Você está na página 1de 48

NEFROPROTECCION

OBJETIVOS:

DEFINIR NEFROPROTECCION.
CONOCER LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO.
CONOCER LOS PRINCIPIOS FISIOPATOLOGICOS QUE
DESENCADENAN LA NEFROESCLEROSIS.
REALIZAR EL DIAGNOSTICO CLINICO.
PLANTEAR TERAPIAS MEDICAS DE TRATAMIENTO Y CONTROL.

NEFROPROTECCION
DEFINICION
DIVERSAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y TERAPEUTICAS

MEJORAR EL
PRONOSTICO

EVITAR EL DETERIORO
FUNCIONAL RENAL

DISMINUIR LA
NECESIDAD DE DIALISIS

OPTIMIZAR EL MANEJO DEL PACIENTE


AUMENTAR EL TIEMPO
EVITANDO LESION RENAL
DE LLEGADA A LA DIALIAIS

Mecanismos Fisiopatolgicos de
la Nefroesclerosis

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA


ALDOSTERONA EFECTOS
EN
LA
Cuando disminuye la presin
ENFERMEDAD arterial
RENAL

Se libera renina (una enzima


renal)
La renina a su vez activa la
angiotensina
una hormona que contrae las
paredes musculares de las
arterias pequeas
(arteriolas) y, en
consecuencia, aumenta la
presin arterial.
La angiotensina tambin
estimula la secrecin de la
hormona aldosterona de la
glndula suprarrenal ,
provoca la retencin de sal
(sodio) en los riones y la
eliminacin de potasio.
Como el sodio retiene agua, se
expande el volumen de

La angiotensina II desempea un
papel central en el dao a rganos
blanco

A II
AT1
Receptor

Aterosclerosis*
Vasoconstriccin
Hipertrofia vascular
DIsfuncin endotelial

EVC
Hipertensin

Hipertrofia VI
Fibrosis
Remodelacin
Apoptosis

ICC

TFG
Proteinuria
Depuracin de aldosterona
Esclerosis glomerular

Falla renal

IM

MUERTE

*informacin preclnica
VI = ventricular izquierda; IM= infarto del miocardio; TFG = tasa de filtracin glomerular
Adaptado de Willenheimer R y col. Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5):
S37S44, Daugherty A y col. J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F y col. J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5):
S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis
and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol
1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 179188

ACE

Injuria:

Proteinuria
Presin tubular
Otros

INTERSTICIO
CORTICAL

Generacin de Ag II
Activacin de AT 1
Sntesis de chemoquinas
y quimiotcticos

Clula Tubular

Macrfagos

Angiotensina II
Receptor AT1
Vasocontriccin

Proteinuria

Hipertrofia
Vascular

Efectos Renales

Hipertrofia
Ventric. Izq.

Crecimiento
Celular
Estrs Oxidativo

Inflamacin Fibrosis

IRC y Factores de Riesgo


CV Clsicos

NO MODIFICABLES

MODIFICABLES

Edad

Presin arterial

Sexo

Dislipidemia

Niveles de
glucemia

Proteinuria

Tabaquismo

Enfermedad
Cardiovascular
Insuficencia
Renal
Crnica

Raza

Diabetes

Factores Genticos

Factores de Riesgo
Hipertensin
Hiperlipidemia
Diabetes

Proteinuria

Enfermedad
Cardiovascular de
Pacientes con
IRC

Hbito de
fumar
Sedentarismo

Hiper.
Vent.
Izquierda

Insuficiencia
Cardaca
Enfermedad
Coronaria

Edad y Sexo

Factores de Riesgo
Hipertensin
Hiperlipidemia
Diabetes

Proteinuria

Enfermedad
Cardiovascular de
Pacientes con
IRC

Hbito de
fumar
Sedentarismo

Hiper.
Vent.
Izquierda

Insuficiencia
Cardaca
Enfermedad
Coronaria

Edad y Sexo

IEC
A
ARA
II

JNC VII: Objetivo de Presin


Recomendado
Poblacin de Pacientes

Presin Objetivo

Hipertensin Esencial

< 140/90 mmHg

Diabetes Mellitus

< 130/80 mmHg

Pacientes con Proteinuria*

< 125/75 mmHg

* > 1 g/24 hrs

Manejo del Paciente


Hipertenso con Enfermedad
Renal Crnica

Progresin de la ER

Riesgo Cardiovascular

La enfermedad
enfermedad renal
renal es
es un
un factor
factor mayor
mayor
La
de riesgo
riesgo cardiovascular.
cardiovascular.
de

Conceptos bsicos del tratamiento de la


hipertensin arterial en la ERC
Ambas, hipertensin y proteinuria son
variables independientes que predicen
la declinacin a largo plazo en la funcin
renal
El descenso de la presin arterial reduce
los riesgos cardiovascular y renal.
La reduccin del proteinuria puede bajar
los riesgos cardiovascular y renal.

ml/min/1,73/sup/mes

Proteinuria y Declinacin
de la Funcin Renal
p < 0.02

p < 0.05

Proteinuria 1,39 0,58


(n = 34)

3,4 0,47
(n = 35)

6,74 2,04
(n = 35)

Remuzzi G et al Kidney Int 51:2-15,1997

Adems de bloquear la
Angiotensina II debemos
normalizar la presin
arterial

Ensayos Renales en NoDiabticos con inhibidores ECA


Estudio

Droga

Dosis

Ventaja en la
sobrevida

Duracin
del estudio

AIPRI

Benazepr
il

10-20
Mg/d

P<0.001

~3.0
years

REIN

Ramipril

5-10
Mg/d

P=0.03

~ 3.5
years

AIPRI = ACE Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study


REIN = Ramipril Efficacy In Nephropathy Study

Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945.


The GISEN Group. Lancet. 1997;349:1857-1863.

PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity


Evaluation

PRIME provides evidence of the morbidity and/or mortality


effects of irbesartan in patients with hypertension and type 2
diabetes across the continuum of early and late stages of
diabetic renal disease.
The PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluations
(PRIME) is an important research program composed of two trials. The
IRbesartan MicroAlbuminuria in Hypertensive Patients with Type 2
Diabetes Mellitus (IRMA 2) trial assesses the effect of irbesartan vs. a
control group (placebo in addition to other nonexcluded
antihypertensive therapies) on the prevention or slowing of progression
to overt nephropathy in hypertensive patients with type 2 diabetes,
microalbuminuria, and normal renal function.1 The Irbesartan Diabetic
Nephropathy Trial (IDNT) compares the preventive effects of
irbesartan, the calcium channel blocker amlodipine, and a control
group (placebo in addition to other nonexcluded antihypertensive
therapies) on the progression of renal disease, total mortality, and
cardiovascular events in hypertensive patients with type 2 diabetes and
established renal disease.2 Prior to the PRIME program, there have
been no large-scale, long-term comparative trials on the beneficial
effects of different antihypertensive classes in hypertensive type 2
diabetic patients with renal disease.

PRIME
Objetivos

IRMA 2

Determinar si Irbesartan puede prevenir o retardar la


progresin de microalbuminuria a nefropata clnica, en
pacientes con un estado temprano de enfermedad renal
diabtica tipo II

IDNT

Comparar los efectos de Irbesartan, Amlodipina, y grupo


control sobre la progresin de la enfermedad renal,
mortalidad total, y morbilidad cardiovascular en pacientes con
un estado avanzado de enfermedad renal diabtica tipo II

Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870878.


Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.

The IRbesartan MicroAlbuminuria in Hypertensive Patients with Type 2


Diabetes (IRMA 2) trial enrolled hypertensive patients at an early stage
of type 2 diabetic renal disease (normal renal function and
microalbuminuria).1 The main objective of IRMA 2 is to evaluate the
effect of the angiotensin II receptor antagonist irbesartan in preventing
or slowing the progression to overt diabetic nephropathy, independent of
its effect on systemic blood pressure.
The Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) was initiated to
determine the protective effects of irbesartan, compared with both the
calcium channel blocker (CCB) amlodipine and a control group, in
reducing the rate of progression of renal disease, total mortality, and
cardiovascular morbidity in hypertensive patients with type 2 diabetes at
a later stage of diabetic renal disease, independent of its effect on
systemic blood pressure.2
1
2

Parving et al, 2001a.


Lewis et al, 2001.

Efecto de Irbersartn en Diabticos Tipo


II Hipertensos Microalbuminricos y
Funcin Renal Normal
(IRMA II)
Regresin de la MA
(valor de corte 20g/min).
p < 0,001

Preservacin del FG
a 2 aos.

p = 0,08

150 mg/da
300 mg/da

Parving et al, N Engl J Med 345:870-878,200

Efecto del bloqueo del receptor AT1


(Losartan) de la Ag II y de los IECA
(Enalapril).

% Cambio del basal

Pacientes con proteinuria debido a enfermedad renal no-diabtica.

ACEi

Ang-II A
Ang-II
A
*
*

-20

-40

Perodo de
estudio trat.
activo
Perodo de
estudio con
placebo

*
*

-60
50 mg 100 mg

Presin
* p<0.05 vs. basal Arterial

10 mg 20 mg

Excrecin Urinaria
de proteinas
Gansevoort, RT et. al. Kidney Int. 1994

Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and


angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal
disease (COOPERATE): a randomised controlled trial

Uso combinado de iECA y AIIA en nefropata no diabtica en un estudio doble


ciego de 263 pacientes con insuficiencia renal (24). Los resultados mostraron
una tasa de eventos combinada de 11% para la asociacin losartn 100 mg y
trandolapril 3 mg, significativamente menor que la tasa combinada del 23%
alcanzada por cualquiera de las monoterapias analizadas.

Nakao N, et al. Lancet 2003; 361: 117-124.

Recomendaciones para el
inicio del tratamiento
antihipertensivo
Insuficiencia Renal
Clcr <60 mL/min
CrSrica >1.4 mg/dL*

130/80

Microalbuminuria

130/80

Comenzar
con Inhibidor
ECA (o BRA)
Aumentar
a Mxima

Diabtes Mellitus

130/80

Proteinuria (> 1 g/da)

125/75

*para mujeres, Crsrica >1.2 mg/dL

Dosis
Tolerable

Manejo de la HTA en las


nefropatas
Proteinuria
Objetivo de PA
< 1 g 24 h, o
130/80
Microalbuminuria
Dieta hiposdica
Actividad fsica
IECA
Bloqueantes receptor AT1
Manejo
Diurticos
Bloqueantes, Ant
Clcicos
Ac. Flico
Estatinas, aspirina?

Manejo de la HTA en las


nefropatas
Proteinuria
Objetivo de PA
< 1 g 24 h, o
130/80
Microalbuminuria
Dieta hiposdica
Actividad fsica
IECA
Objetivo
adicional:
Bloqueantes receptor AT1
Manejo Proteinuria o
Diurticos
Bloqueantes, Ant cero
Microalbuminuria
Clcicos
o
cercana
a
cero
Ac. Flico
Estatinas, aspirina?

staremos ocupado mirando otras cosas important


Estaremos