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Sndromes

Paraneoplsicas
Professor Mario Castro Alvarez Perez
Abril/2015

Manifestaes Clnicas do
Cncer
Efeitos diretos do crescimento do tumor
Tumor primrio
Implantes secundrios (metstases)

Efeitos distncia (no metastticos)


Anorexia, emagrecimento, febre, mal-estar,
sudorese noturna, etc.

Efeitos secundrios ao tratamento


Cirurgia, QT, RT, agentes imunobiolgicos

Sndromes Paraneoplsicas
Grupo variado de desordens
incompletamente conhecidas
Representam reaes autoimunes ou de
outra natureza vistas em alguns tipos de CA
Manifestaes NO so diretamente
causadas por:
Metstases
Distrbios metablicos
Infeces oportunistas
Efeitos adversos de terapia

Importncia
Importncia epidemiolgica
Sndromes Paraneoplsicas podem afetar at 15% dos
pacientes com CA

Importncia clnica (diagnstico e prognstico do CA)


Pode ser a manifestao inicial do CA at 2/3 SPN surgem
antes de um CA associado ser diagnosticado
Curso da SPN geralmente paralelo ao curso do tumor
primrio tratamento efetivo do CA subjacente
melhora ou resoluo da SPN; retorno da SPN
recidiva
do CA
Manifestaes clnicas da SPN
podem constituir risco
vida mais urgente ou ter maior impacto na qualidade de vida

Etiopatogenia
Secreo de protenas que no so
associadas com o equivalente tecidual normal
do CA
P.ex.: secreo ectpica hormonal, citocinas

Anticorpos dirigidos contra antgenos


expressos aberrantemente na clula tumoral
reagem cruzadamente com antgenos com
expresso normal em outros tecidos
Mecanismos desconhecidos produtos
tumorais ainda no identificados; complexos
Ag-Ac circulantes estimulados pelo tumor
primrio; outros.

Neoplasias mais associadas

Pulmo (Pequenas clulas)


Mama
Ovrio
Clon
Rim
Linfoma Hodgkin
Linfoma no-Hodgkin
Timoma

S. Paraneoplsicas
Neurolgicas
Variedade de apresentaes clnicas
Nenhum quadro patognomnico
Incidncia de 6% dos cnceres
Maioria relacionada ao cncer de
pulmo de pequenas clulas
Precede seu diagnstico em at 60%
dos casos

Patognese Anticorpos?
Permanece obscura: autoimune?
Anticorpos contra antgenos onconeuronais
Anticorpos e clulas T no soro e LCR
Anti-Hu, anti-Ri, anti-Yo...

Experimentos no conseguiram
reproduzir sndromes especficas
Bons marcadores , mas podem no ser
agentes patognicos

Patognese/Diagnstico
Achados patolgicos:
Infiltrado perivascular por linfcitos
T
Marcada perda neuronal
Mas, pode ser normal

Importncia do diagnstico
precoce:
Reverso da sndrome?
Cura da neoplasia?

Investigao Diagnstica
Puno e anlise do LCR
Protenas: 50-100 mg/dL
Pleocitose linfoctica: 10-100 cls/mm3
Produo intratecal de imunoglobulinas
Bandas oligoclonais (de imunoglobulinas)
Reao inflamatria

Anticorpos antineuronais especficos


Maior concentrao no LCR
Sensibilidade e especificidade dependem do
anticorpo, mas especificidade quase 100%, c/
sensibilidade = 50%

SPN Neurolgicas
Tratamento
Tratamento da malignidade de base
e imunossupresso
Com ou sem plasmafrese

Diferena de resposta nas diferentes


sndromes

Sndrome de Lambert-Eaton

Anti-VGCC ou anti-SOX1 SCLC (>


80%)

ENCEFALOMIELITE PARANEOPLSICA
Principal anticorpo associado: anti-Hu
Complexo de sndromes
Encefalite cortical focal (encefalite lmbica)
Encefalite de tronco
Disfuno cerebelar (degenerao
cerebelar PN)
Mielite (manifestaes medulares)
Disfuno autonmica
Disfuno de nervos perifricos

ENCEFALOMIELITE
PARANEOPLSICA
Quadro clnico

Evoluo ao longo de dias a semanas


Em geral, precede diagnstico do cncer
Confuso, letargia, transtornos de memria
Podem haver convulses e sinais de
envolvimento medular
Encefalite lmbica paraneoplsica
Epilepsia temporal e perda de memria
verbal

Acometimento cerebelar
Nistagmo, ataxia, disartria

Sndrome Cerebelar

ENCEFALOMIELITE
PARANEOPLSICA
Clnica
Encefalite de tronco paraneoplsica
Letargia, sonolncia, sinais de nervos cranianos

Disfuno autonmica
Hipotenso ortosttica, hipertenso arterial,
gastroparesia, alterao da sudorese, bexiga
neurognica, impotncia sexual
Falncia cardiorrespiratria aguda morte
sbita?

Disfuno do SNP
Coria

ENCEFALOMIELITE
PARANEOPLSICA
Tumor normalmente associado:
CA de pulmo pequenas clulas (oat cell)

Outros tumores (menos) associados:

Timoma
Linfoma Hodgkin
Linfoma no-Hodgkin
Tumor de clulas germinativas do testculo
CA de mama
Neuroblastoma

ENCEFALOMIELITE
PARANEOPLSICA
Imagem (MRI)
Hiperintensidade de sinal em T2 e FLAIR
na poro mesial do lobo temporal
encefalite lmbica!
Edema
Gliose de baixo grau ( bipsia)

Achados similares em outras reas


envolvidas
Degenerao cerebelar = atrofia local

ENCEFALOMIELITE
PARANEOPLSICA
Investigao laboratorial
Anti-HU
Anti-CV2/CRMP5
Anti-Ma encefalite lmbica (
jovens com neo testicular)

Diagnstico diferencial

Encefalite viral
Glioma de baixo grau
Esclerose Mltipla
Sndrome demencial
Outras sndromes
paraneoplsicas

ENCEFALOMIELITE
PARANEOPLSICA
Tratamento e prognstico
O tratamento deve ser institudo
precocemente
Dependem da neoplasia associada
Corticides
IVIG
Plasmafrese
Imunossupresso (outros frmacos)
* Neuropatia perifrica e degenerao cerebelar
= pior resposta

Opsoclnus-Mioclnus

Opsoclnus-Mioclnus
Movimentos oculares sacdicos com ataxia e
mioclonias
Principalmente em crianas com neuroblastoma
Adultos: mama (70%), ovrio, oat cell, testculo

Patologia perda de clulas de Purkinje


Principais autoanticorpos:

Anti-Ri mama e ovrio


Anti-Hu neuroblastoma e oat cell
Anti-anfifisina oat cell
Anti-Ta testculo

Tratamento do tumor subjacente + corticoide e IVIG

Sndromes Paraneoplsicas
Endcrinas
Hipercalcemia tumoral
PTHrp, RANK-L, vitamina D

Sndrome de secreo ectpica de


ADH
Sndrome de secreo ectpica de
ACTH

Osteoartropatia Hipertrfica

Reao periosteal de ossos


longos,
sinovite, hipocratismo
digital
Mecanismo etiopatognico
desconhecido

Sndrome de Claude-BernardHorner

Policitemia Paraneoplsica

Sndrome de Trousseau
Tromboflebite Superficial
Migratria
Vrias Neoplasias Malignas:
Pncreas
Estmago
Pulmo

Armand Trousseau

Acathosis Nigricans
Hiperpigmentao
marrom ou enegrecida,
verrucosa ou
aveludada, envolvendo
dobras corporais e
membranas mucosas
CA Gstrico (forte
associao)
Diagnstico diferencial:
Resistncia insulnica
SOPC

Tripe Palms
Forte associao com
CA:
Cncer de Pulmo
Cncer de Estmago

Pele das palmas das mos


espessada, aveludada
* Quase sempre associada a
acanthosis nigricans

Tilose Palmo-Plantar

Sndrome de Bazex

Leses papuloescamosas hiperceratticas acrais +


onicodistrofia
Carcinomas escamosos da orofaringe, laringe,
brnquios e esfago

Dermatomiosite

Eritema Necroltico
Migratrio

Rash eritematoso
erosivo circinado +
estomatite
GLUCAGONOMA

Sinal de Leser-Trelt

Erythema Gyratum Repens


CA de
Pulmo
CA de
Esfago
CA de Mama
Anis eritematosos
concntricos no tronco e
poro proximal das
extremidades
(pode haver prurido)

Eritrodermia

Eritema Difuso
LINFOMA
(associao leve a moderada)

Eritromelalgia
Desordens
Mieloproliferativas
(LEUCEMIA AGUDA)

Eritema doloroso nos dgitos


Dor aliviada com uso de AAS

Sndrome de Sweet

Ndulos ou placas avermelhados com


pseudovesiculao central + febre + infiltrao
neutroflica
Risco moderado de Leucemia Mieloide Aguda

Fenmeno de Raynaud

Risco leve a moderado


de CA em pacientes > 50
anos

Linfoma
Leucemia
Mieloma mltiplo
CA de pulmo
CA de ovrio
CA de intestino delgado
CA de mama
CA de pncreas
CA de rim

Hipertricose Lanuginosa
Adquirida
Cabelos finos e longos
(lanugem) na face,
tronco, axilas e
membros
Carcinomas de pulmo,
clon, mama, tero,
bexiga e linfoma
Diagnstico diferencial:
AIDS, tireotoxicose,
PCT, medicaes

RS3PE

Sndrome de Peutz-Jeghers
Risco pequeno de CA:
TGI
Pncreas
Gnada
(ovrio/testculo)

Mculas hiperpigmentadas
nas mucosas, mos e ps +
Hamartomas no TGI
Gene STK11/LKB1 (19p13.3)

Sndrome de Bloom

Vermelhido telangiectsica
da pele nas reas de
fotoexposio + crescimento
retardado
DNA helicase (gene RECQL3)
Risco de Linfoma e Leucemia

Ataxia-Telangiectasia (Louis-Bahr)

Telangiectasias na face e conjuntivas (gene ATM


11q22-23)
Risco mdio de ocorrncia de LINFOMA

Neurofibromatose tipo 1
Baixo risco de
Neurofibrossarcom
ae
feocromocitoma

Neurofibromas + Mculas cafe au lait


+ Mculas hipercrmicas axilares
Gene NF1 (17q11.2)