EMBARAZO Y

ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
DR. ALBERTO J. PREZ PREZ. MIR CARDIOLOGA
TUTOR: DR. GUILLERMO ALDAMA LPEZ
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A
CORUA

CAMBIOS FISIOLGICOS EN EMBARAZO Y POSTPARTO 1

VOLEMIA (30-50%)
Hiperactivacin sistema RAAs
Anemia fisiolgica del embarazo plasma vs hemates

DEL GASTO CARDIACO2

volumen latido3
frecuencia cardiaca

DE LAS RESISTENCIAS PERIFRICAS (30%)

Placenta = circuito de alto flujo y baja resistencia
Aumento de secreccin de PG, PNAs
1. Elkayam U. Braunwalds heart disease 7 ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders
2. Poppas A et al. Circulation. 1997;95:2407-15.
3. Robson SC et al. Am J Physiol 1989;256:h1060-5.

Sntomas y signos cardiacos durante el

embarazo normal1

Sntomas
capacidad de
ejercicio
Disnea
Ortopnea
Palpitaciones
Sncope

Datos fsicos
Inspeccin

Hiperventilacin
Edema perifrico
Venas del cuello distendidas
Capilares pulstiles

Auscultacin
Estertores en bases pulmonares

Desdoblamiento excesivo 1R y 2R
Soplo mesosistlico de eyeccin
en BEI
Murmullo venoso cervical y soplo
mamario

1. Elkayam U. Braunwalds heart disease 7 ed. Philadelphia: Elsevier

Saunders

Exploraciones complementarias durante

embarazo1
Datos ECG
Desviacin eje QRS
Onda Q pequea y onda P invertida en III (abolida por inspiracin)
Taquicardia sinusal frecuente
Mayor incidencia de arritmias: EV y ESV
Relacin R/S V1 y V2

Eco doppler

VTD y VTS del VI

FSVI igual o dadas las condiciones de precarga y poscarga2
Auriculas y VD
Diametro raz Ao3
IT, IM e IP funcionales4
Pequeo derrame pericrdico

1. Elkayam U. Braunwalds heart disease 7 ed. Philadelphia:

Elsevier Saunders
2. Campos O, Echocardiography. 1996;13:135-46.
3. Meijboom LJ et al. Eur Heart J. 2005; 26:914-20.
4. Campos O et al. Int J Cardiol. 19923; 40:265-72.

Condiciones preexistentes que

implican alto riesgo materno

HTAP de cualquier causa

Restriccin al flujo de llenado o vaciado de
VI
EAo o EM
MCH obstructiva

Aorta frgil (p. ej. Marfan o Coartacin)

Prtesis valvulares que requieren ACO
Cualquier paciente con NYHA III o IV
durante el embarazo
Cardiopata congnita ciantica severa
European Heart Journal (2003) 24,761-781

Condiciones maternas
que implican alto riesgo fetal

NYHA III o IV
Inestabilidad hemodinmica
Necesidad de warfarina > 5 mg/da
Pre-eclamsia y eclampsia
Cardiopata congnita ciantica severa

La presencia de CF NYHA III o IV durante el embarazo

requiere hospitalizacin inmediata y tratamiento
urgente
Si no se logra mejorar el estado hemodinmico debe
considerarse la interrupcin del embarazo o la
induccin del parto.
European Heart Journal (2003) 24,761-781

EN TODA GESTANTE CON CARDIOPATA

Pruebas materno-fetales importantes

Grosor nucal a las 13 semanas
Ecocardiografa fetal
Realizar biometra fetal
FdR
HTA durante el embarazo
Tratamiento betabloqueante

Considerar la hospitalizacin en el 3
trimestre de embarazo en algunos casos (p.
ej cardiopatas cianticas)
Remitir a centro de referencia de embarazo
y cardiopata

EL PARTO
Espontneo y por va
vaginal
Analgesia epidural
Frceps siempre que
sea posible
Oxitocina en
perfusin contina

INDICACIONES DE
CESREA (APARTE DE LAS
OBSTTRICAS)
Marfan con Ao > 45 mm
Dicumarnicos
Deterioro hemodinmico
rpido
HTAP severa

Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84

Frmacos y embarazo

Casi todos los frmacos cardiacos:

atraviesan la placenta y se secretan en la leche
materna.
La informacin sobre todos ellos es incompleta
Si posible evitar su administracin
Solo usarlos si necesarios para la seguridad
materna

Durante el embarazo las propiedades

farmacocinticas se modifican
reajustar dsis
McAnulty Jh et al. Hursts the Heart, 11th ed. New York: McGraw-Hill 2004.

Farmacos y embarazo
Frmacos no
seguros

IECA
ARA 2
ESPIRONOLACTONA
AMIODARONA

ACENOCUMARNICOS
DIPIRIDAMOL

TIENOPIRIDINAS?
EPLERENONA?
ANTIGPIIbIIIa?

Frmacos seguros

AAS
Diurticos
Betabloqueantes
Digoxina
ACA
Adenosina
Quinidina
Procainamida
Lidocaina
Flecainida
Sotalol
Inotrpicos / vasopresores
(salvo inhibidores PDE)

CARDIOPATAS VALVULARES Y EMBARAZO.

CONSIDERACIONES GENERALES

Baja prevalencia de valvulopatas durante el

embarazo (probablemente < 1%)1
Su presencia el riesgo de eventos maternofetales y neonatales.2
El tipo de valvulopata y la clase NYHA son los
principales predictores de la incidencia de
complicaciones3

1.
2.
3.

Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Circulation 2001;104:51521.

Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Circulation
2002;105:2179-84.
Bonow et al. ACC/AHA Guidelines for the management of
patients with valvular heart disease: Executive Summary
Circulation 2006;114:450-527.

EVALUACIN DE LA EMBARAZADA CON

VALVULOPATA

Enfocar historia en:

Capacidad funcional ergometra con SVO2 si
necesario1
episodios IC
arrtmias
Parmetros hemodinmicos PAP y grado
disfuncin valvular ecocardiografa
Evaluar trimestralmente o si cambio
sintomtico si existe deterioro en el status
cardiaco materno.2
1. American Thoracic Society/American College of
Chest Physicians. Am J Respir Crit Care Med
2003;167:21177.
2. Lao T et al. Am J Obstet Gynecol 1993;169:540-5

Valvulopatas de alto riesgo

EAo severa con o sin sntomas

Estenosis Mitral en clase NYHA II
Enfermedad valvular artica, mitral o ambas con
HTAP secundaria severa (PA pulmonar > 75% de la
PA sistmica)
Enfermedad valvular artica, mitral o ambas con
disfuncin ventricular sstolica (FEVI < 40%)
Cianosis materna
Mala clase funcional (NYHA clase III o IV)
IAo en el sndrome de Marfan

Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Circulation 2001;104:515-21.

Siu SC, Colman JM, Sorensen S, et al. Circulation 2002;105:2179-84 .
Bonow et al. Circulation 2006;114:450-527.
Gonzalez I et al. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1474-1495.

ESTENOSIS MITRAL

Valvulopata ms comn del embarazo1,2,3,4

Origen fundamentalmente reumtico
Severidad valvulopata y CF previas
mejores predictores de eventos5

IC
Necesidad de Cx valvular/Valvuloplastia
Muerte
Tromboembolismo

1. Hameed A et al.. J Am Coll Cardiol 2001;37:8939

2. Silversides CK et al. Am J Cardiol 2003;
91:13825.
3. Sawhney H. Int J Gynaecol Obstet 2003;80:9 1
4. Bhatla N et al. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:1539.
5. Barbosa PF et al. Arq Bras Cardiol 2000;75:21524.

ESTENOSIS MITRAL

PAI secundario al volumen latido y distole

Seguimiento exhaustivo con ecocardio seriadas (2 y 3
trimestres)
Un AVM < 1,5 cm2 implica riesgo
BB cardioselectivos en pacientes con disnea para controlar la
FC
Diurticos si existen signos de congestin pulmonar
La valvuloplastia con baln no se recomienda salvo:
Congestin pulmonar persistente
HTAP sistlica > 50 mmHg a pesar de tto. mdico

European Heart Journal (2003) 24,761781

ESTENOSIS ARTICA

Origen fundamentalmente congnito

Dificil manejo durante el embarazo
Reposo + O2 + tto. Factores desencadenantes+ BB+
Ajuste de diurticos (depleccin volumen peligrosa)
EAo sintomticas o GIMA > 50mmHg Intervencin
previa al embarazo
Si inestabilidad hemodinmica
Valvuloplastia con baln si la morfologa es adecuada
Ciruga si riesgo vital materno

J Am Coll Cardiol 1998;32;1486-588.

Myerson SG et al. J Heart Valve Dis 2005;14: 147-50.
European Heart Journal (2003) 24,761-781

Otras Valvulopatas

Insuficiencia
mitral /
artica

Bien toleradas
durante el embarazo
poscarga
Diurticos en el
periodo periparto
Fcos. poscarga 2448 h postparto

Estenosis
pulmonar
Aislada o como
parte de c.
congnitas
Bien tolerada
generalmente
Valvuloplastia
con baln si
necesario

Insuficienc
ia
pulmonar

Veldtman GR et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:174-80.

Meijer JM et al. Heart 2005;14:147-50.
European Heart Journal (2003) 24,761-781
European Heart Journal (2007) 28,230-268

Pacientes
sometidas a cir.
Cardiaca previa
( T. de Fallot)
En general bien
toleradas si VD
normal
riesgo de
arritmias
Si sntomas:
diurticos y / o
antiarrtmicos1,2

Cardiopatas congnitas. Generalidades

Prevalencia de CC en poblacin general (0,8%)

85 % actualmente sobreviven1,2 ( 50 % mujeres en edad
frtil)
250.000 adultos en UK tiene CHD y 3
Las cardiopatas (una gran parte CHD) son la segunda
causa de muerte materna (tras el suicidio)4

1.
2.
3.
4.

Nieminen HP et al. Circulation 2001;104:570-5.

Thorne S, Deanfield J. Arch Dis Child 1996;75:6-8.
Wren C, OSullivan JJ. Heart 2001;85:438-43.
Lewis G, Drife JO. London: RCOG Press, 2004.

Cardiopatas congnitas: alto riesgo

Eisenmenger o HTAP severa (30-50 % mortalidad)

Desaconsejar embarazo
En embarazadas que no contemplen interrupcin:
Ingreso durante el 2 trimestre para oxigeno, reposo, monitorizacin
fetal, HBPM
Evitar vasodilatadores durante el parto y mantener una buena
hidratacin

Obstruccin severa TSVI

Taquicardia, angina o disnea BB, reposo y valvuloplastia
/SVAo si necesario
Parto por cesrea previo a ciruga

Cianosis materna severa:

Maximizar SAO2 Oxigeno y reposo
Administrar HBPM profilctica

S. Marfan con raiz Ao > 40 mm Reemplazo previo

CVD in pregnancy guidelines. Eur Heart J 2003;24:761-81

EMBARAZO Y RECIDIVA DE CARDIOPATA

18% CC asociadas a cromosomopatas.

2% CC relacionadas con factores ambientales.

Poblacin general
0.4%-0.5%
Padre afectado
2.1% (1.5%-3%)
1 Hermano afectado
2.3% (1.5%-3%)
Madre afectada
6.7% (2.5%-18%)
2 Hermanos afectados 7.3% (5%-10%)

Congenital Heart Disease in Adults. Perloff, Cap 7 .

Anticoagulacin y embarazo

Embarazo: situacin de trombogenicidad1

Los AVK pueden causar embriopata
Incidencia 5 % - semanas 6 a 122
El riesgo de embriopata o aborto es muy bajo si
se usan < 5 mg warfarina al da3

El riesgo de TE materno es menor si se

utiliza AVK durante todo el embarazo2,4
HBPM menor efectividad (solo se ha
probado en un pequeo nmero de mujeres
con protesis valvulares)5,6,7
1.De Boer K et al. Am J Obstet Gynecol 1989;160:95-100.
2. Chan WS et al. Arch Intern Med 2000;160:191-6.
3. Vitale N et al. J Am Coll Cardiol 1999;33:1637-41
4. Sbarouni et al. Br Heart J 1994;71:196-201
5. Montalescot G et al. Circulation 2000;101:1083-6
6. Lee LH. Thromb Haemost 1996;76:628-9
7. Tenconi el al. Thromb Haemost 1997;79:733.

Anticoagulacin y embarazo

Calcular riesgo de TE materno

Alto riesgo:
Alta seguridad materna: AVK hasta 36 semanas
Alta seguridad fetal: HBMP hasta semana 12 y luego
HBPM

Bajo riesgo
Alta seguridad materna: HBMP hasta semana 12 y
luego HBPM
Alta seguridad fetal: HBMP todo el embarazo
Los AVK deben ser remplazados por HNF o HBPM en la semana 36
para evitar el riesgo de hemorragia intracraneal fetal durante el
parto
Saleri P et al. Am J Cardiol 1989;63:1462-5.

Estados hipertensivos del embarazo

HTA Preexistente: HTA

< 20 s. (20-25 %
eclampsia)
HTA gestacional: HTA >
20 s. inducida por
gestacin
Preeclampsia:
HTA gestacional +
proteinuria
Complicacin ms
frecuente del
embarazo
Riesgo de
complicaciones
materno-fetales:
abruptio placentae.

Eclampsia:
Preeclamsia +
convulsiones

Tratamiento de la preeclampsia
Farmaco de eleccin: metildopa / 8h (max 3-4 g/da)
Otros fcos seguros: labetalol,
nifedipino, clonidina e
hidralazina
Tratamiento de crisis HTA
Hidralazina iv 5 mg lenta
(puede repetirse)
Otros: Labetalol, nifedipino,
NTG y nitroprusiato (toxicidad)
MgSO4 eficaz en profilaxis de
eclampsia

Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

Bien tolerada- bajo riesgo

Insuficiencia cardiaca (2%)1
Mantener BB durante el
embarazo
Parto vaginal evitando
vasodilatadores

1. Thaman R et al. Heart

2003;89:752-6

MIOCARDIOPATA DILATADA

Muy rara antes del embarazo

Si presente embarazo contraindicado
Riesgo de muerte materna 7 % y
incidencia IC y prdida fetal
Normalmente requiere
hospitalizacin
Thorne SA. Heart
2004;90:450456.
Pijuan A, Gatzoulis MA. Rev
Esp Cardiol. 2006;59(9):97184

MIOCARDIOPATA PERIPARTO
Disfuncin sistlica VI que se desarrolla en el ltimo mes de
gestacin o en los 5 meses posteriores al parto
Ausencia de causa identificable de IC
Ausencia de cardiopata previa al embarazo
Disfuncin sistlica VI demostrada con los criterios
ecocardiogrficos clsicos4

Incidencia

Variable 1/4000 1/15000 embarazos

Mayor en Haiti y en zonas de frica1,

Etiologa no clara: miocarditis autoinmune?

Clinicamente: IC severa en los primeros das postparto
FACTORES DE RIESGO
60 % casos en 1 o 2 embarazo
Edad > 30 aos
HTA gestacional
Embarazo Gemelar
Uso de tocolticos.

MIOCARDIOPATA PERIPARTO

Tratamiento

Similar al de cuarquiera MC descompensada

Inotrpicos
Dispositivos de asistencia ventricular
Transplante en casos seleccionados
Antiacoagulacin: riesgo de embolia sistmica

Pronstico

Mortalidad y recuperacin completa relacin directa con

gravedad
Recurrencia en embarazos posteriores 20 %
Lang RM et al. Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York, wiley-liss 1998.
pp87-110
Pearson GD et al. JAMA;283:1183-8
Fett JD. Minn Med 85:46, 2002.
Akther WM et al. J Am Coll Cardiol 41:1136, 2003
Elkayan U. Braunwalds Heart Disease 7 ed Elsevier Inc. 2005 pp 1965-1981.

Enfermedad coronaria en el embarazo

Muy poco frecuente (0,0062 % en

US)
Factores de riesgo
Clsicos
Edad maternal avanzada
Anemia severa
Necesidad de transfusin posparto

IAM durante el embarazo

Etiologa ms frecuente: Diseccin coronaria
espontnea1 (80 % DA)
Mortalidad 5,7-37 %2 (retraso diagnstico y
abstencin teraputica3)
Tratamiento
Primera eleccin ACTP + STENT (unico
tratamiento eficaz para la diseccin
coronaria4,5)
Fibrinolisis en lugares sin HD
No teratogenia
Riesgo de hemorragia materna
1.
2.
3.
4.
5.

Bac DJ et al. Eur Heart J 1995;16:136-8

Ladner H et al. Obstet Gynecol. 2005:105:480-4.
Nallamothu B et al. N Engl J MEd 2005;353:75-80
Dwyer B et al. Obstet Gynecol. 2005:106:1162-4
Khoul A et al. Catheterization and cardiovascular interventions. 2001;52:88-94

Arritmias en el embarazo
El embarazo es un
estado proarrtmico
Tratar de la forma
mas conservadora
posible1
Si inestabilidad
hemodinmica CVE
Ablacin de TSV o
implantacin de MP
posibles si necesario
Proteger al feto con
manto plomado
Guia ecocardiogrfica

Farmacos antiarrtmicos seguros

Digoxina y adenosina: muy
seguros si bien empleados
Clase I: Quinidina, lidocana
Clase II: 1-selectivos
(eleccin en profilaxis)
Clase III: Sotalol
Clase IV: Verapamilo (riesgo
de BAV fetal, hipoTA,
bradicardia)
FDA clase B: Sotalol,
Lidocana y Acebutolol

DCI no contraindica
embarazo2

1. Joglar JA et al. Drug Saf 1999;20:8594.

2. Natale A et al. Circulation
1997;96:2808-12

Ciruga cardiaca durante el embarazo

Mortalidad
materna variable
1,5 - 5 %
Mortalidad fetal /
neonatal elevada
16-35 %
En general
evitarla

FACTORES QUE MEJORAN EL

PRONSTICO
Evitar hipotensin (PAM durante CEC

> 70 mmHg)
Mantener equilibrio cido-base
Segundo trimestre del embarazo
Conservacin valvular y evitar TAO
CEC
Normotrmica
Pulstil
Alto flujo (> 2,5 L/m2/min.)
Mnima duracin

Talwar et al. IJTCVS 2003;19: 184-185.