CASO CLNICO

PEDIATRIA

Alumna: Diana Enco Murillos

Fecha y Hora de ingreso al hospital: Lunes 18/07/2016 4:00pm

Fecha y hora de ingreso al servicio: 18/07/19 4:30 pm

Servicio de procedencia: Emergencia Hospital Albrecht

Fecha de elaboracin de la historia clinica:18/07/2016

I. Anamnesis
1.-INFORMANTE: Fernando Huaringa Valle
Parentesco: Padre.
Edad: 38
Grado de instruccin: Superior
2.-FILIACIN:
2.1 NOMBRE Y APELLIDOS: Fernando Huaringa Diaz DNI:---2.2 EDAD: 11 meses.
2.3 SEXO: F (
) M( x )
2.4 FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 3/08/2015 Trujillo
2.5 DOMICILIO: New York 145 . San Nicolas

 3.-SINTOMAS PRINCIPALES:

Vmitos

4.-ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad: 1 semana
Forma de Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Paciente lactante hace una semana inicia rinorrea + tos seca que ha

persistido , sin tratamiento; afebril, no asociado a otros sntomas.

2 dai persisten los sntomas pero hay tos con expectoracin de color
amarillo en cualquier momento del da.
1dai Padre refiere que su menor hijo vomita la leche materna cuatro
veces al da adems se muestra irritable.
Lunes a las 7: 00 am madre acude a emergencias del Hospital
Albrecht. Padre no refiere informacin. Tras persistencia de vmitos
despus de ingesta de alimento, regresan por emergencia el mismo
da a las 4:00 pm y tras evaluacin se decide Hospitalizacin.

 5.-FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Disminuido
Sueo: Alterado
Sed: Aumentada
Orina: ---- Deposiciones: Normal
Variacin Ponderal:

6.-TRATAMIENTO PREVIO (Lquido y medicamentos)

Niega

 7.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:

PRENATALES:

Gestacin nmero: 1
Duracin: 40semanas.Controlada SI ( x ) NO (
Complicaciones: No
NATALES:

Parto Vaginal Eutcico ( )

Distcico ( ) Cesrea ( x )
Indicacin de la cesrea : podalico
Edad Gestacional:........................Peso RN: 2200
Talla RN.Apgar: 1 min ( ) 5 min (
)
Necesidad de reanimacin: SI ( ) NO ( x )

 POSTNATALES:

ALIMENTACION:

..
Lactancia Materna: Si
Lactancia artificial: SI ( ) NO (x)
Frmula..
Preparacin:

Dieta Actual

Suplencia de hierro minerales vitaminas:

No refiere.

 INMUNIZACIONES:
BCG RN ( x )
Antihepatitis B RN ( x )
Pentavelente 1 ( x ) 2 ( x ) 3 (x )
Antipolio Oral 1 ( x ) 2 ( x ) 3 ( x )
(DPT HIB-VHB)
SPR

( )
Antiamarlica ( )
1 Ref. DPT
( ) 2 Ref DPT ( ) Ref. SPR ( )
Neumococo 1 ( x ) 2 ( x ) 3 ( )
Varicela 1 ( ) 2( )
Hepatitis A 1 ( ) 2 ( )
Influenza 1
(x )
Influenza 2
(x)
Rotavirus 1 ( x ) 2 ( x )
Papiloma Virus (
)
Meningococo
( )
OTRAS

 8.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Enfermedades / Tratamiento habitual:

Diagnostico de quiste aracnoideo.

Antecedentes hospitalarios:

Niega
Antecedentes quirrgicos/Traumticos:

Niega
Txicos/Alergias/Farmacolgicos/Transfusionales: Niega
Gineco-obsttricos: Menarqua: 12aos Ritmo catamenial-

..FUR-..
9.- ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:

Niega

 10.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

MADRE

PADRE

HERMANOS

37

38

contadora

profesor

ESTADO CIVIL

casada

casado

ESTADO DE SALUD

a/sano

a/sano

EDAD
INSTRUCCION
OCUPACION

OTROS

11.- ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

VIVIENDA

PROPIA

ALQUIL

OTRO

AGUA

DESAGUE

POTABLE

SI ( x )

SI ( x ) NO (

NO ( )

BASURA

MATERIAL

NUMERO

INGRESO

DE

FAMILIAR

PERSONAS

MENSUAL

4 personas

---

POR

S/.

POZO (

CAM. CIST ( )

LUZ

ANIMALES

ELECTRICA

NO

DORMITORI

SI ( x

NO (

1-2

II. EXAMEN FISICO

1.- SIGNOS VITALES: T:37,5

FC:. FR: 24
PA.. SatO2:.%
2.- SOMATOMETRIA:
Peso: 10,6 Kg. Talla:..cm. Permetro ceflico:. cm.
P/T

T/E...........................
P/E:..............................................
3.- ASPECTO GENERAL:
Paciente en aparente regular estado general y de hidratacin en decbito dorsal,
durmiendo , con vias perifricas.
4.- PIEL Y FANERAS:

Normotenso ,color rosado , no palidez, turgencia conservada, signo del pliegue

negativo, no presencia de lesiones.
5.- TCSC:
Sin alteracin
6.- LINFATICOS:
No adenopatias

 7.- CABEZA:

7.1 CRANEO: Normocefalo,forma y tamao normal

.Fontanela: posterior cerrada , suturas no palpables , signo
de macewen negativo
7.2 CARA,OJOS, NARIZ Y OIDOS: sin alteracion
7.3 BOCA y OROFARINGE: no eritemas ni lesiones.
8.-CUELLO:
Forma cilindrica , simetrico no retraccion en fosas
supraclaviculares , no ganglios palpables y a la
auscultacion no hay presencia de soplos.

 9.- TORAX:
9.1 PARED Y CAJA TORACICA:

9.2 PULMONES:
Inspeccin:

Palpacin:

Percusin:

Auscultacin:

9.3 CORAZON Y GRANDES VASOS:

Inspeccin:

Auscultacin:

Pulsos perifricos:
.

IV. PROBLEMAS DE SALUD:

P1:
P4:.

P2:
P5:.

P3:
P6:..

V. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

H1: SINDROME EMETICO

H2: DESHIDRATACION

LEVE
H3: OMA

VI. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:

Eutrfico (
Sobrepeso (

)
Obesidad ( )
Desnutricin aguda I (
) II ( ) III ( )
Desnutricin crnica I ( ) II ( ) III( )
Tipo: