Universidad Austral de Chile

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Dpto. Pediatra

cido Base y Trastornos del Na

Tutor: Dra Evelyn Krause Grob.
Interno: Matas Hebel Lorca.
Enero - 2016

Temas a desarrollar
1.

Generalidades
o Agua corporal total
o Balance hdrico
o Requerimientos basales
o Deshidratacin

2.

cido Base
o Acidemia metablica
o Alcalemia metablica
o Acidemia respiratoria
o Alcalemia respiratoria

3.

Trastornos del Sodio

o Hiponatremia
o Hipernatremia
o Fluidoterapia

4.

Casos clnicos

Generalidades

Medio Interno: H2O Electrolitos

Lactantes: Alteraciones electrolticas + frecuentes por especial distribucin y
funcionamiento del equilibrio agua/electrolitos en edades tempranas.
Trastornos electrolticos pueden surgir de:

o absoluto de los mismos con un nivel de ACT

normal
o relativo, porque el nivel de ACT haya o

Cualquier situacin que genere desequilibrio entre las entradas y salidas de agua y
electrolitos va a provocar alteraciones correspondientes.

Agua Corporal Total (ACT)

Componente ms abundante del cuerpo humano

% vara segn edad:

Deshidratacin: ACT < %ACT

Balance Hdrico
Ingresos:

Egresos:

- Exgenos:
* Va enteral
* Parenteral.
- Endgenos:

- Orina (60%)
- Prdidas insensibles (35%)
* Piel y pulmones
- Heces (5%)

Requerimientos Hidroelectroltico segn edad y/o peso

H
I
D
R
I
C
O

Trimestre o peso

ml/da

150 x kg

Solo glucosa

140 x kg

90

Na+

130 x kg

100

110

Na+ + K+

120 x kg

120

120

Na+ +

K+

Ao o primeros 10 kg

1.000

150

150

Na+ +

K+

10-20kg

1000 + (50 x kg)

>20kg

1000 + 500 + (20 x kg)

Edad
(das)

RNT
(ml/kg/dia)

RNpreT
(ml/kg/da)

Electrolitos

60

70

80

E
L
L
E
E
C
C
T
T
R
O
O
L
L
II
T
T
O
S
S

Sodio

3 -5 mEq /Kg/ da

Potasio

1-2 mEq /Kg/ da

Deshidratacin
Manifestacin clnica de Balance negativo de ACT en organismo.
Gravedad

Lactante

Pre/ escolar

Leve

< 5%

< 3%

Moderada

5 10 %

36%

Severa

> 10%

> 6%

Plan A
Plan B
Plan C

Leve

Sed
Eu/Taquicrdico
Orina concentrada

Moderada

Avidez por beber

Taquicardia
Oliguria
Irritabilidad o letargo
Ojos y fontanelas hundidos
Mucosas secas
Ausencia de lagrimas
Signo del pliegue positivo
Piel plida

Severa

Taquicardia
Hipotensin
Anuria
Compromiso de conciencia
Ojos y fontanelas hundidos
Mucosas secas
Ausencia de lagrimas
Signo del pliegue positivo
Llene capilar lento > 3 seg
Piel fria y moteada

Deshidratacin: Tratamiento
Sales de Rehidratacin oral (SRO)
VO
SNG

Sobre SRO
cc

250

4 sobres SRO
1000cc
HCO3-

Componente

Cantidad (mEq)

Na

60

Cl

80

20

Citrato

30

Glucosa

110

cido - Base

Acido Base

Conceptos:
o Acidemia: pH < 7,35
o Alcalemia: pH > 7,45
o Acidosis: Proceso patolgico que genera [H+]
o Alcalosis: Proceso patolgico que genera [H+]

La compensacin respiratoria de un proceso metablico ocurre con rapidez y es

completa dentro de las primeras 12-24 horas; no puede sobrecompensar o
normalizar el pH.
La compensacin renal tarda 3-4 das en completar la compensacin metablica
apropiada.
1. Determinar si hay acidemia o alcalemia.
2. Determinar la causa de la acidemia o la alcalemia.
Enfrentamiento
3. Determinar si h ay un trastorno mixto.

Acido Base

VN de gasometra arterial
pH

7,35 7,45

[HCO3-]

22 26 mEq/L

PCO2

35 45 mmHg

EB

+/- 5

Acido Base
Metablica

Respiratoria

Alcalemia

pH

HCO3

PCO2

Acidemia

pH

HCO3

PCO2

1.- Acidemia metablica - Clnica

Correlacin con grado de acidemia:
o
o

Si hay adecuada compensacin mnima sintomatologa

pH <7,2:
Deterioro contractilidad cardaca
Arritmias
respuesta CV a catecolaminas exacerba hipotensin en
nios con deplecin de volumen y/o shock
Letargo y coma
Respiracin Kussmaul (HP + TP)
Vasoconstriccin pulmonar
Crnica: retraso crecimiento

1.- Ac. Metablica - Etiologas

Anin Gap: VN 8 16 mEq/l
Diferencia dada entre cationes y aniones

F1.- Anin Gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)

1.- Acidemia metablica: Tratamiento

Tratar causa!
Ejemplo:

Diarrea Reposicin HE

Cetoacidosis manejo de cetoacidosis

Acidosis lctica por hipovolemia o shock Fluidoterapia

IISSRR GC + MC
Si no es suficiente

Bicarbonato. Ojo HiperNa e hipervolemia

ATR o IRCr Alcalinizacin a largo plazo

Tto Alcalino VO

Tto Alcalino EV: Agudo

Hemodilisis

F2.- EBC = EB real EB deseado

F3.- HCO3 administrar = EBC x 0,3 x Peso (kg)

2.- Alcalemia metablica Clnica y Etiologas

Manifestaciones clnicas:

Sensible a Cl Sntomas Deplecin

volumen:
Sed
Letargo
Resistente a Cl hipertensin
Sntomas de Hipokalemia
Se asocia a Ca tetania
Arritmias
GC
FR

2.- Alcalemia metablica: Tratamiento

Tratar causa!
o Leve: HCO3- <32 no indispensable
o Moderado a severo causa subyacente
Aspiracin NG puede o suspenderse (de haber)
o suspender diurticos ( si causa).
+ Diurtico ahorrador de K o suplemento de K (si causa
diurtico)
IBP secrecin gstrica y de HCL
NaCl, KCl (> causas dep de Cl)

3.- Ac. respiratoria: Etiologas

3.- Ac. Respiratoria Clnica y Tratamiento

Manifestaciones clnicas:

Tratamiento Tratar Causa!!

Taquipnea
Aumenta riesgo de arritmias
SNC:
o Asiedad
o Mareo
o Cefalea
o Confusin
o Asterixis
o Sacudidas mioclnicas
o Alucinaciones
o Psicosis
o Coma
o Convulsiones

Oxigenoterapia
Por enfermedad SNCVM
Neumonia: ATB

4.- Alcalemia respiratoria: Clnica

Dependiendo de velocidad de instalacin y gravedad:
Opresin torcica
Palpitaciones
Mareo
Parestesias de EE
Tetania
Convulsiones
Calambres
Sncope

4.- Alcalemia respiratoria: Etiologas

4.- Alcalemia respiratoria: Tratamiento

Tratar Causa!
Hiperventilacin psicgena BDZ
Bolsa de papel PCO2

Trastornos del Na
(135-145 mmol/l)

HipoNa <135 mmol/L - clnica

Manifestaciones clnicas:
o Aguda :
o
o
o
o
o
o

Irritabilidad
Convulsiones
Obnubilacin
Coma
Paro respiratorio
Edema cerebral + aumento PIC, herniacin y muerte

o Crnica: Mecanismos adaptativos evitan edema, por ende sintomatologa.

HipoNa - Etiologas

HipoNa - Tratamiento
Corregir Nap a rangos seguros y tratar la causa subyacente!
Dependiendo de la causa:

LEC : Aporte de sodio

LEC N o : Restriccin de agua

Velocidad de correccin:
1. 0,5 mEq/L/h
2. 10-12 mEq/L en 24 h
3. 18 mEq/L en 48 h.
La correccin rpida tiene riesgo de generar

Mielinolisis pontina

HipoNa - Tratamiento
Sintomtico severo o Nap < 125 mEq/L:
1-2 mEq/L/hora por 3 a 4 h o cese de sntomas
Bolo de Solucin hipertnica NaCl 3% , 2-3cc x kg
Hasta alcanzar Valor hiponatrmico tolerable (125mEq/l)
Luego, clculo de Dficit de Na y llevar a lmite inferior fisiolgico (135mEq/l).

F4.- Dficit de Na= ACT x (Nap target-Nap actual).

2.- HiperNa: >145 mmol/L.

Manifestaciones Clnica SNC:
o
o
o
o
o
o
o
o
.

Irritabilidad
Llanto agudo
Convulsiones
Letargia
Coma
Severo: Hemorragia intracraneal
Prdida H2O deshidratacin
Ganancia hipervolemia

HiperNa: Tratamiento
Corregir NaP a rangos seguros y tratar la causa subyacente!
Dependiendo de la causa:

Perdida de agua libre Agua libre segn dficit de agua calculado.

Ganancia de sodio Agua + diurtico.
Perdida mixta (+ H2O que Na) solucin salina hipotnica

Velocidad de correccin:
Correccin rpida edema cerebral, convulsiones, dao neurolgico.

1. No > 10-12 mEq/L da o 0,5 mEq/L/hora

2. Si Nap > 165mEq/L en 3 das
3. Si Nap < 165 mEq/L en 2 das

F5.- Dficit de agua = ACT x [(Nap medido/140) -1] (L).

Fluidoterapia: SGS 5%; NaCl; KCl

Recien nacidos
17 mEq

Lactantes < 6 meses

Lactantes > 6 meses y

preescolares

35 mEq NaCl en 1000 cc

50 meq NaCl en 1000cc

1 amp NaCl
- 10 cc
- 10%

2 amp NaCl

3 amp NaCl

4 amp NaCl

1 amp KCl
- 10 cc
- 10%

1 amp KCl

1,5 amp KCl

2 amp KCl

13 mEq

70 meq NaCl en 1000cc

* Por cada ampolla de NaCl se debe administrar media de KCl

Casos clnicos

N 1
Lactante menor de 10 meses, peso 11 kilos, previamente sano, cursa cuadro de vmitos
y diarrea desde hace 48 hrs. Es evaluado en APP donde se encuentra bien perfundido,
decado, mucosas secas. Se toman exmenes, los cuales arrojan los siguientes
resultados:

PH: 7.18
PO2: 85 mmHg
PCO2: 25 mmHg
HCO3: 9 mEqL
EB: -16mmol/l
Na: 141
Cl: 116

Diagnsticos?
Manejo?

VN de gasometra arterial
pH

7,35 7,45

[HCO3-]

22 26 mEq/L

PCO2

35 45 mmHg

EB

+/- 5

1.- Lactante menor

2.- Acidosis metablica
3.- Deshidratacin moderada

N 1

Deshidratacin moderada Plan B

1
2
3

100 cc SRO x peso (11kg) 1100 cc SRO

EBC = EB real EB deseado
EBC = - 16 - - (+) 5
EBC = 11 mEq
HCO3 a administrar = EBC x 0,3 x Peso (kg)
HCO3 a administrar = 11 x 0,3 x 11
HCO3 a administrar = 36,3 mEq
Regla de 3 para clculo de HCO3- en solucin a pasar
1000cc
30mEq HCO3
1100cc
x mEq HCO3
x = 30 mEq HCO3 x 1100cc
1000cc
x = 33 mEq HCO3

Si bien se requieren 36,3 mEq de HCO3- con 1100

cc de SRO se cubren 33. Es suficiente

N 1
5

Clculo de anin Gap

Anin Gap = Na+ - (Cl- +
HCO3-)
Anin Gap = 141 (116 + 9 )
Anin Gap = 16 (VN 8 16 mEq/l)

Manejo:

Administrar 1100 SRO en 4 hr

1 opcin: VO
2 opcin: SNG
Reevaluar y enviar con plan A al hogar

Torpedo
F1.- Anin Gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)
F2.- EBC = EB real EB deseado
F3.- HCO3 administrar = EBC x 0,3 x Peso (kg)
F4.- Dficit de Na = ACT x (Nap target-Nap actual).
F5.- Dficit de agua = ACT x [(Nap medido/140) -1] (L).

VN de gasometra arterial
pH

7,35 7,45

[HCO3-]

22 26
mEq/L

PCO2

35 45 mmHg

EB

+/- 5

N 2
Lactante menor de 3 meses ingresa a Lactantes para TC a realizarse maana. Pesa 6 kilos. Al
dejarlo en rgimen cero, qu flebo le dejara?

Calcular volumen de requerimiento hdrico:

Vol = 140 x 6
Vol = 840 ml/da Velocidad: 35 ml/hr

Trimestre o peso

ml/da

150 x kg

140 x kg

130 x kg

120 x kg

Preparar flebo segn requerimiento para Lactante < (3m)

1000 cc SG5% + 3 amp NaCl + 1,5 amp KCl

Manejo:

1000 cc SG5% + 30 ml NaCl 10% + 15cc KCl 10% a 35 ml/hr

(+ 3 amp NaCl + 1,5 amp KCl)
.

N 3
Usted est de turno y refieren a una paciente de 1 aos 2 meses que se encuentra en
recuperacin a las 2 hrs post ciruga con mucho dolor. Enfermera avisa que present
convulsiones. Tiene control con exmenes de los que destaca Na: 120 mEq/L.
El paciente pesa 10 kg. Manejo.

1
2
3

Preparar Bolo de solucin hipertnica (3%)

1/3 amp NaCl 10% + 2/3 amp H2O bidestilada
Controlar nivel de Natremia.
Mantener hasta lograr nivel hiponatrmico tolerable (125 mEq)
Considerando ahora valor de Na 125 Calcular dficit de Na
Dficit de Na= ACT x (Nap target-Nap
actual).
Dficit de Na = 0,65 x ( 135 125 )
Dficit de Na = 6,5

N 3
Dficit de Na = 6,5 mEq

5
6

Adicionar requerimientos basales

6,5 mEq NaCl + ( 1000cc SG5% + 70 mEq NaCl + 26 mEq KCl )

Peso

ml/da

Primeros 10 kg

1.000

10-20kg

1000 + (50 x kg)

>20kg

1000 + 500 + (20 x kg)

Regla de 3 para cc de NaCl

40 cc
x

70 mEq NaCl
76,5 mEq NaCl

x = 40 x 76,5
70
x = 43,7 cc NaCl

Indicacin:

1000cc SG5% + 44 cc NaCl 10% + 20 cc KCl 10%

Bibliografa

Acid-Base Disorders, Mara Nitu, Greg Montgomery and Howard Eigen. Pediatrics in Review
2011;32;240. DOI: 10.1542/pir.32-6-240
Bases fisiopatolgicas de los trastornos del sodio en pediatra. Enrique lvarez L.1, Emilia
Gonzlez C. Rev Chil Pediatr 2014; 85 (3): 269-280
Protocolos de Endocrino-Metabolismo. Trastornos electrolticos C. REY GALN, S. MENNDEZ
CUERVO. BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 76-83
Nelson Tratado de Pediatra. 19 Edicin. Cap 52: Trastornos Hidroelectrolticos y cido base. Pag
225 263.
Clase Manejo de volmenes y cido base 2013. Krause G. Evelyn.