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filtrado glomerular
- Acmulo de productos nitrogenados de
desecho.
- Prdida de la capacidad de regulacin
hidroelectroltica y del equilibrio cidobase.
Por la etiologa
Pre-renal.
Renal (intrnseco, parenquimatoso)
Post-renal (uropata obstructiva)
Flujo sanguneo
renal
Componente tubular
Obstruccion
tubular
Presin de ultrafiltracin
Backleak
Oliguria
< 05 ml orina/kg/da o 400 ml/da.
Signo ms frecuente de disfuncin renal.
Crucial: identificar pronto las causas reversibles (alta
morbimortalidad, escaso tiempo para tratar).
Duracin y secuencia de la
oliguria en el SDMO
La oliguria puede ser secundaria a:
- Hipovolemia y fallo prerrenal
- Fracaso renal agudo
Sedimento urinario
F.R.A. prerrenal
Cilindros hialinos, moldes granulares finos.
Rara vez cilindros granulares gruesos o con
clulas.
ndices urinarios
ndice
Prerrenal
Renal
Densidad
Osm Orina(mOsm/kg H2O)
>1.018
>500
<1.012
<250
Na urinario (mEq/L)
FE Na+ (NauxCrp/NapxCru)x100 (%)
ndice IRA (Nau/ Cru/ Crp)
Relacin creat. O/P
Relacin osmol O/P
Sedimento (cilndros)
<10
<1
<1
>40
>15
hialinos
>20
>1
>1
<20
<11
granulares
No oliguria
80
70
60
50
Placebo
40
Anaritide
30
0
No oliguria
Anaritide
Placebo
Oliguria
Anaritide
Placebo
10
Oliguria
20
30
40
50
60 Das
183
195
136
157
126
140
118
133
60
60
36
33
33
29
33
27
Soporte nutricional
El fracaso renal hipermetablico precisa soportes
nutricionales que obligan, por su cuanta, a
establecer una tcnica de depuracin extrarrenal.
El Balance nitrogenado negativo produce:
Malnutricin.
Alteraciones de la inmunidad.
Aumento morbi/mortalidad.
El soporte nutrcicional se debe iniciar precozmente.
Dopamina
Bloqueantes de los canales del Calcio
Pptido atrial natriurtico
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Antagonistas de los receptores de la adenosina
Anticuerpos antiendotelina (Experimental)
Antagonistas de los receptores de la endotelina
(Experimental)
21 aminoesteroides (Lazaroides)
ATP y Magnesio
Resultados contradictorios.
Aclaramiento de inulina %
FACTORES DE CRECIMIENTO
Hormona de crecimiento
Factor crecimiento epidrmico
Factor crecimiento hepatocito
Factores crecimiento insulina-like
Hormona de crecimiento
Evita el catabolismo proteico de los pacientes
tratados con esteroides
Mejora la cicatrizacin de las heridas
Restablece la inmunidad en neoplsicos
Reduce las necesidades nutricionales
Aumenta el flujo renal, la tasa de filtracin
glomerular y la reabsorcin de fosfatos
Ineficaz en estrs y fracaso renal agudo
Aumenta el riesgo en tumores
Agrava la insuficiencia renal crnica
Placebo
rh-IGF-1
37
35%
27%
258
12
35
37%
42%
245
12
TRATAMIENTO
CONSERVADOR?
DEPURACIN
EXTRARRENAL?
CATABOLISMO PROTEICO
Bajo
Aumentado
Tratamiento
Depuracin
conservador
extrarrenal
SOPORTE
NUTRICIONAL
Diuresis conservada
Oligoanuria
DIURESIS
Profilaxis de la infeccin
Evitar sondas y catteres intiles
Antibiticos empricos
Tratamiento de la hiperpotasemia
Antagonizar el efecto sobre la membrana
Gluconato clcico al 10% (10-30 ml)
Difusin
Conveccin (Ultrafiltracin)
Adsorcin
Difusin (1).
Los solutos se mueven a travs de la
membrana por gradiente de concentracin
Balance direccional: de la solucin de mayor
a la de menor concentracin.
Con el tiempo desaparece el gradiente de
concentracin.
En el mecanismo difusivo importan:
- El coeficiente de difusin
- El peso molecular (Pmol)
La resistencia de la propia membrana
Difusin (2)
La tasa de difusin es directamente proporcional al
gradiente de concentracin y al rea de la membrana
(ley de FICK)
La constante de proporcionalidad se conoce como
COEFICIENTE DE DIFUSIN.
El coeficiente de difusin aumenta con la temperatura y
disminuye con la viscosidad y el tamao molecular.
La resistencia de la membrana est condicionada por:
El grosor de la membrana
Nmero de poros
Dimetro de los poros
Las membranas de alto flujo son delgadas y con poros
de mayor dimetro.
Conveccin (1)
Transporte de solutos a travs de una membrana
semipermeable por gradiente de presin
El agua pasa por presin hidrosttica, y con el agua
los solutos de tamao pequeo (mecanismo por
arrastre de solvente).
Solutos mantienen una concentracin similar a la
concentracin original.
Los solutos ms grandes no pasan por los poros.
Ultrafiltracin (UF): Paso de un solvente a travs de
una membrana semipermeable por gradiente de
presin aplicada a travs de la membrana.
Paso de solvente desde mayor a menor presin.
Los solutos acompaan al solvente, y su paso no
depende del gradiente de concentracin.
Ultrafiltracin (ml/h)
1.400
KUf=20
1.200
1.000
800
600
400
200
100
200
300
400
500
600
PTM (mmHg)
Adsorcin
Capacidad de una membrana para retener en su
superficie o su interior determinadas molculas
(protenas de Pmol muy bajo).
Retencin de citoquinas de la cascada de la
inflamacin.
Fenmeno de saturacin de la membrana.
Dilisis peritoneal
Poco usada en la UCI, al generalizarse las tcnicas
continuas de reemplazo renal
Adecuada en pacientes inestables hemodinmicamente.
Principios:
Cuatro pilares: La sangre, el peritoneo, el lquido de
dilisis, y el drenaje linftico.
Peritoneo: admite 2 ms litros de dializante.
Paso de sustancias por difusin a travs del
peritoneo.
UF sustancias poco difusibles con gradiente
osmtico:
Soluciones de glucosa al 136, 227, y 386%
Soluciones de polmeros de glucosa (icodextrina).
Soluciones de aminocidos.
Hemodilisis intermitente
En pacientes estables hemodinmicamente
Indicaciones clnicas:
Otras indicaciones :
Problemas de coagulacin
No disponibilidad de TCRR
Hemofiltracin continua *
HFC
KUf
Reposicin
Conveccin
Alto
Alto
No
Hemodilisis continua
Bajo
No
HDC
Difusin
Lnea
venosa
Lnea
arterial
Dializador
Reposicin
Bomba de
rodillos
HDVVC HDAVC
Ultrafiltrado
efluente
Ultrafiltrado
Compartimiento
para la sangre
Paciente
Compartimiento
para el efluente
Ultrafiltrado
099
099
105
064
104
Mg
Urea
Creatinina
CO2
Albmina
090
105
102
112
001
140 mEq/L
<2 mEq/L
117 mEq/L
35 mEq/L
Glucosa
Urea
Creatinina
HCO3Na/lactato
100 mg/dl
No
No
30 mEq/l
Cl
Lactato
CO3H-
Glucosa
Accusol 35
140
109,5
35
Prismasol BK
140
106109
3.0
32
Prismasol
BGK
140
2.0/4.0
110/120
3.0
22-32
1g
Dianeal
132
95
40
55-45 g
Dialisan
140
111,5
25 g
Peritofundina
140
101
44
15 g
Balance hdrico
Limitado por la inestabilidad hemodinmica
Hemodilisis intermitente (1 sesin):
Bao con concentracin de Na>145-160
mmol/l
Limitar flujo a 150 ml/min y tiempo a 4 h.
Temperatura dializador < 37C
Tcnicas continuas de reemplazo renal:
Depuracin de lquido intersticial
Aclaramiento mediadores inflamatorios
Vasoconstriccin por enfriamiento.
Hemodilisis vs Hemodiafiltracin
Uchino S et al.- Intensive Care Med 2001; 27: 1037- 43
[ K +]
mmol/l
[Na +]
mmol/l
[HCO3 -]
mmol/l
Fosfatos
Hiperfosfatemia en HDI
Hipofosfatemia en el 9,3% de las TCRR.
Magnesio
Prdidas de 23,9 3,1 mmol/d
Hipomagnesemia en ausencia de suplementos
HFVVC
Rango normal
Cromo mol/l
0.007
0.042
0.012-0.12
Cadmio mol/l
0.002
0.01
0.01-0.10
Manganeso mol/l
0.13
0.11
0.08-0.35
Selenio mol/l
0.7
0.65
0.6-1.8
Zinc mol/l
9.0
6.1
11-18
Cobre mol/l
12.2
13.2
11.0-22.0
Vitaminas y TCRR
Prdida de vitaminas hidrosolubles
Vitaminas del complejo B
cido flico y Vitamina B6
Vitamina C:
Prdidas de 528 mol/da
Vitaminas liposolubles:
No se aprecian prdidas por el hemofiltrado
Los niveles de Vitamina E estn bajos en los
pacientes crticos con y sin TCRR.
Vitamina A mol/l
Vitamina B1 u.i.
Vitamina B2 u.i.
Vitamina B6 u.i.
Vitamina B12 mol/l
Vitamina C mol/l
Vitamina D mol/l
Vitamina E mol/l
Acido flico mol/l
UCI
HFVVC
R. normal
1.0
2.2
0.84-3.14
64
78
57
452
63
85
58
639
50-100
50-100
50-100
148-722
87
20
16
43
39.5
18
40-114
30-91
>18.6
12
24
>7.5
Principales disyuntivas
Membrana del filtro
KT/V >1,2-1,3; 65% reduccin urea (HD)
Flujo
Tipos de membranas
TIPO
NOMBRE
FLUJO
BIO-COMPATIBILIDAD
Bajo
CELULOSA
Cuprofan
Celulosa diacetato
Celulosa triacetato
Dietilaminoetil celulosa
Celulosa acetato
Celulosa
triacetato
Hemophan
Alto/Bajo
Alto
Alto
+
++
+
PAN/AN-69
PAN
PMMA
Polisulfona
Alto
Alto
Alto/Bajo
Alto
++
++
++
++
Polimeros sintticos
Poliacrilonitrilo
Poliacrilonitrilo
metacrilato
Polimetilmetacrilato
Polisulfona
Biocompatibilidad de la membrana
La celulosa presenta los siguientes problemas
(radicales OH de la celulosa): (Bioincompatible)
SUPERVIVIENTES (%)
POLIMETIL-METACRILATO
90
CUPROFAN
80
70
60
50
40
30
10
15
20
25
DIAS EN HEMODIALISIS
Hakim RM et al. N Eng J Med 1994 ; 331 ; 1338-42
30
35
Tcnicas continuas
El lactato es el buffer mas utilizado
En pacientes con acidosis metablica, shock o
disfuncin heptica debe utilizarse bicarbonato
El aporte de lactato puede suponer 2000 mmol
diarios (aclaramiento normal: 2400 mmol/d)
Supone un aporte energtico de 500 kcal
Druml W.- Kidney Int 1999; 56 (suppl. 72): S-56-S61
Heparina Na no fraccionada.
Anticoagulacin regional (heparina-protamina).
Heparinas de bajo peso molecular.
Citrato trisdico
Prostaciclina (PGI2)
Mesilato de nafamostat (inhibidor sinttico de la
serinproteasa).
Antitrombina III
No anticoagular: (lavados con SS 09% y
reposicin prefiltro)
Drotrecogina (aprovechando su efecto durante su
perfusin, NO como tcnica de anticoagulacin)