FARMACOS

ANTIEPILEPTICOS

MR MI Escajadillo Luck Arianna

EPILEPTOGENESIS

Capacidad de determinadas neuronas de

experimentar cambios paroxsticos de
despolarizacin
tono inhibidor gabrgico, que ocasiona una
desinhibicin
tono excitador glutamrgico


Inicio de descarga paroxstica : Canales sodio
dependientes de voltaje y receptores
glutamrgicos NMDA y kainato.
Mantiene: Canales calcio dependientes de voltaje y
receptores glutamrgicos NMDA, AMPA y kainato
Propaga y amplifica hasta ocasionar la crisis
epilptica
Se detiene y no tiene repercusin clnica: Canales
de potasio dependientes de voltaje y de
receptores gabrgicos GABA-A y GABA-B

MECANISMO DE
ACCION

1. Bloqueo de canales de sodio

2. Bloqueo de canales de calcio
3. Inhibicin de receptores glutamrgicos
NMDA, AMPA y kainato
4. Potenciacin de canales de potasio
5. Potenciacin de receptores gabrgicos
GABA-A y GABA-B


Liberacin de neurotransmisores -Protena de
la membrana de las vesculas sinpticas SV2A:
levetiracetam

FAE

Antiepilpticos que actan principalmente sobre

canales inicos: CBZ, PHT, LTG, OXC, PGB, ESM, ZNS,
RFM, LCM, ESL, RTG.
Antiepilpticos que actan principalmente
potenciando el tono gabrgico: CLB, CZP, PB, TGB,
VGB.
Antiepilpticos que actan a travs de mltiples
mecanismos de accin: FBM, GBP, TPM, VPA.
Antiepilpticos que actan por otros mecanismos:
LEV.

BZD benzodiazepina
CBZ carbamazepina
CLB clobazam
CZP clonazepam
DZP diazepam
ESL eslicarbacepina
ESM etosuximida
FBM felbamato
GBP gabapentina
LCM lacosamida
LEV levetiracetam
LTG lamotrigina
LZP lorazepam
MDZ midazolam
OXC oxcarbazepina
PB fenobarbital
PGB pregabalina
PHT fenitona
PRM primidona
RFM rufinamida
RTG retigabina
TGB tiagabina
TPM topiramato
VGB vigabatrina
VPA cido valproico
ZNS zonisamida


MEDICAMENTOS QUE AFECTAN
CANALES DE NA DEPENDIENTE

CARBAMACEPINA(CBZ)

Ha sido usado para tratar convulsiones

parciales y generalizadas desde que fue
introducido en Switzerland y Reino Unido hace
35aos.
Tmb desorden bipolar, sndromes de dolor
cronico como neuralgia del trigemino
Carbamacepina une aprox 70% a proteinas.
Metabolizado en higado por citocromo
P450(CYP).


El metabolito principal es epoxido
carbamacepina que tiene actividad
anticonvulsivante y se puede medir en sangre
CBZ es usado para la terapia inicial de
convulsiones tonico clonicas primarias,
parciales, con o sin generalizacin secundaria

FENITOINA

Introducida hace 60aos para su uso en

epilepsia
El primer paso en el metabolismo de la
fenitoina es en el hgado, implica areno
oxidasa que no tiene cinetica lineal
En convulsiones parciales y generalizadas, es
la segunda lnea de medicamentos en
pacientes con convulsiones mixtas (mioclonico
y tnico clnico)


Es administrado via oral o intravenosa,
prodroga fosfenitoina, puede ser usado en
pacientes quienes tienen convulsiones activa
En presencia de albumina baja o drogas con
alta unin a protenas (valproato), niveles
libres deben ser seguido con un objetivo de 1
a 2 mcg/ml

LAMOTRIGINA (LTG

LTG es aprobado por FDA como tratamiento adyuvante de

convulsiones parciales, tnico clnico primaria y sndrome de
Lennox-Gastaut
Lineamientos emitidos por la Academia Americana de Neurologa
( AAN ) afirman que LTG se puede utilizar como tratamiento inicial
en pacientes con diagnstico nuevo de epilepsia de parcial y la
epilepsia generalizada idioptica , as como trastornos convulsivos
mixtos
LTG puede ser til para el tratamiento de diagnstico nuevo de
ausencia en nios
LTG es rpida y completamente absorbido cuando se administra por
va oral , y las concentraciones plasmticas tiene una relacin lineal
a la dosis.


Se une 55% a protenas plasmticas y el hgado metaboliza
LTG a conjugados glucurnidos inactivos excretados en la
orina.
Los niveles de frmaco se incrementan notablemente por una
interaccin con valproato , que inhibe la glucuronidacin , la
principal va metablica de LTG
Los niveles se redujeron en presencia de frmacos inductores
de enzimas (incluyendo la fenitona , carbamazepina, y en
menor medida , la oxcarbazepina).
La terapia de reemplazo hormonal y anticonceptivos orales
aumentan eliminacion LTG y se asocian con disminucin de
los niveles sanguneos LTG, esta limitado a los
anticonceptivos que contienen etinilestradiol.


MEDICAMENTOS QUE
AFECTAN LOS
CANALES DE CALCIO

Etosuximida

Eficaz tto de crisis de ausencia

No hay reacciones significativos reportados
con otros frmacos.
Los principales efectos secundarios incluyen
nuseas, vmitos, trastornos del sueo,
somnolencia, y la hiperactividad


MEDICAMENTOS QUE
AFECTAN ACTIVIDAD
GABA

Fenobarbital

Fenobarbital (PBOB) es uno de los ms

antiguos anticonvulsivantes todava en uso.
Es eficaz para el tratamiento de convulsiones
generalizadas y parciales.
Sin embargo, su utilidad clnica est limitada
por sus efectos sedantes

Vigabatrina

Inhibidor irreversible de la GABA-transaminasa

que eleva la concentracin de GABA en el
sistema nervioso central.
VGB fue aprobado por la FDA en 2009 para el
tratamiento de los espasmos infantiles y para
el tratamiento adyuvante de los adultos con
crisis parciales refractarias


Hasta 30-50% largo plazo desarrolla prdida del
campo visual concntrica irreversible de gravedad
variable que a menudo es asintomtica.
Tratamiento VGB en ratas de laboratorio se asocia
con lesin irreversible de los conos.
Pruebas de campo visual se debe realizar antes de
iniciar la terapia y se repite cada seis meses.
Tomografa de coherencia ptica puede ser til
para controlar la visin en pacientes que son
incapaces de realizar campo visual.

BENZODIACEPINAS

Asociados con el desarrollo de tolerancia, lo que limita su

utilidad en el tratamiento crnico de la epilepsia.
Interrupcin repentina de las benzodiazepinas puede conducir
a convulsiones por abstinencia.
Clonazepam se usa con mayor frecuencia como un
tratamiento adyuvante para las convulsiones mioclnicas y
atnicas.
Clorazepate, diazepam, lorazepam y son eficaces para esos
tipos de crisis, as como para las crisis parciales y
generalizadas tnico-clnicas.
Lorazepam y diazepam (diazepam especialmente rectal) se
utilizan normalmente como medicamentos PRN para las
convulsiones repetitivas agudas o estado epilptico.

MEDICAMENTOS
CON

MLTIPLES
MECANISMOS DE
ACCIN

Valproato

Anticonvulsivantes amplio espectro utilizado

solo y en combinacin para el tratamiento de
convulsiones generalizadas y parciales
VPA est estrechamente unido a protenas.
Se metaboliza en el hgado por medio de
varios procesos que implican la oxidacin y
conjugacin.


Aunque la vigilancia rutinaria de funcin
heptica no se ha demostrado para permitir la
identificacin temprana de toxicidad grave o
mejorar el resultado, piden una o dos veces al
ao en clnicamente asintomtico
VPA rara vez puede causar pancreatitis aguda


MEDICAMENTOS CON
OTROS MECANISMOS
DE ACCIN

Gabapentina

Gabapentina une a la subunidad alfa-2-delta canal

de calcio dependiente de voltaje, que puede
inhibir las corrientes de calcio hacia el interior y
atenuar la liberacin de neurotransmisores.
La gabapentina se utiliza como tratamiento
complementario para convulsiones parciales
refractarias.
La gabapentina es absorbida por medio de
sistemas de transporte de aminocidos en el
intestino.


No se une a protenas plasmticas y no se
metaboliza
Excreta en la orina en su totalidad, lo que
corresponde con el aclaramiento de creatinina
Dosis debe ajustarse en pacientes con
insuficiencia renal
Una gran ventaja de la gabapentina es que no
tiene interacciones significativas de drogas

Levetiracetam

Aprobado como tratamiento adyuvante para el

tratamiento de crisis de inicio parcial, terapia
adyuvante en crisis mioclnicas y
convulsiones tnico-clnicas primarias
generalizadas.


LEV es un buen AED :
El metabolismo es independiente del sistema
de citocromo P450 (CYP), hay poco potencial de
interacciones farmacocinticas con otros
frmacos.
Muy rpido inicio de accin, como lo demuestra
un aumento significativo en la proporcin de
pacientes que alcanzaron la condicin de libres
de crisis
El medicamento es relativamente bien tolerado.

Pregabalina

Pregabalina es qumicamente relacionado a la

gabapentina.
Se une a la subunidad alfa2-delta de canales de
calcio dependientes de voltaje y modula las
corrientes de calcio.
Modula la liberacin de varios neurotransmisores
incluyendo glutamato, noradrenalina y la sustancia P.
La pregabalina aprobada FDA para tto adyuvante de
crisis parciales en adultos, dolor neuroptico
asociado con neuropata perifrica diabtica y
neuralgia postherptica y fibromialgia.


Se excreta por va renal prcticamente sin
cambios, y no se metaboliza heptica.
No induce ni inhibe el sistema citocromo P450.
No se une a las protenas plasmticas.
Tmax 1 hr y TVM 6 hr.
Absorcin total no se ve afectada por los
alimentos.
Estado de equilibrio dentro de 24 a 48 horas.

Propiedades
farmacolgicas de
antiepilepticos

Carbamazepina

Etosuximida

Gabapentina

Lamotrigina

Metabolismo y
clearance

Enzima
induccion/inhibici
on

Proteina union,
%*

TVM (horas)

>90 % metaboliza
por 3A4 a active
(epoxide) y
metabolitos
inactivos
ajuste dosis
necesaria en falla
renal o hepatica
~80 % metaboliza
por CYP 3A4 y CYP
a metabolitos
inactivos

Potentes y amplio
espectro de inductor

75

25-65 (uso inicial ,

enzima que induce
paciente)822(despus de varias
semanas)

Ninguno

<5

40-60

>95 % por va renal

excreta como
frmaco inalterado
( no sufre
metabolismo )Es
necesario ajustar la
dosis en la
insuficiencia renal
>90% metabolizado
por transformaciones
no CYP ( incluyendo
glucuronidacin ) a
metabolitos inactivos

Ninguno

<5

5-7 (prolongada en la
insuficiencia renal ; >
130 horas en anuria )

Puede inducir su
propio metabolism
por
glucuronidacion
(menor)

55

12-62

Ajuste de dosis
necesaria en
insuficiencia renal
moderada a severa

CYP y P-gp


Levetiracetam

Oxcarbazepina

Fenobarbital

Metabolismo y
clearance
>65% excrecion
renal sin cambios
de droga; 24 %
metabolizado por
CYP
transformacion
(incluyendo
hidrolisis) a
metabolitos
inactivos
Ajuste de dosis es
necesaria en
insuficiencia renal
Prodroga. >90 %
metabolizado por
CYP transformacion
a metabolites
inactivos
Ajuste de dosis es
necesaria en
insuficiencia renal
75 % metabolizado
por CYP 2C19 a
metabolitos
inactivos; 25 %
excretados renal sin
cambios
Ajuste de dosis es
necesaria en
insuficiencia renal,
hepatica

Enzima
induccion/inhibici
on
Ninguno

Proteina union,
%*

TVM (horas)

<10

6-8

Induce CYP 3A4

(moderado a
severo) y
glucuronidacion
pero no induce su
propio metabolismo

40

9 (metabolitos
activos, prolonga en
insuficiencia renal)

Potente and amplio

espectro induce de
CYP y
glucuronidacion

45

75-110

Fenitoina

Pregabalina

Tiagabina

Metabolismo y
clearance

>90 %
metabolizado por
CYP 2C9, 2C19 )y
CYP transforma a
metabolites
inactivos;
clearance es
dosis
dependiente,
saturable
Ajuste de dosis
es necesaria en
insuficiencia
renal, hepatica
95 excretados renal
sin cambios
Ajuste de dosis es
necesaria en
insuficiencia renal
>90 %
metabolizado por
CYP 3A4 y CYP
transformaciones a
metabolitos
inactivos

Enzima
Proteina union, %*
induccion/inhibicion

TVM (horas)

Potente y amplio
espectro
inducido CYP y
glucuronidacion

90-95

9- >42 (dosis
dependiente)

Ninguno

<5

Ninguno

95

7-9

Valproato

Vigabatrina

Metabolismo y
clearance

>95 %
transformaciones
complejas
incluyendo CYP
2C9, 2C19, 2A6,
glucuronidacion
y metabolismo
CYP
Ajuste de dosis
es necesaria en
insuficiencia
hepatica
>70 % excretado
renal sin cambio
Ajuste de dosis es
necesaria en
insuficiencia renal

Enzima
induccion/inhibicio
n
Moderado

Proteina union, %*

TVM (horas)

80-95

7-16

5-13 (sin relacion a

la duracion de la
accion)

espectro
inhibidor incluye
CYP 2A6, 2B6,
2C9, 2C19, 2E1 y
glucuronidacion
Menor o
moderado induce
de CYP 2A6

Induce CYP 2C9

Interacciones medicamentosas
antiepilpticos
No anticonvulsivantes
Antiacidos
Omeprazol
Benzodiazepinas
Haloperidol
Corticoesteroides

Anticonvulsivantes
Fenobarbital,fenitoina,
carbamazepina,
gabapentina
fenitoina
Carbamazepina, fenitoina,
fenobarbital
carbamazepina, fenitoina,
fenobarbital
carbamazepina, fenitoina,
fenobarbital

Digoxina

fenitoina, topiramato

Eritromicina,
Claritromicina
Fluoxetina

Carbamazepine

Anticonceptivo Oral

Warfarina

Carbamazepina and
fenitoina
carbamazepina, fenitoina,
fenobarbital, felbamato,
oxcarbazepina,
perampanel, topiramate
carbamazepina, fenitoina,
fenobarbital

Interaccion
Reduce absorcin
intestinal de
anticonvulsivantes
Inhibicin de fenitoina
Incrementa metabolism y
disminuye concentraciones
de BZD en plasma
Incremento metabolism de
haloperidol
Incrementa el
metabolismo de
corticoides
Disminuye plasma en
digoxina
Inhibicion de metabolismo
anticonvulsivantes
Inhibicion de metabolismo
anticonvulsivantes
Incrementa metabolismo
de anticonceptivos
Incremento de
metabolismo de warfarina

Algunas interacciones entre carbamazepina

y otros antiepilpticos

Interaccion
Fenitoina
Valproato

Lamotrigina
Oxcarbazepina

Efectos (probable
mecanismo)
Disminucion efecto de
carbamazepina
(incrementa metabolismo)
Disminucion de efectos
valproato y posible
incremento de toxicidad
(incrementa metabolismo
y formacion de metabolitos
toxicos
Disminuye efectos
lamotrigina (incrementa
metabolismo;
glucuronidacion)
Posible disminucion de
efectos oxcarbazepina
(incremento metabolismo)

Manejo
Monitorizar
concentraciones
carbamazepina y fenitoina
Monitorizar
concentraciones valproato
y clinica

monitorizar lamotrigine
con concentraciones y
clinica
Monitorizar
concentraciones

Los efectos secundarios

comunes de antiepilepticos

Medicamentos
Carbamazepina

Efectos adversos
Nauseas, vomitos, diarrea,
hiponatremia, rash, prurito

Etosuximida

Nauseas, vomitos

Gabapentina

Infrecuente

Lamotrigina
Oxcarbazepina

Rash, nauseas
Nauseas, rash, hiponatremia

Fenitoina

Hipertrofia gingival, rash

Pregabalina
Fenobarbital

Aumento de peso
Nauseas, rash

Valproato

nauseas, vomitos, perdida

cabello, facil sangrado
Perdida vision

Vigabatrina

Neurotoxicos
Somnolencia, mareos, visin
doble o borrosa , letargo ,
dolor de cabeza
Los trastornos del sueo ,
somnolencia , hiperactividad
Somnolencia , mareos ,
ataxia
Mareos, tremor, diplopia
Sedacion, cefalea, mareos,
vertigo, ataxia, diplopia
Confusion, dificultad para
hablar, visin doble , ataxia
Mareos, somnolencia, ataxia
La alteracin de los ciclos de
sueo , sedacin , letargo,
cambios de conducta ,
hiperactividad, ataxia , la
tolerancia, la dependencia
Tremor, mareos
Somnolencia , fatiga , mareos

Los efectos adversos raros

graves de antiepilepticos
Medicamentos
Carbamazepina, Etosuximida,
Valproato
Lamotrigina
Gabapentina,
Levetiracetam,Pregabalina
Oxcarbazepina
Fenitoina

Fenobarbital

Vigabatrina

Efectos adversos
Agranulocitosis, sindrome Stevens-Johnson, anemia
aplastica, falla hepatica, dermatitis/rash, enfermedad
suero, pancreatitis, lupus like
Sindrome Stevens-Johnson, hipersensibilidad,
meningitis aseptica
Desconocido
Sindrome Stevens-Johnson, necrolisis toxica
epidermica, hipersensibilidad
Agranulocitosis, sndrome Stevens-Johnson, anemia
aplastica, falla hepatic, dermatitis/rash, enfermedad
sueros, adenopatias, pseudolinfoma, neuropatia,
ataxia, lupus like, hirsutismo
Agranulocitosis, sindrome Stevens-Johnson, falla
hepatica, dermatitis/rash, enfermedad suero,
contractura tejido conectivo (Duputrens)
Anormalidades MRI, depresion

FARMACOS
ANTICONVULSIVANTES

USOS EN LA PRACTICA CLNICA

M.R.1 MARCOS HERNANDEZ, CARLOS ALEXIS

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS


TIPO DE CONVULSION

SUBTIPOS

PARCIALES

Parcial Simple
Parcial Compleja
Secundariamente generalizada

GENERALIZADAS

Ausencia
Mioclona
Atnica
Tnica
Tnico-clnica

EMPLEO DE FAE

DOSIFICACIN ORAL

DOSIFICACIN ORAL

DOSIFICACIN ORAL

DOSIFICACIN ORAL

DOSIFICACIN ORAL

MONITORIZACION DE LOS NIVELES

PLASMTICOS DE LOS FAE

FRMACOS GENRICOS VS
INNOVADORES

URGENCIAS EN CRISIS
CONVULSIVAS (CC)

Comprenden el 1% de las consultas de

urgencias
Las CC sintomticas se dividen en:
Crisis Sintomtica Aguda (CSA), consecuencia
directa de factor desencadenante: metablico,
txico, estructural, infeccioso, inflamatorio.
Crisis sintomticas remotas (CSR) producidas
por lesiones cerebrales estticas o progresivas
(epilepticas)

URGENCIAS EN CRISIS
CONVULSIVAS (CC)

URGENCIAS EN CRISIS
CONVULSIVAS (CC)

ESTATUS EPILEPTICO

ESTATUS EPILEPTICO

ESTATUS EPILEPTICO

ESTATUS EPILEPTICO

TRATAMIENTO CRNICO
DE LA EPILEPSIA

TRATAMIENTO CRNICO
DE LA EPILEPSIA

TRATAMIENTO CRNICO
DE LA EPILEPSIA

TRATAMIENTO CRNICO
DE LA EPILEPSIA

TRATAMIENTO CRNICO
DE LA EPILEPSIA

TRATAMIENTO CRNICO
DE LA EPILEPSIA

TRATAMIENTO CRNICO
DE LA EPILEPSIA

Tratamiento de crisis
parciales incluido las
secundariamente

generalizadas

Medicamentos Dosis total

adulto
Inicial
Eleccion
Carbamazepin
a
Lamotrigine
Oxcarbazepine
Levetiracetam

Intervalo de
dosis

Mantenimient
o

200-400 mg

800-1800 mg Bid/tid

12.5-50 mg
300-600 mg
500-1000 mg

100-700 mg Bid
900-2400 mg Bid
1000-3000
Bid
mg

Alternativas:
Topiramate
Valproate

25-50 mg
500-1000 mg

Gabapentin

900-1200 mg

Zonisamide
Phenytoin

100 mg
300-400 mg

200-400 mg
1000-3500
mg
1800-6400
mg
100-600 mg
300-400
mg**

Bid
Once/bid/tid
Tid
Once/bid
Once/bid

Eleccion

Ausencias

Etosuximida
Valproate
Alternativas
Lamotrigine

Dosis total
adulto

Mantenimiento

500 mg

Intervalo de dosis

750-1500
mg
500-1000 mg 1000-3500
mg

Bid

100-700 mg

Bid

12.5-50 mg

Once/bid/tid

Clonazepam
Zonisamida
Levetiraceta
m

1.5 mg
1.5-8 mg
100 mg
100-600 mg
500-1000 mg 1000-3000
mg

Bid/tid
Once/bid
Bid

Tto ausencia atpica ,

mioclnicas , convulsiones
atnicas

Medicament Dosis adulto

os
Inicio

Intervalo

Mantenimiento

Eleccion
Valproato

500-1000 mg

1000-3500 mg

Once/bid/tid

Lamotrigina

12.5-50 mg

100-700 mg

Bid

Levetiraceta
m
Alternativas:
Topiramato
Zonisamide
Clonazepam

500-1000 mg

1000-3000 mg

Bid

25-50 mg
100 mg
1.5 mg

200-400 mg
100-600 mg
1.5-8 mg

Bid
Once/bid
Bid/tid

Felbamato

600-800 mg

2400-4800 mg

Bid/qid