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EMERGNCIAS OBSTTRICAS:

ACRETISMO
PLACENTRIO
Cristiano Caetano
Salazar

Hospital de Clnicas de Porto Alegre

cristiano@gestarbem.com

Increta (17%)

1950:
1980:
1990:

1 / 30.000 nascimentos
1 / 2.510 nascimentos
1 / 533 nascimentos
ACOG, 2012

Consequncias do Acretismo Placentrio


Coagulopatia intravascular disseminada
SARA
Insuficincia renal
Cirurgia de emergncia
Morte
Aumento de frequncia de TPP e CIUR

Resnik et al., 2013

ACOG, 2012

Consequncias de Placenta Percreta


Transfuso de mais de 10 unidades

40%

Infeco

28%

Morte perinatal

11%

Morte materna

7%

Ligadura de ureter/fstula

5%

Ruptura uterina espontnea

2%

OBrien et al., 1996

ACOG, 2012

Retira-se a placenta e
comprime/sutura?

Deixa a placenta in situ?

Histerectomia?

Retira-se a placenta e
comprime/sutura?

Deixa a placenta in situ?

Mdia de perda
sangunea: 3.000 a
5.000ml

Histerectomia?

Histerectomia
Necessrio em 80% dos casos
Total ou subtotal (dependendo da extenso)
Sutura-se a borda da histerotomia, deixando a
placenta in situ

Resnik et al., 2013

ACOG, 2012

Cesariana Histerectomia

Sibai, 2011

Sibai, 2011

Sibai, 2011

Sibai, 2011

Sibai, 2011

Alternativas com Conservao do tero


possvel em:
Acretismo focal
Placenta fndica ou posterior
Hemodinamicamente estvel
Desejo de futura gestao

Resnik et al., 2013

Alternativas com Conservao do tero


possvel em:
Acretismo focal
Placenta fndica ou posterior
Hemodinamicamente estvel
Desejo de futura gestao
Temporariamente, para transporte a centro
tercirio
Sibai, 2011

Alternativas com Conservao do tero


Retirada da maior parte da placenta, deixando
poucos focos
Sutura profunda das reas com sangramento
Conservao da placenta completa in situ e
associao de outras condutas
Metotrexate
Embolizao de artrias uterinas
Ligadura de hipogstricas
ACOG, 2012

Ligadura de Hipogstricas

Aorta
Ilaca comum
Ilaca externa
rio

t
on
m
o
pr

Ilaca interna
(hipogstrica)

Ligadura de Hipogstricas

Ligadura de Hipogstricas

Ligadura de Hipogstricas
Incisar o retroperitneo sobre a ilaca
comum ou divulgir a partir da abertura
do ligamento largo.
Identificar o ureter: cruza a ilaca
comum no nvel (ou pouco acima) da
sua bifurcao
O folheto peritoneal sob o qual o
ureter corre deslocado medialmente
Observar ou palpar a bifurcao
A hipogstrica (ilaca interna) o ramo
medial e profundo
B-Lynch et al, 2012

Ligadura de Hipogstricas
A ligadura deve ser feita com fio
no-absorvvel logo abaixo da
bifurcao das ilacas interna e
externa.
extremamente importante no
ligar ou lesionar a veia ilaca
interna.
Indicao

N Pctes.

Sucesso

Atonia

21

8 (43%)

Placenta acreta

4 (57%)

Laceraes

1 (13%)

Outras

4 (100%)

TOTAL

41

18 (44%)

Rock & Thompson, 1999

B-Lynch et al, 2012

Alternativas com Conservao do tero


Desfechos
Steins Bisschop CN et al., 2011, Acta Gynecol
Obstet:
Metanlise, 434 pacientes
10 estudos de coorte
50 sries e relatos de casos

Manejo expectante, embolizao de artria uterina,


metotrexate, suturas hemostticas, tamponamento com
balo, ligadura de hipogstrica

Alternativas com Conservao do tero


Desfechos
Sangramento vaginal severo

53%

Sepse

6%

Histerectomia em 2 tempo

19%

Morte

0,3%

Gestao subsequente

67%

Alternativas com Conservao do tero


Desfechos
Sentilhes L et al., 2010, Obstet Gynecol
167 pacientes
78% mantiveram tero
11% histerectomia em 24 horas
11% histerectomia entre 9 e 105 dias (mediana 39
dias)
6% morbidade grave

Alternativas com Conservao do tero


Desfechos
Sentilhes L et al., 2010, Obstet Gynecol
Das que mantiveram tero:

25% necessitaram histeroscopia e/ou curetagem


entre 2 a 45 semanas (mediana 20 semanas)

75% absoro placentria completa entre 4 e 60


semanas (mediana 13,5 semanas)

Reteno de Placenta Ps-Parto


Aps avaliao de fatores de risco, considerar a
possibilidade de acretismo placentrio
Tentativas adicionais de remoo placentria podem piorar
o sangramento e morbidade
Na suspeita de acretismo, considerar:

Tamponamento com balo

Embolizao em casos estveis

Histerectomia de emergncia
ACOG, 2012

Reteno de Placenta Ps-Parto


Aps avaliao de fatores de risco,
risco considerar a
possibilidade de acretismo placentrio
Tentativas adicionais de remoo placentria podem piorar
o sangramento e morbidade
Na suspeita de acretismo, considerar:

Tamponamento com balo

Embolizao em casos estveis

Histerectomia de emergncia

Fatores de Risco para Acretismo


Placenta prvia
Cesariana(s) anterior(es)
Histria de curetagem
Histria de endometrite
Sinquias
Adenomiose e miomas
Embolizao de artria uterina
Ablao endometrial
Pequeno intervalo interpartal
ACOG, 2012

Santana et al., 2010

Fatores de Risco para Acretismo


Com Placenta Prvia Sem Placenta Prvia
Sem cesrea anterior

1 5%

1 cesrea

11 25%

0,3%

2 cesreas

35 47%

0,6%

3 cesreas

40 %

2,4%

4 cesreas ou mais

50 67%

Resnik et al., 2013

Fatores de Risco para Acretismo


Placenta prvia anterior

Cesariana prvia

ACOG, 2012

NICE,2011

Diagnstico
Baseado fundamentalmente na ULTRASSONOGRAFIA
Lacunas placentrias de formato irregular
(espaos vasculares)
Adelgaamento do miomtrio sobreposto
placenta
Perda do espao claro retroplacentrio
Protruso da placenta para a bexiga
Aumento da vascularizao da interface
vesico-serosa
Fluxo sanguneo turbulento nas lacunas
placentrias (Doppler)

ACOG, 2012

Resnik et al., 2013

Diagnstico
Baseado fundamentalmente na ULTRASSONOGRAFIA
Sensibilidade 77 78%
Especificidade 96 98%
Valor Preditivo Positivo 65 93%
Valor Preditivo Negativo 98%

ACOG, 2012

Resnik et al., 2013

Diagnstico
Ultrassonografia
Doppler

S 92% E 69%

Ultrassom 3D

S 100% E 85%

Ressonncia Nuclear Magntica


Para confirmar suspeita de placenta acreta
Avaliao de placenta acreta posterior
Avaliar profundidade da invaso parametrial,
miometrial e vesical
Resnik et al., 2013

Diagnstico
Ultrassonografia
Doppler
Ultrassom 3D
Ressonncia Nuclear Magntica
Laboratrio: aumento de Alfafetoprotena
Clnica: sangramento; hematria

O MELHOR RESULTADO OBTIDO COM A


ANTECIPAO E PREPARAO
ADEQUADAS

Antecipao
Idade gestacional para interrupo
Reserva de hemoderivados
Equipe adequada

Obstetra
Cirurgio oncolgico
Urologista
Radiologista
intervencionista/Hemodinamicista
Hematologista
Anestesiologista
Pediatra

Antecipao
Idade gestacional para interrupo
Reserva de hemoderivados
Equipe adequada
Equipamentos
Inciso: Pfannenstiel? Longitudinal mediana?
Reserva de CTI
Consentimento informado
Cateteterizao de ureteres
Cateterizao de artrias hipogstricas

G3C2, 38a
Diagnstico de placenta prvia
PERCRETA
Interrupo programada para 35 sem
Equipe: 2 obstetras, 1 cirurgio
oncolgico, 2 urologistas, 2 anestesistas,
1 radiologista intervencionista

Inciso fndica, fugindo da placenta


Retirada do concepto como plvico
Clampeamento do cordo, deixando a placenta in situ
Sutura hemosttica nas bordas da histerotomia
Histerectomia