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Drogas Vasoativas

Curso de Terapia Intensiva


Residncia em Clnica Mdica
R2 Joo Paulo G. de Medeiros
UNIFESP / EPM

Objetivos
1. Introduo Definies;
2. Principais Receptores;
3. Principais Drogas:
a) aes;
b) indicaes;
c) benefcios;
d) efeitos adversos;
e) doses / diluies.

4. Drogas Vasoativas e Fluxo Regional;


5. Disposies Finais.

Ateno!
Bolus a administrao IV realizada em
tempo a 1 minuto;
Infuso rpida a administrao IV realizada
entre 1 e 30 minutos;
Infuso lenta a administrao IV realizada
entre 30 e 60 minutos;
Infuso contnua a administrao IV
realizada em tempo superior a 60 minutos,
ininterruptamente;
Infuso intermitente a administrao IV
realizada em tempo superior a 60 minutos,
no contnua.

Introduo

O que so drogas vasoativas?


Quando so usadas?
Definio de choque.
Correo de variveis hemodinmicas equivale
a melhora na morbimortalidade?
necessrio reposio volmica adequada
previamente?
Qual valor define hipotenso em adultos?
A questo da monitorizao invasiva da
presso arterial.

Principais Receptores
Receptores alfa-adrenrgicos:
Mecanismo de ao;
Alfa 1 x Alfa 2;

Receptores beta-adrenrgicos:
Mecanismo de ao;
Beta 1 x Beta 2 x Beta 3;

Receptores dopaminrgicos:
DA1 x DA2.

Principais Receptores

Principais Receptores

Densidade dos Receptores

As Catecolaminas

1. Isoproterenol;
2. Dopamina;
3. Dopexamina;
4. Dobutamina;
5. Adrenalina;
6. Noradrenalina;
7. Fenilefrina.

Isoproterenol
Catecolamina sinttica;
Agonista beta-1 e beta-2;
Aumenta a FC e a contratilidade
miocrdica;
Diminui o tempo de conduo
atrioventricular;
Reduz a RVS e a PAD;
Efeito final aumento do DC em
pacientes normovolmicos;
Qual o principal uso atualmente?

Isoproterenol (continuao)
Cuidados;
Apresentao:
Cloridrato de Isoproterenol (indisponvel
comercialmente no Brasil);
1 amp = 1 mg = 1 mL (1mg/mL)

Modo de preparo:
Diluio em SF 0,9% ou SG 5%;
5 amp para 250 mL de soluo final;
Concentrao final: 20 g/mL;

Dose recomendada:
Dose inicial: 0,05 a 0,1 g/kg/min;
Dose mxima: 2,0 g/kg/min.

Dopamina (Revivan )

Precursor imediato de noradrenalina e


adrenalina;
Efeitos farmacolgicos conforme dose:
< 5 g/kg/min DA1 e DA2 leitos renal,
mesentrico e coronariano vasodilatao;
reduo da prolactina srica;
5 a 10 g/kg/min beta-1 aumento da
contratilidade e freqncia cardaca;
> 10 g/kg/min alfa aumento da PA.

Dopamina (continuao)
Qual o seu efeito hemodinmico em pacientes com
choque sptico?
Alguns efeitos indesejveis;
Algo sobre o fluxo regional;
Quando usar a dopamina?
Apresentao:
1 amp = 10 mL = 50 mg (5 mg/mL);
Modo de preparo:
Diluio em Ringer Simples, Ringer Lactato, SF 0,9%
ou SG 5%;
5 amp em 200 mL da soluo escolhida (250 mL de
soluo final);
Concentrao final: 1.000 g/mL;

Dopamina (continuao)
Dose recomendada:
De acordo com o efeito desejado;
Varia entre 2,5 e 20 g/kg/min.

Dopexamina
Anlogo sinttico da dopamina;
Beta-2 adrenrgicos e dopaminrgicos (DA1 e
DA2);
Aumento da FC e do DC;
Diminuio da RVS e vasodilatao renal e
esplncnica;
Grande limitao;
Quando usar?
Cuidados;
Apresentao:
Ampolas de 50 mg (no comercializada no Brasil);

Dopexamina (continuao)
Modo de preparo:
Diluio em SF 0,9% ou SG 5%;
5 amp para 250 mL de soluo final;
Concentrao final: 1.000 g/mL;

Dose recomendada:
Inicialmente: 0,5 a 1,0 g/kg/min;
Dose mdia habitual: 0,5 a 6,0 g/kg/min.

Dobutamina (Dobutrex )

Catecolamina sinttica:
Ismero D beta-1 e beta-2;
Ismero L beta-1 e alfa-1;

No miocrdio beta-1 inotropismo e


cronotropismo positivos;
Parede vascular beta-2
vasodilatao;
Efeito predominante inotrpico, com
aes variveis na PAM;
Aumento da FC e do DC;

Dobutamina (continuao)
Reduo da RVS e da capacitncia
venosa;
Pode determinar hipotenso sinal
indireto de hipovolemia;
Pode ainda (diferentemente da dopamina)
determinar reduo da PVC e da PAPO;
Principais usos:
ICC grave;
Choque cardiognico;

Dobutamina (continuao)
Principais efeitos adversos:
taquiarritmias atriais e ventriculares;
isquemia miocrdica;
hipotenso;
Apresentao:
1 amp = 20 mL = 250 mg (12,5 mg/mL);
Modo de preparo:
Pode ser diluda em SF 0,9% ou SG 5%;
1 amp em 230 mL da soluo escolhida (250 mL de soluo final);
Concentrao final: 1.000 g/mL;
Se houver necessidade de restrio hdrica, pode-se diluir 2 amp
em 210 mL da soluo escolhida (250 mL de soluo final, mas com
concentrao final de 2.000 g/mL);

Dobutamina (continuao)
Dose recomendada:
Idealmente entre 3,0 e 15,0 g/kg/min;
Estabelece-se como dose mxima 20,0
g/kg/min.

Adrenalina
Catecolamina endgena;
Alfa-1, beta-1 e beta-2;
Em dose alta potente efeito alfa-1
aumento da PAM (aumento do DC e do
VS);
Fluxo regional;
Quando usar?
Apresentao:
1 amp = 1 mL = 1 mg (1 mg/mL) soluo
milesimal (1:1000);

Adrenalina (continuao)
Modo de preparo:
Pode ser diluda em SF 0,9% ou SG 5%;
5 amp em 245 mL da soluo escolhida (250
mL de soluo final);
Concentrao final: 20 g/mL;
Se houver necessidade de restrio hdrica,
pode-se diluir 10 amp em 90 mL da soluo
escolhida (100 mL de soluo final, com uma
concentrao de 100 g/mL);

Adrenalina (continuao)
Dose recomendada:
Dose inicial: 0,05 a 0,1 g/kg/min;
Aumentos a cada 10 min at efeito desejado;
Dose mxima: 1,5 a 2,0 g/kg/min.

Noradrenalina
Catecolamina endgena;
Alfa-1 e beta-1, mas com potente ao alfaadrenrgica;
Em baixas doses predominam os efeitos
beta-1; doses maiores efeitos mistos,
aumentando a RVS e a contratilidade
miocrdica aumento da PA;
capaz de aumentar a PAM mesmo em
pacientes refratrios ressuscitao volmica e
ao uso de dopamina;

Noradrenalina (continuao)
Bem indicada no choque sptico;
Pode ser deletria para a funo renal em
pacientes hipotensos com choque do tipo
hipovolmico e hemorrgico;
Fluxo regional;
Apresentao:
1 amp = 4 mg = 4 mL (1 mg/mL);

Noradrenalina (continuao)
Modo de preparo:
Pode-se diluir em SF 0,9% ou SG 5%;
1 amp em 246 mL da soluo escolhida (250 mL de
soluo final);
Concentrao final: 16 g/mL;
Outra padronizao: 4 amp em 234 mL da soluo
escolhida (250 mL de soluo final; concentrao
final de 64 g/mL) esta mais usada;

Dose recomendada:
Dose inicial: 0,05 a 0,1 g/kg/min;
Dose mxima: 1,5 a 2,0 g/kg/min.

Fenilefrina (Fenilefrin )

Alfa-1;
Efeito de incio rpido e curta durao;
Aumenta a PAM, o DC, a RVS e o VS sem
alterar a FC;
Quando pode ser usada?
Apresentao:
1 amp = 10 mg = 1 mL (10 mg/mL);

Modo de preparo:
Pode-se diluir em SF 0,9% ou SG 5%;
1 amp em 500 mL de soluo final;
Concentrao final: 20 g/kg/min;

Fenilefrina (continuao)
Dose recomendada:
0,3 a 0,9 g/kg/min.

Vasopressina
Liberada em resposta elevao da
osmolaridade plasmtica, hipovolemia
grave e/ou hipotenso;
Receptores V1 x V2;
Em baixas doses vasodilatao
coronariana, cerebral e da circulao
pulmonar;
Situaes em que vem sendo estudada;
Constrio seletiva das arterolas
glomerulares eferentes;

Vasopressina (continuao)
Fluxo regional;
Choque vasoplgico refratrio a
vasopressores adrenrgicos;
Dose recomendada:
0,03 U/min.

Inibidores da Fosfodiesterase
Amrinona (Inocor) e milrinona (Primacor):
Aumenta a contratilidade miocrdica e reduz
o tnus vascular;
Inibe a fosfodiesterase tipo III;
Quando usar?

ICC grave;
EAP;
Choque cardiognico;
Sada de CEC;

Efeitos hemodinmicos superiores quando


associada dobutamina;

IFD (continuao)
Efeitos adversos:
Hipotenso por vasodilatao excessiva;
Arritmias ventriculares;
Trombocitopenia (menos com a milrinona);

Principal benefcio;
Apresentaes:
1 amp = 100 mg = 20 mL (5 mg/mL) amrinona;
1 amp = 10 mg = 10 mL OU 1 amp = 20 mg = 20 mL (1 mg/mL) milrinona;

Modo de preparo:
Amrinona dilui-se obrigatoriamente em SF 0,9%;
2 amp em 250 ml de soluo final;
Concentrao final: 800 g/mL;
A soluo final deve ser administrada em at 24h aps o preparo;

Milrinona dilui-se preferencialmente em SG 5%;


1 amp de 10 mg em 50 mL de soluo final ou 1 amp de 20 mg em 100
mL de soluo final;
Concentrao final: 200 g/mL;

IFD (continuao)
Doses recomendadas:
Amrinona:
Dose de ataque: 0,75 mg/kg, IV, em 2 a 3 min;
Dose de manuteno: 5,0 a 10,0 g/kg/min;
Uma segunda dose de ataque pode ser dada 30 min aps
incio da terapia;
Durao da terapia: 48 a 72h;

Milrinona:

Dose de ataque: 50 g/kg, IV, em 10 min;


Dose de manuteno: 0,375 a 0,750 g/kg/min;
Exige ajuste para funo renal;
Durao da terapia: idealmente por at 48h (mas pode ser
usado por at 5 dias);

IFD (continuao)
Ajuste para funo renal da milrinona:
Clearance de creatinina
(mL/min/1,73 m2)

Dose de manuteno
(g/kg/min)

0,20

10

0,23

20

0,28

30

0,33

40

0,38

50

0,43

Levosimendan (Simdax TM )

Agente inotrpico positivo com propriedades


vasodilatadoras;
Efeito na troponina C e nos canais de potssio;
Seu metablito permanece ativo por uma
semana;
Aumenta o DC;
No tem ao sobre o relaxamento diastlico;
Reduz as presses de enchimento (PVC e
PAPO);

Levosimendan (continuao)
Produz aumento do fluxo coronariano
(propriedade antiisqumica);
Principal indicao IC aguda (ou crnica
agudizada) grave;
Apresentao:
Frasco de 5 mL com 12,5 mg (2,5 mg/mL);

Modo de preparo:
Deve-se diluir em SG 5%;
1 amp em 500 mL de soluo final (concentrao
final: 25 g/mL);
2 amp em 500 mL de soluo final (concentrao
final: 50 g/mL);

Levosimendan (continuao)
Dose recomendada:
Dose de ataque: 12 a 24 g/kg em 10 min;
Dose de manuteno: 0,05 a 0,2 g/kg/min
(por no mximo 24h).

Prostaglandinas
Propriedades vasodilatadoras (PGI 2 e
PGE1);
Pode haver efeitos benficos sobre a
perfuso tecidual na SDRA, na sepse e
no choque sptico;
Aumento da capacidade de extrao de
oxignio pelas clulas;
Sndrome da isquemia-reperfuso;
Insuficincia heptica fulminante.

Drogas Vasodilatadoras
Mais usadas nos cenrios cardiolgicos
(crise hipertensiva, EAP, isquemia
miocrdica, IC e disseco artica);
Dilatao arterial e/ou venosa,
aumentando o DC e reduzindo as
presses de enchimento ventriculares;
Stios de ao (classificao):
arteriais;
venosas;
padro balanceado;

Drogas Vasodilatadoras (cont.)


So tanto mais eficazes quanto pior for a funo
ventricular;
No tratamento da isquemia miocrdica, visam:
diminuio da pr-carga;
diminuio da presso diastlica final;
ao aumento do fluxo sangneo para reas
isqumicas;
Reduo ou redistribuio do fluxo sangneo de
reas no essenciais para reas vitais.

Nitroprussiato de Sdio (Nipride)


Vasodilatador de padro balanceado;
Metablito ativo xido ntrico;
Nos casos de ICC reduz as presses
venosas pulmonar e sistmica e aumenta
o VS e o DC por diminuio da ps-carga;
Rpido incio de ao e curta durao;
Efeito especfico na musculatura lisa dos
vasos;
Ausncia de taquifilaxia;

Nitroprussiato de Sdio (cont.)


Principal indicao emergncias
hipertensivas;
Principal efeito adverso hipotenso
arterial (deve ser administrado somente
em pacientes com PAS > 90 mmHg);
Metabolizado em cianeto tiocianato
(pode haver intoxicao por este se nveis
sricos > 10 mg/dL; tratamento com
hidroxicobalamina);

Nitroprussiato de Sdio (cont.)


Apresentao:
Ampola de 50 mg (liofilizado diluente 2 mL);

Modo de preparo:
Dilui-se em SG 5%;
1 amp em 250 mL de soluo final;
Concentrao final: 200 g/mL;

Dose recomendada:
Iniciar com 0,25 a 2,5 g/kg/min;
Mximo de 10 g/kg/min;
Idealmente, usar por no mximo 3 ou 4 dias.

Nitratos
Predominantemente venosos, embora
tambm ajam na circulao arterial;
H reduo da pr-carga e da ps-carga;
Redistribuio do fluxo sangneo para
reas isqumicas, aumenta a oferta e
diminui o consumo de oxignio no
miocrdio;
Por reduzir a resistncia arteriolar
perifrica, diminui a PA e causa
taquicardia;

Nitratos (continuao)
Quando usar?
ICC com PCP elevada;
EAP de vrias etiologias (inclusive IAM);

Efeitos colaterais:
Cefalia;
Rubor facial;
Hipotenso;

Apresentaes:

Sublingual (til em casos de IC aguda sem hipotenso arterial);


Oral;
Intravenosa;
Disco adesivo (taxa constante de absoro, com nveis
plasmticos estveis por 24h);

Nitratos (continuao)
Se usados em altas doses, pode haver
meta-hemoglobinemia;
Contra-indicao relativa em casos de
angina causada por MCP hipertrfica
obstrutiva;
Pode haver tolerncia e dependncia.

Nitroglicerina (Tridil )

Apresentao:
1 amp = 25 mg = 5 mL OU 1 amp = 50 mg = 10 mL (5
mg/mL);

Modo de preparo:
Diluir preferencialmente em SG 5%;
1 amp de 5 ou 10 mL em 250 mL de soluo final;
Concentrao final: 100 g/mL e 200 g/mL;

Dose recomendada:
Inicia-se com 10 g/min, aumentando-se a taxa de
infuso em 10 g/min a cada 5 min at uma dose
mxima de 100 g/min ou at haver queda da PAS
at no mximo 90 mmHg.

Fluxo Regional e DVA


Efeito a ser alcanado (DC X PA, por
exemplo);
Efeito sobre o metabolismo celular
(aumento da oferta de oxignio X efeito
calorignico, por exemplo);
Efeitos sistmico e regional (eleva o DC,
porm diminui a perfuso orgnica em
particular, com direcionamento de fluxo).

OBRIGADO!