Sndrome de insuficiencia

respiratoria aguda
Snchez Sustaita Jess
Rafael.

 Inicialmente: SIRPA (sndrome de insuficiencia

respiratoria progresiva del adulto).
Actualmente se le denomina SIRA (sndrome
de insuficiencia respiratoria aguda).
Es un sndrome mlticausal dado por la
incapacidad sbita del sistema respiratorio
de mantener las necesidades metablicas del
organismo

Definicin:
Lesin aguda pulmonar: pacientes con hipoxemia,
Definida como la razn entre la PaO2 y la FIO2 < 300.
La relacin PaO2/FiO2 (ndice de Kirby) refleja la eficacia de la
oxigenacin.
Su valor normal es mayor o igual a 300
Valor < 200 debe hacer sospechar el diagnstico de SIRA

SIRA: hipoxemia severa, PaO2/FIO2 < 200.

Presencia de infiltrados alveolares bilaterales de inicio agudo,

relacin PO2/FiO2 menor 200, y ausencia de datos clnicos y
hemodinmicos de hipertensin auricular izquierda.

Reaccin
inflamatoria
aguda

Edema
intersticial
NO cardiaco

Hipoxmia

Aumento de
la
permeabilid
ad capilar
alveolar

Se
caracteri
za por:

ETIOLOGA

Epidemiologa
El Instituto Nacional de Salud (NIH):
75 por cada 100,000 habitantes.
mortalidad de aproximadamente de
40-60 %.

CUADRO CLNICO

CUADRO CLNICO
Paciente estable

12 24 hrs

Sx y sintomas leves
Pocos o sin hallazgos Rx
infiltrado radiolgico si es causado por
neumona o por aspiracin de contenido
gstrico.

1 5 dias

Estertores y aparecen hallazgos

radiolgicos que son infiltrados
alveolares con broncogramas areos.
La TC muestra consolidacin pulmonar
con distribucin irregular, influida
probablemente por la gravedad.

3 7 das

Pulmn en vidrio despulido en rx.

Con infiltrados a medida que el pulmn
se transforma de un pulmn edematoso
a un pulmn
fibroso rgido su distensibilidad.
Requiere asist. Ventilatoria

Falla cardiaca
congestiva:
taquipnea, disnea,
cianosis.
Este dx se excluye
debido a que en la
falla cardiaca
congestiva, existe la
presencia de una
presin capilar
pulmonar
menor o dentro del
rango normal < 15
mmHg, mientras que
en el SIRA se eleva
la presin capilar
pulmonar.

La falla respiratoria puede clasificarse en 2 tipos

bsicos:
Tipo I. Llamada tambin oxigenatoria o
hipoxmica, se define por:
Hipoxemia con PaCO2 normal o bajo.
Gradiente alveolo-arterial de O2 incrementado
Tipo II. Denominada asimismo ventilatoria o
hipercpnica, que se caracteriza por:
Hipoxemia con PaCO2 elevado.
Gradiente alveolo-arterial de O2 normal
Insuficiencia respiratoria mixta: Cuando en
un paciente con una falla oxigenatoria
inicial se le

Anatoma patolgica
El DAD (dao alveolar difuso) que
caracteriza esta entidad, se puede
dividir en 3 fases, que son
secuenciales, pero que tambin
pueden superponerse entre ellas.
1. FASE EXUDATIVA.
2. FASE PROLIFERATIVA.
3. FASE FIBROTICA.

1. FASE EXUDATIVA

Entre el 4o y el 7o da.
Parnquima pulmonar color rojo por exudados
hemorrgicos.
Alvolos dilatados
Parnquima alredeor de alveolos: colapsado y duro
Congestin capilar pulmonar y edema intersticial
(cambio histologico temprano) por de la
permeabilidad capilar.
Membranas hialinas.
Conductos alveolares dilatados, alveolos adyacentes
colapsados, congestionados y llenos de exudado fibroso.
Necrosis de neumocitos tipo I.

ANATOMA PATOLGICA

2. FASE PROLIFERATIVA

Despus de 1 a 3 semanas.
Formacin de tejido conectivo.
Hiperplasia de neumocitos tipo II.
Metaplasia escamosa en bronquiolos y alvolos
como compensacin.
Proliferacin de fibroblastos y miofibroblastos:
fibrosis.
Fibroblastos migran a travs de huecos en la
membrana basal hacia la luz alveolar y convierten
el exudado en colgeno.
Neumocitos proliferan e incorporan el exudado
alveolar hacia el intersticio.

ANATOMA PATOLGICA

3. FASE FIBRTICA

3 a 4 semanas despus del inicio del SIRA.

Pulmn completamente remodelado por tejido colagenoso
y celular denso
Pleura visceral engrosada
Parnquima muestra zonas de fibrosis y zonas con
cicatrices plidas e
irregulares con microquistes de espacios areos de 1 mm o
ms de dimetro.
Imagen en panal de abeja.
Tabiques alveolares engrosados

Vasos pulmonares

La hipertensin pulmonar es una complicacin del SIRA.

etapa temprana del SIRA, la vasoconstriccin, el edema y el
tromboembolismo pueden contribuir a la elevacin de la
presin capilar pulmonar.
trombosis se ha documentado en 95% de los casos.
Se puede presentar infarto pulmonar.
El parnquima que se encuentra en la periferia es
especialmente susceptible a la necrosis isqumica.
La obstruccin de venas y linfticos aumenta la presin
capilar pulmonar, as como el edema intersticial ya que
impide un correcto drenaje de todo el exceso de lquido.
Las arterias se vuelven tortuosas debido al tejido fibroso
contrctil que se forma en sus paredes.

FISIOPATOLOGA
Es provocado por una cascada de eventos inflamatorios debido a la
respuesta anticorpal del organismo, la cual provoca una reaccin
inflamatoria que en el caso del pacientes con SIRA sale de control y,
lejos de lograr la recuperacin del organismo, atenta a la misma vida
del paciente.

Esta cascada inflamatoria aguda se

ha dividido en tres fases:
1. Fase de INICIACIN. en la que el factor desencadenante activa la
cascada celular;
2. Fase de AMPLIFICACIN. en la que se reclutan y activan las
clulas efectoras;
3. Fase de LESIN. fase en la que los acontecimientos se expresan
en
los tejidos.

La caracterstica fisiopatolgica es un aumento en la

permeabilidad vascular a las protenas, que determina la falta de
oposicin al gradiente hidrosttico; por eso, incluso elevaciones
discretas de la presin capilar (producidas por una sobrecarga de
lquidos por va intravenosa o la disfuncin cardaca caracterstica
de la sepsis) aumentan de forma considerable el edema
intersticial y alveolar.

Este efecto aditivo de la permeabilidad y los factores hidrostticos

se ilustra por la mayor gravedad del proceso en las zonas
pulmonares situadas en declive

Mecanismos de dao tisular.

FISIOPATOLOGA

Dx.
Clnico.
Radiografa de trax: los datos que se
observan dependen de la fecha en que fue
tomada la radiografa.
Despus de 4 a 24 horas de la aparicin del
primer signo radiogrfico, aparecen infiltrados
alveolares bilaterales.

De 1 a 5 das de iniciados los sntomas se

observa una imagen en vidrio despulido y
broncogramas areos. La imagen radiolgica
puede ser idntica a aquella que se observa en la
falla cardiaca congestiva.

 TC: nos muestra consolidacin pulmonar, as

como la extensin del proceso. Puede revelarnos
barotrauma, empiema o abscesos pulmonares.
Gases sanguneos: los estudios iniciales
muestran alcalosis respiratoria y diferentes
grados de hipoxemia con disminucin de la PaO2.
Esta hipoxemia es resistente a la administracin
de oxgeno.
PaO2 < 50 torr o
PaCO2 > 50 torr

 Lavado broncoalveolar: donde se

encuentra un nmero elevado de
polimorfonucleares, aproximadamente de
80%, cuando lo normal es menos de 5%.
Asimismo, es factible identificar
infecciones para que se les trate
oportunamente.
Medicin de las presiones capilar,
pulmonar y en cua.

Escala para el diagnstico SIRA.

Criterios Diagnsticos:
Criterios Mayores:
1- Hipoxemia persistente, progresiva y refractaria a la administracin
de oxgeno y maniobras de reclutamiento alveolar.
2- Imagenologa tpica de edema pulmonar lesional (no cardiognico).
Criterios menores:
1- Manifestaciones clnicas de insuficiencia respiratoria aguda y
congestin pulmonar (taquipnea, respiracin laboriosa, cianosis,
sudoracin, agitacin o letargia, estertores hmedos en ambos
campos pulmonares).
2- Disminucin de la compliance esttica del pulmn.

Criterios para la Cuantificacin de la Lesin Pulmonar

(score), segn Matthay (1990), Murray (1988) y WienerKronish (1990).
Radiografa de trax Valor
No hay consolidacin alveolar 0
Consolidacin alveolar 1 cuadrante
1
Consolidacin alveolar 2
cuadrantes 2
Consolidacin alveolar 3
cuadrantes 3
Consolidacin alveolar 4
cuadrantes 4
Hipoxemia Valor
PaO2/FIO2 = 300 0
PaO2/FIO2 = 225-299 1
PaO2/FIO2 = 175-224 2
PaO2/FIO2 = 100-174 3
PaO2/FIO2 < 100 4

Distensibilidad del sistema

respiratorio (en
ventilacin mecnica)
(mL/cmH2O)
Distensibilidad Valor
> 80 0
60-79 1
40-59 2
20-39 3
< 19 4

PEEP (cmH2O) Valor

<50
6-8 1
9-11 2
12-14 3
> 15 4
El valor final, puntaje o score, se obtiene de dividir el
puntaje total por el nmero de componentes que fueron
utilizados.
No lesin 0
Lesin leve a moderada 0.1-2.5
Lesin grave (SIRA) > 2.5

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ste se realiza principalmente con:
Falla cardiaca congestiva: se descarta mediante la medicin de
la presin capilar pulmonar que en esta patologa se encuentra
dentro del rango normal < 15 mmHg. Los valores de la presin
en cua que se encuentran en el edema pulmonar
cardiognico estn incrementados notablemente (> 20 a 25
mmHg), a diferencia de los pacientes que padecen SIRA. Estas
presiones se pueden medir utilizando un catter arterial
pulmonar.
Bronquitis obliterante.
Neumonas (bacterianas, virales, micticas).
Edema pulmonar neurognico.

Tratamiento