GANGGUAN GINJAL AKUT

(ACUTE RENAL FAILURE/ACUTE

KIDNEY INJURY)

Gangguan Ginjal Akut

Penurunan mendadak faal ginjal dalam 48 jam yaitu berupa
kenaikan kadar kreatinin serum >0,3 mg/dl (>26,4 mol/l),
presentasi kenaikan kreatinin serum >50% (1,5 x kenaikan
dari nilai dasar), atau pengurangan produksi urin (oliguria
yang tercatat <0,5 ml/kg/jam dalam waktu lebih dari 6 jam)
Kriteria diatas harus memperhatikan adanya obstruksi
sal.kemih & sebab2 oliguria lain yang reversible
Kriteria diatas diterapkan berkaitan dengan gejala klinik &
pasien sdh mendapat cairan yang cukup

TABEL 2 : RIFLE criteria ADQI

Bellomo et al, Curr Opin Crit Care 2002;6:505-8

EPIDEMIOLOGY
1% of hospitalized patients
20% of patients treated in ICU
4-15% of patients after cardiovascular surgery
Cause of mortality
1. (75%) : Sepsis/multy organ dysfuntion syndrome 2.
Cardiopulmonal( 50%)

Prerenal

35 %

Renal

50 %

Postrenal

10 %

CLASSIFICATION
OF
ACUTE RENAL FAILURE

ACUTE RENAL FAILURE

PRERENAL

Absolute decrease in effective blood volume

Haemorrhage
Volume depletion
Relative decrease in blood volume (ineffective arterial volume)
Congestive heart failure
Decompensated liver cirrhosis
Arterial occlusion or stenosis of renal artery
Haemodynamic form
NSAIDs
ACE-inhibitors or ARB
stenosis or congestive heart failure

Hypovolemia

Baroreceptor activation

Reduced affective
circulation volume

Respons neurohormonal

Axis renin-angiotensin
aldosterone

Vasopressin

Sympathetic nervous system

Vasoconstriction
contraction of mesangial cells
Reabsorpsi natrium and water

Reduced renal blood flow and glomerular filtration rate

Acute renal failure pre-renal

ACUTE RENAL FAILURE

INTRINSIC RENAL

Vascular
Vasculitis,
Malignant HT

Glomerulonephritis

Ischaemic (50%)

Exogenous
Antibiotics (gentamicin)
Radiocontrast agents
Cisplatin

Acute interstitial nephritis

Drugs
Allergy

Acute tubular
necrosis
Penyakit tropik,gigitan
ular,trauma,toksin
lingkungan,zat2
nefrotoksik

Nephrotoxic (35%)

Endogenous
Intratubular pigments (haemoglobinuria,
myoglobinuria)
Intratubular proteins (myeloma)
Intratubular crystals (uric acid, oxalate)

ACUTE RENAL FAILURE

POSTRENAL

Obstruction of collecting system or

extrarenal drainage
Bladder-outlet obstruction
Bilateral ureteral obstruction or
unilateral in one functioning kidney

Causes for Kidney Failure Location of the

Cause?
Upstream
of the Kidney
- prerenal -

Within the Kidney

- intrarenal

Drugs
Diabetes
Inflammatory
Diseases
...

Heavy Blood Loss

Stenosis of the
Renal Artery
...

Downstream
of the Kidney
- postrenal Prostatic
Hypertrophy
Renal Calculus
...

Evaluasi Pada Pasien GGA (1)

Prosedur

Informasi yang dicari

Anamnesis dan
pemeriksaan fisik

Tanda-tanda untuk menyebabkan gangguan

ginjal akut. Indikasi beratnya gangguan
metabolik. Perkiraan status volume (hidrasi)

Urinalysis dan mikroskopik

urin

Petanda inflamasi glomerulus atau tubulus.

Infeksi saluran kemih atau uropati kristal

Pemeriksaan biokimia
darah

Mengukur pengurangan laju filtrasi glomerulus

dan gangguan metabolik yang diakbatkannya

Pemeriksaan biokimia urin

Membedakan gagal ginjal pra-renal dan renal

Darah perifer lengkap

Menentukan ada tidaknya anemia,

leukositosis, dan kekurangan trombosit akibat
pemakaian

Findings that suggest prerenal causes

Volume depletion
Congestive heart failure
Severe liver disease or other edematous state
Findings that suggest postrenal causes
Palpable bladder or hydronephrotic kidneys
Enlarge prostat
Abnormal pelvic examination
Large residual bladder urine volume
History of renal calculi (perform USG to screen obstruction)
Findings that suggest intrinsic renal disease
Hypotension, exposure to nephrotoxic drugs
Recent radiographic procedure with contrast

Finding in the urine sediment

If no abnormalities: suspect prerenal or postrenal azotemia

If eosinophils: suspect acute interstitial nephritis

If red blood cell casts: suspect glomerulonephritis or vasculitis

If renal tubular ephitelial cells and muddy brown casts: suspect acute tubular
necrosis

Evaluasi Pada Pasien GGA (2)

Prosedur
USG Ginjal

Informasi yang dicari

Menentukan ukuran ginjal, ada tidaknya
obstruksi, tekstur parenkim ginjal yang
abnormal

Bila diperlukan :
CT-Scan abdomen

Pemindaian radionuklir
Cystoscopy +/- retragrade
pyelograms (Pielogram)
Biopsi ginjal

Mengetahui struktur abnormal dari ginjal dan

traktus urinarius
Mengetahui perfusi ginjal yang abnormal
Evaluasi perbaikan dari obstruksi traktus
urinarius
Menentukan berdasarkan pemeriksaan
patologi penyakit ginjal

WHEN ?

Reverse An-/Oliguria to
Normouria
-volume replacement
-osmotic diuresis
(mannitol 12.5-25 g in 30m)
-forceed diuresis
(furosemide 40-300mg/4-6h)
-correct acidosis &
hyperkalemia)
-reverse hypercatabolism)

Maintain homeostasis
-electrolite imbalance
-Nutrition
-Normohydration
-Acid-base balance

-RENAL
-REPLACEMENT
-& SUPPORT

Avoid hypovolemi
Caused by polyuria
Increase metabolism
Avoid persistent
Causative of decrease
RF

Prioritas Tatalaksana Pasien dengan

GGA
Cari dan perbaiki faktor pre dan pasca renal
Evaluasi obat-obatan yang telah diberikan
Optimalkan curah jantung dan aliran darah ke ginjal
Perbaiki dan atau tingkatkan aliran urin
Monitor asupan cairan dan pengeluaran cairan, timbang badan tiap hari
Cari dan obati komplikasi akut (hiperkalemia, hipernatremia, asidosis, hiperfosfatemia, edema
paru)
Asupan nutrisi adekuat sejak dini
Cari fokus infeksi dan atasi infeksi secara agresif
Perawatan menyeluruh yang baik (kateter, kulit, psikologis)
Segera memulai terapi dialisis sebelum timbul komplikasi
Berikan obat dengan dosis tepat sesuai kapasitas bersihan ginjal

Indications for dialysis in acute renal

failure
Indications

Characteristics

Uremia

Asterixis, seizures, nausea & vomiting,

pericarditis

Hyperkalemi
a

K+ >6.5 mmol/L; K+ 5.5-6.5 mmol/L if ECG

changes

Fluid
overload

Fluid overload resistant to diuretics,

especially pulmonary edema

Metabolic
acidosis

pH < 7.2 despite sodium bicarbonate

therapy; sodium bicarbonate not tolerated
because of fluid overload

Kriteria untuk memulai terapi pengganti ginjal

pada pasien kritis dengan gangguan ginjal akut
Oliguria: produksi urin < 2000 mL in 12 h
Anuria: produksi urin < 50 mL in 12 h
Hiperkalemia: kadar potasium > 6.5 mmol/L
Asidemia (keracunan asam) yang berat : pH < 7.0

WHEN ?

Azotemia : kadar urea > 30 mmol/L

Ensefalopati uremikum
Neuropati / miopati uremikum
Perikarditis uremikum
Natrium abnormalitas plasma : konsentrasi > 155 mmol/L atau < 120 mmol/L
Hipertemia
Keracunan obat

 The presence of :
- one of the above criteria is sufficient to initiate
renal replacement therapy in a critically ill patients
- two of these criteria makes renal replacement
urgent and mandatory.

PENYAKIT
GINJAL
KRONIK

Definisi

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis

dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan
fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir
dengan gagal ginjal
Gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat
yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa
dialisis atau transplantasi ginjal

Kriteria Penyakit Ginjal Kronik

1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan,
berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa
penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi :
kelainan patologis
terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi
darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests)
2. Laju filtrasi glomerulous (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2
selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal

Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik

Atas Dasar Derajat Penyakit

Stag
e

Description

Kidney damage with normal

(mL/min/1.73m2
)

or

90

GFR

Kidney damage with mild

Moderate

Severe

GFR

GFR

GFR

Kidney failure

GFR

60-89
30-59
15-29
< 15
(or dialysis)

EPIDEMIOLOGY
The Third National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES III), 2003, USA :
Stadium 1 : 3.3%
Stadium 2 : 3%
Stadium 3 : 4.3%
Stadium 4 : 0.2%
Stadium 5 : 0.2%

Overall : 11%

Rumus Untuk Menghitung LFG Mempergunakan

Rumus Kockcroft-Gault

LFG (ml/mnt/1,73m2) =

(140 umur) X berat badan

72 X kreatinin plasma (mg/dl)

*) pada perempuan dikalikan 0,85

Umur tahun
Berat badan Kg

*)

Classification of CKD
by Pathology, Etiology and
Prevalence in patients with
ESRD

Gambaran Klinis
a) Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes
melitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius,
hipertensi, hiperurikemi, SLE, dsb
b) Sindroma uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia,
nmula muntah, nokturia, kelebihan volume cairan (volume
overload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis,
kejang-kejang sampai koma
c) Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia,
osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik,
gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, khlorida)

Measurements should included :

Serum creatinine for estimation of GFR
Assessment of proteinuria
Urinary sediment of urine dipstick for red blood
cells and white blood cells

Radiologi
a) Foto polos abdomen
b) IVP : jarang dikerjakan
c) Pielografi antegrad atau retrograd : dilakukan sesuai
dengan indikasi
d) USG ginjal
e) Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi: dikerjakan
bila ada indikasi

Potential Risk Factors for Susceptibility to

and Initiation of Chronic Kidney Disease
Clinical Factors

Diabetes
Hypertension
Autoimmune diseases
Systemic infections
Urinary tract infections
Urinary stones
Lower urinary tract obstruction
Neoplasma
Family history of CKD
Recovery from acute renal failure
Reduction in kidney mass
Exposure to certain drugs
Low birth weight

Sociodemographic
Factors
Older age
US ethnic minority status:
African American, American Indian,
Hispanic, Asian or Pasific Islander
Exposure to certain chemical and
Environmental conditions
Low income / education

Am J Kidney Dis 2002 ; 39 (supp

Individuals at increased risk for CKD should be

tested at the time of a health evaluations to
determine if they have CKD.

Diabetes
Hypertension
Autoimmune diseases
Systemic infections
Exposure to drugs or procedures associated with acute
decline in kidney function
Recovery from acute kidney failure
Age > 60 years
Family history of kidney disease
Reduced kidney mass (includes kidney donors and
transplant recipients)

Evaluation and Treatment

Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi :

Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition)

Memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal

Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular

Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi

Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal

Am J Kidney Dis 2002 ; 39 (supp

Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

Waktu yang paling tepat untuk terapi: sebelum terjadinya

penururnan LFG
Bila LFG sudah menurun sampai 20-30% dari normal, terapi
terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat

Pencegahan dan terapi

terhadap kondisi komorbid (comorbid
condition)
Faktor-faktor komorbid : gangguan keseimbangan cairan,
hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus urinarius,
obstruksii traktus urinarius, obat-obat nefrotoksik, bahan
radiokontras, atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya

Memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal

1. Pembatasan asupan protein: mulai dilakukan pada LFG < 60

ml/mnt, sedangkan di atas nilai tersebut, pembatasan asupan
protein tidak selalu dianjurkan. Protein diberikan 0,60,8/kg.bb/hari. Jumlah kalori yang diberikan sebesar 30-35
kkal/kgBB/hari. Pembatasan fosfat perlu untuk mencegah
terjadinya hiperfosfatemia
2. Terapi farmakologis: obat anti hipertensi (ACE inhibitor)

Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular

Pengendalian diabetes
Pengendalian hipertensi
Pengendalian dislipidemia
Pengendalian anemia
Pengendalian hiperfosfatemia
Terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan
keseimbangan elektrolit

Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi

Anemia: pemberian eritropoitin (EPO), transfusi darah

harus dilakukan secara hati-hati. Sasaran hemoglobin
menurut berbagai studi klinik adalah 11-12 g/dl
Osteodistrofi renal: mengatasi hiperfosfatemia (pembatasan
asupan fosfat, pemberian pengikat fosfat, pemberian bahan
kalisum memetik) dan pemberian hormon kalsitriol
(pemakaiannya dibatasi pada pasien dengan kadar fosfat
darah normal dan kadar hormon paratiroid (PTH) > 2,5 kali
normal)

Pembatasan cairan dan elektrolit

Untuk mencegah edem dan komplikasi kardiovaskular

Air yang masuk ke dalam tubuh dibuat seimbang dengan
air yang keluar, baik melalui urin maupun insensible
water loss. Dengan bearsumsi bahwa air yang keluar
melalui insensible water loss antara 500-800 ml/hari
(sesuai dengan luas permukaan tubuh), maka air yang
masuk dianjurkan 500-800 ml ditambah jumlah urin
Elektrolit yang harus diawasi asupannya adalah kalium
dan natrium. Kadar kalium darah dianjurkan 3,5-5,5
mEq/lt. Jumlah garam natrium yang diberikan,
disesuaikan dengan tingginya tekanan darah dan derajat
edema yang terjadi

Terapi pengganti ginjal berupa dialisis

atau transplantasi ginjal

Dilakukan pada Penyakit Ginjal Kronik stadium 5, yaitu pada

LFG kurang dari 15 ml/mnt
Terapi pengganti tersebut dapat berupa hemodialisis,
peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal

Chronic Kidney Disease : A Clinical Action Plan

Stag
e

Description

Kidney damage with

normal

90

Diagnosis and
treatment,
treatment of
comorbid
conditions, slowing
progression, CVD
risk reduction

60-89

Estimating
progression

30-59

Evaluating and
treating
complications

15-29

Preparation for
kidney replacement
therapy

GFR

Kidney damage with mild

GFR

Moderate

Severe

Action

(mL/min/1.73m
2)

or

GFR

GFR

GFR

Kidney failure

< 15
Replacement
Shaded area identifies patients who have CKD; unshaded
area designates
(or dialysis)
(if individuals
uremia present)
who are at increased risk for developing CKD

Am J Kidney Dis 2002 ; 39 (supp

THANK YOU