bloqueante y )

Hidralazina
(Vasodilatador perifrico)

Clonidina
(Bloqueante -2 selectivo)

Nifedipina
(Bloqueante clcico)

5mg EV, luego 5-10mg EV

cada 15 minutos, hasta llegar
a la dosis mxima de 40mg
Bolo de 0,15 y 0,75mg en
500cc en dx. 5% en infusin
continua.
ATENCIN: Solo usarla como
ltimo recurso, posible rebote
hipertensivo.
10mg VO cada 30 min.
Dosis mxima 40mg

Pre eclampsia Prevencin

Se sugiere para prevenir la pre eclampsia y
la eclampsia, el uso de:
Carbonato de Calcio 2-4g/da.
Sulfato de Magnesio
Buen control de la TA en las pacientes previamente
hipertensas.
No uso de diurticos durante la gestacin.

Eclampsia
Se trata de la presencia de convulsiones tnico-clnicas
durante el embarazo, parto o puerperio.
Este estado pone en riesgo la vida de la gestante y del
feto.
No siempre est asociado a HTA.
Fisiopatologa: Vasoespasmo cerebral con isquemias e
infartos. Hemorragia y edema cerebrales y encefalopata
Clnica: Se asemeja mucho a la pre eclampsia pero con
convulsiones.
Conducta: Internacin en Terapia Intensiva, garantizar va
area, controlar la TA, aspirar secreciones farngeas y
proteger los rganos blanco.
Tratamiento: - Idem pre eclampsia para la hipertensin
- Correccin de las convulsiones. (5), (8)

Eclampsia
Tratamiento anticonvulsivante
NO USAR DIAZEPAN, para evitar efectos deletreos en el feto.
El Sulfato de magnesio ha demostrado ser efectivo para reducir
considerablemente el riesgo de eclampsia en mujeres con pre
eclampsia
El Sulfato de magnesio se encuentra en ampollas al 20% en 50cc.
Debe ser muy vigilado ya que puede causar depresin respiratoria,
hiporreflexia, bradicardia, hipotensin, bloqueo AV y muerte.
Dosis de ataque: Bolo EV lento de 4 6g de Sulfato de magnesio
diluido en 10cc. Dx 5%.
Mantenimiento: 20g de Sulfato de magnesio en 500cc. de Dx 5% a
pasar en 24 hs. (infusin 1g/hora) En perfusin continua.
Control: Reflejos presentes, Frec. Resp. 16/min. y diuresis
100ml/hora, F.C. materna y fetal.
Antdoto: Gluconato de Calcio.
(3), (5), (8)

Sndrome de HELLP

Grave
complicacin
caracterizada
por
la
presencia de todos los signos y sntomas de la pre
eclampsia asociados adems a hemlisis,
disfuncin heptica y trombocitopenia en una
progresin evolutiva de los cuadras severos de
HTA en el embarazo.
(3), (6)

El parto es el nico
tratamiento definitivo
de la
Pre eclampsia severa y
de la Eclampsia

BIBLIOGRAFA SUGERIDA
1- Bernasconi,A.; Electrolytes and Pregnancy; CIN 2011 6 Congreso de
Nefrologa en internet.
2- Ananth Karumanchi,S, et cols. Preeclampsia: Prespectiva nefrolgica;
Kidney International (Edicin espaol); 2005; pp. 51-64.
3- Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el
Embarazo; Sociedad Argentina Hipertensin en el Embarazo; 2011.
4- Heguiln,R,M; Reserva Renal en el Embarazo; CIN 2009 5 Congreso de
Nefrologa en internet.
5- Campos,F; Enfermedad Hipertensiva del Embarazo; on line 2008.
6- Barcel,P, et cols.; Cap. 4.12 Rin y embarazo; Nefrologa clnica; Luis
Avendao. Pgs. 444-455; Ed. Mdica Panamericana. S.A.; Espaa 1997.
7- Bosch Genover,X; Cap. Cardiopata y embarazo; Medicina Interna;
Farreras Rozman. Pg. 594; 12 Edicin; Ediciones Doyma; Espaa 1992.
8- Informe de la Direccin General de Maternidad e Infancia de Jujuy, Nota
12; marzo de 2009.
9- Sanchez,S; Epidemiologa de la Preeclampsia; Rev. Per. Ginecol. Obstet.
2006;52(4) 213-218.

Universidad Nacional de Cuyo

Facultad de Ciencias Mdica
Abordaje Integral del Paciente Renal para
alumnos de la PFO
HTA y Embarazo: Enfoques etiopatognico,
clnico y teraputico
2013 Bicentenario de la Asamblea del ao XIII

GRACIAS POR SU AMABLE ATENCIN

Mendoza, 17 de mayo de 2013
J.T.P. Jos Miguel Ascar