Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Medis
Kenapa Dilakukan
Analisa?
Waktu menganalisa :
Retrospective Analysis sesudah pasien
pulang
Concurrent Analysis saat pasien masih
dirawat
Analisa Kuantitatif
Telaah/Review bagian2 tertentu dari dari
isian RM dengan maksud menemukan
kekurangan2 terkait pendokumentasian.
Harus mengetahui tentang :
Jenis Formulir yang harus digunakan
Siapa yang berhak & harus mengisi
Formulir apa saja yang harus disertakan
Telaah RM
1. Telaah identifikasi
. Dapat dilaksanakan pada saat
pasien masih dirawat ataupun
pasien sudah pulang.
. Cara mengecek setiap halaman
apakah kolom yang disediakan
untuk penulisan identitas nama, No
RM, Jk,status / identitas
sosial,ekonomi,budaya sudah diisi
dengan benar.
3. Telaah autentikasi
memastikan semua masukan
adalah legal (sah) yg ditandai
dengan adanya tandatangan
yg berwenang.
Nama disertai gelar
keprofesiannya
4. Telaah pendokumentasian
Untuk memastikan;
Pemasukan data harus sesuai dg aturan yg ditentukan
Tidak ada penghapusan dengan cara apapun
Diagnosa ditulis dengan benar
Dr yg merawat menulis tgl, nama & tanda tangannya,
Semua tindakan pengobatan medik maupun tindakan
bedah harus ditulis dicantumkan tanggal,jam, serta
ditanda tangani dokter.
Resume telah ditulis pada saat pasien pulang. Resume
berisi ringkasan penemuan, kejadian penting selama
dirawat,keadaan waktu pulang, rencana pengobatan
selanjutnya.
Tujuan Analisa RM
1. Informasi studi, referensi pelkes, riset. Bila
diagnosanya tidak benar/tidak lengkap maka kode
penyakitnya pun tidak tepat,
2. Melindungi RS maupun dokter dalam segi hukum.
3. Menentukan bila ada kekurangan agar dapat
segera dikoreksi dan dilengkapi untuk menjamin
efektifitas kegunaan isi RM.
4. RM harus berisi data yg cukup terperinci , lengkap
menghasilkan informasi yg akurat, tepat waktu, &
terpercaya sehingga dokter lain dapat mengetahui
bagaimana pengobatan / perawatan yg diberikan
kepada pasien. Dan dapat memperkirakan keadaan
pasien dan prosedur yg akan dilaksanakan.
Siapa yg bertanggung
jawab?
1) dokter & dokter gigi , tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien
harus membuat/mengisi rekam dengan lengkap,
benar dan jelas.
2) Perawat harus memastikan tidak ada lembaran yg
tercecer
3) Petugas RM berkewaiban menemukan hal2 yang
kurang dalam pencatatan, mengevaluasi konsistensi
dan kelengkapan isinya,
Rumus Hitung
IMR (Incomplete Medical Record)
Jumlah RM yg tidak
lengkap
Jumlah RM Pasien pulang
100
%
TERIMA KASIH