Prevencion de Adherencias

enc. medico quirurgica..
: Prevention of postoperative peritoneal adhesions:

effects. NYLUND G, DEBRO D: The effect of opioids on the development
PREVENCION DE
ADHERENCIAS
R3CG OLEA ACOSTA JORGE LUIS
enc. medico quirurgica..: Prevention of postoperative peritoneal adhesions: effects.

NYLUND G, DEBRO D: The effect of opioids on the development
SIGNIFICADO
Bandas fibrosas de tejido cicatrizal
Diversos grados de rigidez
Se establece de forma anormal entre vicera, omento y pared
abdominal
Brida o cuerda (forma un puente entre dos estructuras)
Causa mas frec. De reoperacion por obstruccin en 50%

CLASIFICACION
ADQUIRIDAS
Pos inflamatorias.- (70 95%)
diverticulitis, enf. De chron. Procesos ulcerativos. Etc
Pos quirrgicas.- (8 12%)

Cx mayores (lapatotomias)
Pelvico (endometriosis)
CONGENITO
Bridas.- (5 9%)
Idiopaticas.- (1%)

LOCALIZACION
Se clasifica.
Viceroparietales
Vicerovicerales
Viceroepiploicas
epiploicasparietales

EPIDEMIOLOGIA
60% en cx abdominales
20 35% en cx plvicas
Eua 117 intervenciones qx, por 100,000 habitantes al ao
Promedio entre los 20 y 35 aos
Mas frec. En mujeres

ETIOPATOGENIA
La injuria quirrgica
Injuria con electrobisturi

ETIOPATOGENIA


FORMAS DE OBSTRUCCION POR BRIDAS

Y ADHERENCIAS
Las bridas pueden obstruir un asa
intestinal.
angulacin
constriccion
torsion
encarcelamiento

MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentacin clnica de las adherencias
intraperitoneales tiene un amplio rango de
sntomas dependiendo de su loca-lizacin, grado
de rigidez y distribucin en la cavidad, manifestndose principalmente como obstruccin
del tracto gastrointestinal.

Dolor abdominal
Nuseas y vmitos
Distensin abdominal
Ausencia de emisin de heces y gases

Dolor abdominal
Primera manifestacin.
Localizacin:
Periumbilical y ms intenso: intestino delgado.
Hipogastrio y ms leve: intestino grueso.
Dolor tipo clico de intensidad variable y progresiva,posteriormente

Dolor intenso desde el principio, continuo con exacerbaciones

CLINICA
Nuseas y vmitos
De origen reflejo ---- por regurgitacin desde las asas
Ms tempranos cuanto ms alta sea la obstruccin
Ms tempranos si causa mecnica
vmito de gran volumen (alimenticio-bilioso-fecaloideo).
Cada 15
vmitos muy frecuentes de poco volumen
vmitos tardos, intermitentes, fecaloideos
El paciente puede estar deshidratado, con sed intensa

y oliguria.

CLINICA
Distensin abdominal
discreta y localizada
difusa
Ausencia de heces y gases

Si obstruccin completa
Heces diarreicas
Obstruccin incompleta y pseudoobstruccin
Sangre: estrangulacin o. isquemia en las asas.
Intususcepcin

CLINICA
PULSO
Suele ser normal

Aparece taquicardia en:
Deshidratacin importante
Shock sptico o hipovolmico
Infeccin mural
Peritonitis, estrangulacin

OTRAS MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor abdomininal y/o plvico (adherencias ginecolgicas)
Dispaurrenia e infertilidad
Dificultad en manejo de soporte enteral

Fistulas enterocutaneas

La obstruccin por adherencias tiene un lapso variable

Se han reportado estudios en donde 40 % pacientes en menos de 12
meses

EXPLORACIN
INSPECCIN
DEL ABDOMEN
y PALPACIN:
Distensin abdominal
Cicatrices sd adherencial?
Inspeccin de orificios y/o regiones herniarias
Deteccin de movimientos peristlticos
Diferenciacin entre defensa muscular voluntaria y
contractura refleja
Sg. Blumberg + irritacin peritoneal
Palpacin de masas
Dolorosas o no
Cncer, plastrn inflamatorio, invaginacin intestinal

PERCUSIN:
Matidez en tablero de damas (alternancia de zonas de matidez y de
meteorismo)
Signo de von Wahl:
Timpanismo en regin central oclusiones de ID
Timpanismo en flancos oclusin de IG
Timpanismo difuso o algo ms acentuado en flancos en leo paraltico

Si hay irritacin peritoneal la percusin es dolorosa

AUSCULTACIN:
INICIO: Ruidos intestinales aumentados con timbre metlico
Ruidos respiratorios y cardiacos transmitidos Derrame peritoneal (Signo
de Claybrook)
EVOLUCIN: Silencio abdominal leo paraltico y estrangulacin

TACTO RECTAL
OBLIGATORIO!!!
Se puede palpar:
Cabeza de una invaginacin
Fecalomas
Tumores de implantacin baja (sangre oculta
en heces? malignidad)
Masa inflamatoria pelviana dolorosa o coleccin
lquida en Douglas
Douglas ocupado por asas distendidas y
dolorosas
Ampolla rectal vaca y dilatada

DX DIFERNECIALES
Sndrome de Ogilvie
Sindrome de asherman

RADIOLOGIA
Intestino delgado
Signos Rx:
Distencin gaseosa hasta el punto de obstruccin
Formacin de niveles hidroareos.
Aumento de peristaltismo en las asas preobstructivas.
Reduccin o ausencia de gas en el colon.
Lquido en la cavidad peritoneal.
Disposicin en escalerade las asas dilatadas.
Imgenes en collar de cuentas.

RADIOLOGIA
En las obstrucciones colorrectales los hallazgos
radiolgicos dependern de si existe o no una vlvulaileocecal
competente.
Si sta funciona, el gas se acumula fundamentalmente en el colon (por
encima de10 cm de dimetro mayor en ciego aumenta el riesgo de
perforacin). Aparecern las asas dilatadas ms lateralmente y
mostrando los pliegues de las haustras.


RADIOLOGIA
SIGNO DE COLLAR DE PERLAS

. Las bridas o adherencias postquirrgicas son su causa ms
frecuente, que representan entre 50 y 75%

RADIOLOGIA
Intestino grueso:
Vlvula competente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con
ausencia de gas a nivel de intestino delgado.
Vlvula incompetente: Distensin de colon e intestino delgado con escasa
dilatacin cecal.

RADIOLOGIA.OBSTRUCCION
INTESTINO GRUESO
Menor nmero de burbujas, mayor tamao y localizacin
perifrica.
Imagen en baln o en arco.
Se observan la haustras.
Ausencia de gas en ampolla rectal en obstrucciones distales.

RADIOLOGIA

RADIOLOGIA
TRNSITO DIGESTIVO
Exploracin con contraste hidrosoluble o baritado.
Muy til en dco de obstrucciones de intestino delgado tanto del nivel como de la
naturaleza de la obstruccin.
Inconvenientes:
-sonda nasoentrica
-presencia continuada de un radilogo
-oclusin completa:acumulacin de contraste

TRANSITO INTESTINAL
ECOGRAFIA

deteccin del deslizamiento de un asa mayor de

2 cm por movimiento diafragmtico o por una
pequea compresin del asa con el transductor.
> 1cm no adherencias
< 1cm adherencias
ECOGRAFIA

Diagnstico ecogrfico de adherencias mediante la evaluacin del

deslizamiento visceral espontneo e inducido.
(A) Transductor de 7.5 mhz.
(B) Pared abdominal.
(C) Deslizamiento visceral espontneo de 2 ms cm, no compatible con
bridas.
(D) Deslizamiento visceral restringido, compatible con bridas.

ECOGRAFIA.OTROS HALLAZGOS
Los hallazgos ecogrficos descritos son signos indirectos de
obstruccin tales como:
_Distensin del intestino
_Colapso del segmento intestinal ms all de la estenosis
_Peristalsis proximal aumentada,
_Lquido libre intraabdominal.

RADIOLOGIA.TAC
Diagnosticar otros diagnosticos
tumoraciones
colecciones
Etc.

TRATAMIENTO
Preventivo
Hemostasia correcta
Material de sutura de preferencia reabdosrbibles
Mantener peritoneo humedecido

No exponer por largo tiempo al exterior
No exponer al calor de la fuente de luz
No cuerpos extraos
Gasas
Talco
Reparar daos

TRATAMIENTO
Lavado peritoneal
Sol fisiol. 0.9%
37 grados centgrados

TRATAMIENTO
Intento prevenir deposito de fibrina
Anticuagulantes (citrato de sodio, heparina, dicumarol, dextran
Intento de remover el exudadode fibrina
Lavado peritoneal
Uso de enzimas pepsina, tripsina
Uso de fibrinoliticos.- estreptoquinasas, uroquinasas
Derivado de metilxantina.- pentoxifilina

TRATAMIENTO
Intento de separar las superficies peritoneales
Gases oxigeno, dixido de carbono

Aceito de olliva, parafina liquida, liquido amnitico
Dextran al 7.5% polmero de glucosa
Interposicion de membrana.- injerto libre de epipln, siliconas, esponja de
colgena
Polytetraflouroetileno
Prostigmin.- aumenta peristaltismo

TRATAMIENTO
Intento de inhibir la formacin de fibroblastos
Antihistaminicos
Corticoides
Drogas citotoxicas

TRATAMIENTO
Medico
Evitar ingesta
Sng
Soluciones parenterales para equilibrio hidrosalino
Recuperar peritaltismo
Progresar dieta liquida, posterior blanda sin residuos
Si reincide (tx quirrgico)

TRATAMIENTO
Quirurgico
Enterolisis.- liberacin de adherencias
Enteropexia.- pexiar intestino
Wichman 1933
Noble 1937
Modificadas por tcnica de child y Philip en 1965
Modificado por maccarthy sin pexiar intestino
Baker 1968.- mantener luz permeable como gua sonda

Noble
Plega asas de delgado cada 15 o 20 cm
Surgete catgut
Angulo duodeno yeyunal
Haasta unos cm de valvulo ileocecal
Dolor y complicaciones del transito intestinal

TRATAMIENTO
Child Philip modificado por maccarthy
No sutura asas
Une meso con puntos en u
Meso a intestino de 3 a 4 cm
No altera motilidad
Complicaciones hematoma lesiones de vaso

TRATAMEINTO
Procedimiento de etela
Evita asas y evita meso
Asas plegadas como en noble
De 3 a 4 puntos
Tomado parte de meso

TRATAMIENTO
Baker
Fijacion de asas sin sutura
Se coloca tubo largo a travez de sonda de gastrostoma
Pasa por todo el intestinohasta llegar a ciego

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Pos quirrgicas.- (8 12%)

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Ausencia de heces y gases

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Suele ser normal

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OTRAS MANIFESTACIONES CLINICAS

Dificultad en manejo de soporte enteral

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Cncer, plastrn inflamatorio, invaginacin intestinal

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Intento de remover el exudadode fibrina

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Gases oxigeno, dixido de carbono

Prostigmin.- aumenta peristaltismo

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