NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD (NAC)
CAP (Community-Acquired Pneumonia)
Sociedad Cientfica Estudiantes
de Medicina
UNA - Puno 2009

IDSA
ATS
INFECTIOUS DISEASE SOCIETY OF AMERICA
AMERICAN THORACIC SOCIETY
Consensus Guidelines on the Managment of
Community-Acquired Pneumonia in Adults

2007

Definicin
No es considerada cuando:
Clnica dentro de los 10 das de dado de
alta 72 horas (3 das) desde su ingreso
Pctes institucionalizados en centros de
salud o asilos
Inmunodeprimidos
Alguna infeccin se considere un cuadro
aparte y propio. (ej. TBC, Lesion cavitaria
en lbulo superior)

Mecanismos de patogenicidad

Inhalacin/Aspiracin
Va vascular (ej.
Endocarditis)
Diseminacin directa o
Contigidad (ej. Infeccin
torxica extrapulmonar)

E
t
i
o
l
o
g

a: Inlfuenza A y B, Adenovirus,
Virus sincitial respiratorio, parainfluenza, otros

E
t
i
o
l
o
g

A
T
I
P
I
C
O
S
a: Inlfuenza A y B, Adenovirus,
Virus sincitial respiratorio, parainfluenza, otros

AGENTES ATIPICOS???
No son detectables con la tincin Gram
No son cultivables en un medio Standard
Chlamydophila Pneumoniae
Mycoplasma Pneumoniae
Legionella Species
(Pneumophila)
Virus

Factores microbianos que

influencian
Streptococo Pneumoniae:
Proteasas para la IgA
Capsula que inhibe la fagocitosis
Neumolisina que induce citolisis en las
membrana (colesterol)
Produce neuroaminidasa y hialuronidasa
Micoplasma pneumoniae Produce
desprendimiento de cilios
Chlamydia pneumoniae es cilioestatico
Neisseria meningitis Proteasas para IgA

Aspectos epidemiologicos

 Histoplasma
Capsulatum
Chlamydophila
psitacci (Aves de
corral I. Aviar)
Francicella
Tularensis
Coxiella burnetti
(fiebre Q)

Criterios epidemiologicos
S. Neumoniae, H. Influenzae,
M. tuberculosis
Los anteriores +
VIH (tardia)
Pneumocystis jirovecci,
Criptococcus, Histoplasma,
Aspergillus, Micobacterias
atipicas
Legionella (hace 2 semanas)
Hotel o viajes en cruzeros
Viaje o residencia en SO USA Coccidiodes, Hantavirus
Viaje o residencia en SE y E Burkholderia pseudomallei,
Avian influenza, SARS
Asia
Influenza, S. Neumoniae,
Influenza activa en la
Staphylococcus aureus.
comunidad

VIH (temprano)

Criterios epidemiologicos
S. Neumoniae, H. Influenzae,
M. tuberculosis
Los anteriores +
VIH (tardia)
Pneumocystis jirovecci,
Criptococcus, Histoplasma,
Aspergillus, Micobacterias
atipicas
Legionella (hace 2 semanas)
Hotel o viajes en cruzeros
Viaje o residencia en SO USA Coccidiodes, Hantavirus
Viaje o residencia en SE y E Burkholderia pseudomallei,
Avian influenza, SARS
Asia
Influenza, S. Neumoniae,
Influenza activa en la
Staphylococcus aureus.
comunidad

VIH (temprano)

Criterios epidemiologicos
Tos > 2 sem convulsiva o
Bordetella Pertussis
vomito post-tos
Enfermedad pulmonar
Ps. Aeruginosa, Burkholderia
estructural (Ej. bronquiectasia)
cepacia, S. Aureus
Uso de drogas inyectables
S. Aureus, Anaerobios, M tbc,
S. pneumoniae
Obstruccion endobronquial
Anaerobios, S. Pneumoniae, H
influenzae, S aureus
Bacilus Anthracis, Yersinia
Bioterrorismo
pestis, F. Tularensis

Patogenia
Patrones macroscopicos (aunque
usualmente existe superposicin de
patrones)
A) Neumona lobar (consolidacin
fibrinosupurada)
B) Bronconeumonia lobulillar (consolidacin
parchada)
C) Neumona Intersticial
D) Neumona miliar

Neumona lobar: (fases)

Pueden estar las 4 fases en un mismo pulmn
1. Congestin: Pesado, humedo y rojo(24-48h)
liquido intraalveolar + PMN + Bacterias (exudado)
2. Hepatizacin Roja: (2-4dias) Rojo firme y sin aire
exudacin de hemates PMN y fibrina
3. Hepatizacin Gris: (4-6) Seca, pardo grisceo
Destruccin de hemates + exudado fibrinosupurado
4. Resolucin:(6-12dias)
Enzimas+M+Tos
Resolucin:(
Organizacin
Pleuritis Consolidacin en la superficie del
lbulo, se presenta en fases tempranas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

a) Tpica
b) Atpica
c) hiperagudo: CID +
shock

Neumonia
Atipica

Neumonia Tipica

TE: <24 horas

Inicio: Brusco
T: >37.8
Escalosfrios
Postracin
Tos productiva purulenta
(aspecto herrumbroso)
Dolor toracico (pleuritico)
Patrn Rx: Consolidacin
alveolar
Leucocitosis/neutrofilia

Inicio: Insidioso
Frec. En > 65 aos
Tos irritativa, seca
Molestias torcicas
inespecificas
Clnica extrapulmonar
cefalea, GI, Artromialgias,
etc)
Patrn Rx: Intersticial
Linfocitosis ocasional

Radiologa: PA y LAT
Streptococo
Neumoniae
Opacidad homogenea
en lbulo inferior
Aspiracion de
acuerdo a posicin de
pcte.
Posterobasal de lbulo
inferior
(bipedestacion)
lbulos superior
(decubito)

TBC lesion
cavitada en lbulo
superior
Absceso nivel
hidroaereo
Aspergillus signos
del menisco o
contorno semilunar
Staphilococcus
aureus Neumocele

APRECIACION
1. Posicin
2. Inspiracin
3. Exposicion
4. Rotacin
BONES BLAND
CARDIACO
DIAFRAGMA
EFFUSION
FIELDS
GRANDES V.
HILIAR
IMPRESION

Curso Clnico: Tratamiento

1 Mejora clnica en 3 5 das
2 Fiebre en dos das M. neumoniae
Fiebre en 5 das Legionella
3 Cultivos negativos 24-48h postTto
Cultivo (+) en Va respiratoria P.
aeruginosa
4 Radiologa (como control) En 4 semanas
(< 50aos)
Radiologa (como control) En 12
semanas (legionella)

Criterios diagnsticos
Clnica
Cuadro clnico de Infeccin respiratoria (Tos +
Dolor torxico pleurtico + fiebre + Disnea)
Ex. Fsico
P: Vibraciones vocales + Pectoriloquia afona
+ egofonia
P: Sonoridad, matidez o submatidez
A: Estertores crepitantes + soplo tubarico +
Roce pleural
Radiolgicos (PA / LATERAL)
Patrn de consolidacin

Criterios diagnsticos
Clnica
Cuadro clnico de Infeccin respiratoria (Tos +
Dolor torxico pleurtico + fiebre + Disnea)
Ex. Fsico
P: Vibraciones vocales + Pectoriloquia afona
+ egofonia
P: Sonoridad, matidez o submatidez
A: Estertores crepitantes + soplo tubarico +
Roce pleural
Radiolgicos (PA / LATERAL)
Patrn de consolidacin

 Diagnostico etiolgico probable:

Cuadro clnico + radiografa contribuyente
Germen (+) a tincin o cultivo de
secreciones por: Broncoscopio o
expectoracin

Muestra ideal: < 15 clulas epiteliales + 25 PMN

Diagnostico etiolgico Definitivo:
Cuadro clnico + radiografa contribuyente
Germen (+) en tincin o cultivo de
muestra de sangre o liquido pleural
Bacteria no perteneciente a la flora de

 Diagnostico etiolgico probable:

Cuadro clnico + radiografa contribuyente
Germen (+) a tincin o cultivo de
secreciones por: Broncoscopio o
expectoracin

Muestra ideal: < 15 clulas epiteliales + 25 PMN

Diagnostico etiolgico Definitivo:
Cuadro clnico + radiografa contribuyente
Germen (+) en tincin o cultivo de
muestra de sangre o liquido pleural
Bacteria no perteneciente a la flora de

CRITERIOS DE
MANEJO

CURB 65
PSI

CRITERIOS DE MANEJO
1. Confusin
3. FR (>30xmin)

2. Urea (>7ml/l)
5. > 65 edad
4. Blood Pressure PA < 90 o <60mmHg

AMBULATORIO

0-1

1-2 SUPERV-HOSPI

3(4-5)

3(4)

HOSPI (UCI)

CRITERIOS DE MANEJO
AMBULATORIO

HOSPITALIZACION

UCI

Clases I-III margen de seguridad

Saturacion arterial < 90%
PaO2 < 60mmhg
Indicacin de hospitalizacin

Criterios de ingreso a UCI

(IDSA/ATS)

3
1

TEST DIAGNOSTICOS???!!!

TEST DIAGNOSTICOS
AMBULATORIO

1. RX frente y lateral

SUPERV-HOSPI

1. 2 Hemocultivos
2. Antigenos urinarios para
neumococo y legionella
3. Estudio de liquido pleural
- cultivo

HOSPI (UCI)

1. Gram y cultivo pre-tto

2. Broncoscopia flexible y
LBA
3. Aspirado traqueal (TOT)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
EMPIRICO

IDSA/ATS

BTS

SEPAR

AMBULATORIO
HOSPITALIZACION
No-UCI
UCI

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
EMPIRICO

IDSA/ATS

BTS

SEPAR

AMBULATORIO
HOSPITALIZACION
No-UCI
UCI

IMPORTANTE!!!
Doxiciclina alternativa
pa: Macrolido
1. Azitromicina
2. Claritromicina
Fluroquinolona
respirat:
1. Levofloxacino 750mg
2. Gemifloxacino
3. Moxifloxacino

Alrgicos Penicilina:
1. Fluoroquinolona Resp.
2. Aztreonam (UCI o Ps)
Telitromicina: Ketocolido
Retirado por
hepatotoxicidad
(2007)

AMBULATORIO
1. Macrolido

1. Fluoroquinolona
Respiratoria
2. Betalactamico +
Macrolido

BETALACTAMICOS:
Amoxicilina AD (alta dosis) 1g c/8hr
Amox-Clavulanato
Cefpodoxima
Cefuroxima
Ceftriaxona

AMBULATORIO
1. Macrolido

1. Fluoroquinolona
Respiratoria
2. Betalactamico +
Macrolido

BETALACTAMICOS:
Amoxicilina AD (alta dosis) 1g c/8hr
Amox-Clavulanato
Ceftriaxona

HOSPITALIZACION
1. Fluoroquinolona
Respiratoria
2. Betalactamico +
Macrolido
BETALACTAMICOS:
Ceftriaxona
Cefotaxima
Ertapenem

UCI
1. Betalactamico +
Macrolido (A) o
Fluoroquinolona
Respiratoria
BETALACTAMICOS:
Ceftriaxona
Cefotaxima
Ampicilina/Sulbactam

PSEUDOMONA
1. Betalactamico +
Fluoroquinolona
Respiratoria

2. Betalactamico
+ M o FR +
Aminoglucosido

ANTIPSEUDOMONICOS ANTINEUMOCOCICOS
Piperacilina Tazobactam
Cefepime
Imipenem
Meropenem

CA-MRSA

S. Aereus resistente a la meticilina

Adquirida en la comunidad
(Stafilococo Dorado)
Vancomicina
Linezolid

Detalles!!!!

Psitacosis y Fiebre Q Tetraciclina

Tularemia
Doxiciclina
Peste o Plaga Gentamicina
Antrax Fluoroquinolona
Anaerobio
Blactamico + (-) b L-asa
Hongos Itraconazol o Anfo B

Criterios de cambio de EVVO

1. Recuento leucocitario normal
2. T < 37.5C tomado entre un
minimo de 16h
3. Mejoren la tos y la falta de aire
4. Ausencia de infeccin
microbiologica confirmada
5. Tolerabilidad oral

Duracin de la terapia
antibitica

Golpear fuerte y
detenerse rpido
IDSA/ATS minimamente 5 dias,
dias afebril por 48-72 horas
y no mas que un signo de inestabilidad clnica
Azitromicina: 3-5dias
Telitromicina: 5-7 dias
Levofloxacino 750mg: 5dias o 500mg 7-10dias
Pseudomona : 8 dias

Criterios de alta medica

Un mnimo de 24 horas de
T <37.5C oral
FC <100x
FR < 24x`
SatO2 > 90%
Respirando aire ambiente
Capacidad de consumir bebidas y
comidas

PREGUNTAS
Solo sern 11

PREGUNTAS
1. Paciente con
antecedente de
fornculo debridado que
desarrolla neumonia
a. Hemophilus influenzae
b. Bacteroides fragilis
c. Sthapylococcus aureus
d. Neumococo
e. Mycoplasma
pneumoniae

2. El tratamiento de eleccion
en casos de neumonia
por mycoplasma es:
a.
b.
c.
d.
e.

Eritromicina
Penicilina G sodica
Amikacina
Amoxicilina
Ceftriaxona

PREGUNTAS
1. Paciente con
antecedente de
fornculo debridado que
desarrolla neumonia
a. Hemophilus influenzae
b. Bacteroides fragilis
c. Sthapylococcus aureus
d. Neumococo
e. Mycoplasma
pneumoniae

2. El tratamiento de eleccion
en casos de neumonia
por mycoplasma es:
a.
b.
c.
d.
e.

Eritromicina
Penicilina G sodica
Amikacina
Amoxicilina
Ceftriaxona

PREGUNTAS
3. En una meningitis
purulenta que presenta
un diplocco
grampositivo
encapsulado
a. Meningococo
b. H. Influenzae
c. S. Aureus coagulasa
positivo
d. Neumococo
e. Estreptococo

4. En una neumonia
neumococica adquirida
en la comunidad el
farmaco de eleccion es :
a. Ciprofloxacino
b. Gentamicina
c. Cloranfenicol
d. Tetraciclina
e. Penicilina G sodica

PREGUNTAS
3. En una meningitis
purulenta que presenta
un diplocco
grampositivo
encapsulado
a. Meningococo
b. H. Influenzae
c. S. Aureus coagulasa
positivo
d. Neumococo
e. Estreptococo

4. En una neumonia
neumococica adquirida
en la comunidad el
farmaco de eleccion es :
a. Ciprofloxacino
b. Gentamicina
c. Cloranfenicol
d. Tetraciclina
e. Penicilina G sodica

PREGUNTAS
5. En un paciente
inmunocompetente con
NAC, el agente
etiologico mas frecuente
es:
a. Kleibsella Pneumoniae
b. Hemophilus influenzae
c. Mycoplasma
pneumoniae
d. Streptococo
Pneumoniae
e. Staphylococcus aeureus

a.
b.
c.
d.
e.

6. En una neumonia por

aspiracion causada por
un microorganismo
anaerobio, la terapia
antiiotica mas eficaz
entre las siguientes e:
Amikacina
Claritromicina
Ciprofloxacino
Vancomicina
Clindamicina

PREGUNTAS
5. En un paciente
inmunocompetente con
NAC, el agente
etiologico mas frecuente
es:
a. Kleibsella Pneumoniae
b. Hemophilus influenzae
c. Mycoplasma
pneumoniae
d. Streptococo
Pneumoniae
e. Staphylococcus aeureus

a.
b.
c.
d.
e.

6. En una neumonia por

aspiracion causada por
un microorganismo
anaerobio, la terapia
antiiotica mas eficaz
entre las siguientes e:
Amikacina
Claritromicina
Ciprofloxacino
Vancomicina
Clindamicina

PREGUNTAS
7. En una NAC grave, se
recomienda utilizar la
siguiente combinacion
de antibioticos:
a. Cefalosporina de 3G +
macrolido
b. Penicilina cristalina +
aminoglucosido
c. Cotrimoxazol +
ampicilina/sulbactam
d. Ampicilina/sulbactam +
cloranfenicol
e. Dicloxacilina +
cefalotina

8. El farmaco de eleccin
para el tratamiento de
Histoplasmosis es:
a.
b.
c.
d.
e.

Fluconazol
Anfotericina B
Itraconazol
Caspofungin
Ketoconazol

PREGUNTAS
7. En una NAC grave, se
recomienda utilizar la
siguiente combinacion
de antibioticos:
a. Cefalosporina de 3G +
macrolido
b. Penicilina cristalina +
aminoglucosido
c. Cotrimoxazol +
ampicilina/sulbactam
d. Ampicilina/sulbactam +
cloranfenicol
e. Dicloxacilina +
cefalotina

8. El farmaco de eleccin
para el tratamiento de
Histoplasmosis es:
a.
b.
c.
d.
e.

Fluconazol
Anfotericina B
Itraconazol
Caspofungin
Ketoconazol

PREGUNTAS
9. Paciente con VIH, la TBC
se presenta en:
a.
b.
c.
d.
e.

Cualquiera de las fases

Fase aguda
Fase avanzada
Fase de latencia clinica
Fase terminal

10. Anciano con NAC no es

ferecuente la
presentacion de;
a.
b.
c.
d.
e.

Dolor toracico
Fiebre
Respiracion superficial
Signos de condensacion
Tos productiva

PREGUNTAS
9. Paciente con VIH, la TBC
se presenta en:
a.
b.
c.
d.
e.

Cualquiera de las fases

Fase aguda
Fase avanzada
Fase de latencia clinica
Fase terminal

10. Anciano con NAC no es

ferecuente la
presentacion de;
a.
b.
c.
d.
e.

Dolor toracico
Fiebre
Respiracion superficial
Signos de condensacion
Tos productiva

PREGUNTAS
11. Paciente con antecedente de Shock
Anafilactico por penicilina en NAC severo
por pseudomona, el antimicrobiano de
eleccin es:
a. Aztreonam
b. Ceftazidima
c. Meropenem
d. Mezlocilina
e. Piperacilina/tazobactam

PREGUNTAS
11. Paciente con antecedente de Shock
Anafilactico por penicilina en NAC severo
por pseudomona, el antimicrobiano de
eleccin es:
a. Aztreonam
b. Ceftazidima
c. Meropenem
d. Mezlocilina
e. Piperacilina/tazobactam

 Cada dia mas amigos, que

compaeros

Gracias

MAS PREGUNTAS???
Agente etiologico mas
frecuente de la
Neumonia
Intrahospitalaria es:
a. Legionella
pneuomophyla
b. Bacterias Grampositivas
c. Bacterias
gramnegativas
d. Bacterias anaerobicas
e. Mycoplasma
pneumoniae

Cuales de los siguientes

germenes son los mas
frecuentes causantes de
NIH en UCI
a. Mycoplasma
pneumoniae y S. Aureus
b. S. Aureus Pseudomona
aeruginosa
c. Neumococo y Ps.
Aeureginosa
d. Neumococo y S. Aureus
e. M. Pneumiae, Ps.
Aeruginosa

MAS PREGUNTAS???
Agente etiolgico mas
frecuente de la
Neumonia
Intrahospitalaria es:
a. Legionella
pneuomophyla
b. Bacterias Grampositivas
c. Bacterias
gramnegativas
d. Bacterias anaerobicas
e. Mycoplasma
pneumoniae

Cuales de los siguientes

germenes son los mas
frecuentes causantes de
NIH en UCI
a. Mycoplasma
pneumoniae y S. Aureus
b. S. Aureus Pseudomona
aeruginosa
c. Neumococo y Ps.
Aeureginosa
d. Neumococo y S. Aureus
e. M. Pneumiae, Ps.
Aeruginosa

Bibliografa y guias consultadas

TEXTOS:
Robbins y Cotran Patologia estructural y funcional 2005
Harrison 16Ed. Principios de Medicina Interna 2005
ARTICULOS:
Acta medica del Per; Manejo y tratamiento de la neumona adquirida
en la comunidad - 2006
GUIAS
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired
Pneumonia in Adults -2007
BTS Guidelines For The Management Of Community Acquired
Pneumonia In Adults - 2004
Normativas para el diagnstico y el tratamiento de la neumona
adquirida en la comunidad. Sociedad Espaola de Neumologa y
Ciruga Torcica (SEPAR) - 2005