DIFTERIA

Agente etiolgico

Reservorio: Sloelserhumano.

Transmisin: Contactodirectoconpacienteoportador
a travs de gotas de saliva, estornudo, fomites, piel.
Contacto indirecto con elementos contaminados (raro)
yse ha descrito la leche cruda como un vehculo
efectivo.

Periodo de incubacin: 2a5dasenpromedio.

Periodo de transmisibilidad: Generalmentealrededor

de2semanas,raramentehasta4semanas.

Distribucin

Difteria en Per:
En Per NO se ha reportado ningn caso
desde 1999 (8 casos) y tanto la incidencia
comolaletalidadhanidodisminuyendoalo
largodeltiempo.
En las Amricas como conjunto, ha
disminuido.Algunospasesactualmenteno
presentan casos. Su morbilidad y
mortalidadhadescendidodrsticamenteen
todos ellos (se sabe de brotes aislados,
comolosdeEcuador).

Relacin estacional

Variacin estacional marcada, excepto en

pasestropicales,conaumentosenperidos
deotoo-invierno.Consideradaunapatologa
infecciosa de mediana contagiosidad, sin
distribucinpreferencialporsexo,predomina
enlainfanciaenpasessubdesarrollados.En
pases desarrollados y en vas de serlo, la
edad de presentacin de los casos se
desplaza a nios mayores, adolescentes y
adultosjvenes.

Antecedentes histricos

Bretonneau: Individualiza la enfermedad por 1 vez a

principios del siglo XIX, describe sus caractersticas
especficasyleasignaunnombre(1821).

Plebes: Describe la existencia de microorganismos (cocos

encadenasybacilos)alinteriordelasmembranas(1883).

Leffler: Aisla el bacilo diftrico en un cultivo puro, logra

reproducir la enfermedad en animales de experimentacin y
demuestralaexistenciadeportadoresasintomticos.Postula
laproduccindeunaexotoxina(1884).

Roux y Yersin: Demuestran que filtrados libres de bacilos

diftricos inducen muerte en animales de experimentacin.
PostuladodelaexotoxinadeLoeffler(1888-1894).

Von Behring: Demuestra que el antisuero contra la toxina

diftricaprotegedelamuerteaanimalesinfectados.

Shick:Describeunareaccinlocalenlapielquepuedeserde
valorpredictivoparamedirsusceptibilidadalainfeccin(1913).

Ramn:Descubreque laformalinayelcaloranulanlaaccin
patgena de la toxina pero no alteran su capacidad
inmunognica(1923).

Freeman, Groman, Barksdale y otros: Demuestran la

existencia de un fago al interior del microorganismo que es
responsabledeproducirlatoxina(principiosdelos50`).

Fisiopatologa y
patogenia

Lacontencinensuinteriordeunfagob-lisognicoque
codificaelgentox(productordelaexotoxina),diferencia
al bacilo en cepas toxignicas y no toxignicas. Las
cepasnotoxignicasraravezproducenlesioneslocales.
La toxina producida por los bacilos es absorbida del
interiordelalesinlocalysedistribuyevasanguneaa
otros rganos. La exotoxina induce reacciones
sistmicas, como es la estimulacin de la respuesta
inmune (hiperplasia del retculo endotelial, ganglios
linfticos, bazo, etc.) y lesiones selectivas de tipo
degenerativoquepuedenllegaralanecrosis,enciertos
rganos blanco como miocardio, rin, hgado,
suprarrenalesytejidonervioso.

Clnica

Caso sospechoso: Paciente que presenta una enfermedad aguda de las

amgdalas,faringe,narizysecaracterizaporunaovariasplacasgrisceas
adherentesconfluenteseinvasoras,conunazonainflamatoriacircundante
de color rojo mate, dolor de garganta, aumento de volumen del cuello,
fiebre,cefalea,ygradovariabledecompromisodelestadogeneral.

Caso probable: Casosospechosoms,porlomenosunodelosiguiente:

Gradualaumentodelestridor
Compromiso cardaco (miocarditis) o neurolgico (parlisis motora y/o
sensitiva)1-6semanasdelcomienzodelaenfermedad
Muerteporningunaotracausaconocida

Caso confirmado:Casosospechosoqueadems:
Cuentaconlaboratorio(cultivobacterianooserologa),y/o
Nexoepidemiolgico

Diagnstico diferencial

Clnicamentesueleconfundirsecon
psoriasis,eccemaypiodermias.

Complicaciones

Obstruccindelavaarea
Miocarditis
Alteracionesneurolgicas(parlisisdel
velodel
paladar,decuerdasvocales,parlisis
ascendente)

Mortalidad

3-23%

Pruebas diagnsticas

FROTIS: Tincin deGram oTincin con azulde metileno alcalinodaun75-80%

depositividadenpersonaladiestrado.

CULTIVOS: Gelosa-Sangre(eliminarposibleestreptococobeta-hemoltico)Medio
deLoefler(desarrollo12-18has.).
Gelosa-Sangre-Telurito(desarrollo36-48hrs).

PRUEBA DE HEMAGLUTINACIN
ELISA:Especialmentecon la tcnica modificadapara medir Ig-G especfica El
propsitofundamentaldebeserlimitarladistribucindelosbacilostoxignicosen
lapoblacinymantenertanaltocomoseaposibleelniveldeinmunizacinactiva.

TOXIGENICIDAD:Se verifica con difusin pasiva en agar (Mtodo de placa de

Elek).

TITULACIN DE ANTITOXINA EN SUERO:Complicado,usoinfrecuente.Mezcla

de sueros con cantidades variables de antitoxinas administradas en animales de
experimentacin.

REACCIN DE SCHICK: Reaccincutneaporinoculacinintradrmica

deunadosisschickencadaantebrazo,unadeellasinactivadaconcalor
comocontrol.Lectura24,48hrsy6das.Seinterpretaas:

a)(+): AUSENCIA DE ANTITOXINA CIRCULANTE EN NIVELES TILES.

Enrojecimiento e hinchazn que desaparecen gradualmente a lo largo de
algunosdas.

b) (-): CANTIDAD ADECUADA DE ANTITOXINA CIRCULANTE.Ningn

antebrazomuestraalteraciones

c) SEUDOREACCIN: Hipersensibilidad puede estar dada por otros

componentesdistintosalatoxina,presentesenmaterialinyectado.Reaccinen
ambosbrazos,quedesaparecesimultneamenteal2o3da.

d) REACCIN COMBINADA: Reaccin que se inicia como seudoreaccin pero

que en un brazo desaparece rpidamente y en el otro persiste y/o acenta su
reaccin.

Tratamiento

Basadoen:
Eliminarlosmicroorganismosproductoresdelatoxina:antibiticos.
Neutralizarlatoxinacirculanteresponsabledeldaocelular:antitoxina.
Amayortiempoentrelaadministracindeantitoxina,mayorriesgode
complicacionesymuertes.Noesefectivaadministradadespusde
48hrs.

TODO CASO SOSPECHOSO DEBE SER HOSPITALIZADO

Y AISLADO ENUNCENTRO QUE CUENTE CON MEDIOS
DIAGNOSTICOSYDETRATAMIENTO.

TOMADAS LAS MUESTRAS SEGN NORMA DEBE

INICIARSETRATAMIENTOESPECIFICO.

ANTITOXINA DIFTRICA:
Dosisnicaporunavez.
VaIM.oEV.Dependiendodelvolumenapasar
Nosobrepasarlas100.000U
Previaadministracindeterminarsensibilizacinpor
pruebacutnea

ANTIBIOTERAPIA:
PRIMERAELECCIN:PenicilinaG.(100.000U/Kgda
.cada8hrsx10das)dosismxima1millnda
SEGUNDAELECCIN:Eritromicina50mgs/Kgda.Cada
6hrs.X10das,dosismxima2grsda.

TRATAMIENTO DE CONTACTOS:
QUIMIOPROFILAXIS
PenicilinaBenzatina600.000uen<de25kg.
PenicilinaBenzatina1.200.000uen>de25Kg.
Amenorde6aosrefuerzoDPT.
Amayorde6ymenorde20aosDT.
TRATAMIENTO DE PORTADORES:
Coneritromicina2grs.dax7das,penicilinaprocaina
im. 600.0000 u cada 12 hrs. por 10 dias, clindamicina,
rifampicina yotras tetraciclinas son tiles. Si el
tratamientonoesefectivo,serepite;comoltimorecurso,
sesugiereamigdalectoma.

Prevencin
a) PREVENCION PRIMARIA:
-Educacin
-Programaadecuadodevacunacin.
-Refuerzosparticularessegnacumulacindesusceptiblesengruposderiesgo
-Prevencinconvacunaencasodeviajeazonasendmicas.

Notificacinoportunadecasos:Vigilanciaepidemiolgicaefectiva.

b) PREVENCIN SECUNDARIA:
-aislamientodelpaciente.
-desinfeccinsubsecuente,tomademuestraparalaboratorio.
-encasodesospechafundadainiciarantitoxinaytratamientoestndarsegnNorma
Nacionalvigente.
-investigacindeloscontactoscercanos.
Aislamientodecontactosquepuedanserpotencialmenteriesgososhastasuestudio
Vigilanciaestrechadelosmismospor7das.
*Contactosinmunizados:refuerzo
*Contactosnoinmunizados:inicioesquemadevacunacin.

Aislamiento
Enlospacientesylosportadorescon
difteriafarngeaserecomiendanlas
precaucionesdecontactorespiratorio(por
lasgotitasdePflgge)hastaque2cultivos
denarizydefaucesseannegativos.
Paralospacientescondifteriacutnease
recomiendanlasprecaucionesdecontacto
hastaque2cultivoscutneossean
negativos.

Control del paciente

Notificacin urgente de casos sospechosos y confirmados

alreadeEpidemiologa.
Internacin y aislamiento hasta la negativizacin de los
cultivos obtenidos a un intervalo no menor de 24 hs y
despus de por lo menos 24 hs de completado el
tratamientoantibitico.
Darelaltaycitarloalos15daspararealizarotrocultivode
control.
Desinfeccin concurrente de todos los objetos que hayan
estadoencontactoconelpaciente.
Tratamiento especfico: Previa toma de muestras para
cultivoysinesperarlosresultados:
Antitoxina(previadesensibilizacin)+Atb.

Control de contactos

Identificartodosloscontactosdirectos:controlardurante7
dasaparicindesntomas.
Realizarhisopadonasofarngeoparacultivobacteriolgico.
Enloscontactosportadores(cultivos(+))realizarnuevos
cultivosporlomenos2semanasdespusdecompletadoel
tratamiento.
Profilaxisantibitica:
-EritromicinaVOx7das
-PenicilinabenzatnicaIM(igualdosisquesintomticos)

Vacunacin:
-Siesquemacompletoconmsde5aosdelaltimadosis:dar1
refuerzo
(comotripeodoblesegnlaedad)
-Siesquemaincompleto(<3dosis):dar1dosisycompletaresquemas

TETANOS

Agente etiolgico

Reservorio: intestino de humanos y animales

como el caballo, la tierra y objetos contaminados
con heces de animales o humanas. No existe
transmisindepersonaapersona.
Transmisin: Las esporas tetnicas, que estn
diseminadasampliamenteenlatierra,polvodela
calle o heces de animales y humanas,
seintroducen en el cuerpo a travs de heridas,
lesiones leves, inyecciones con agujas
contaminadas, mordeduras de animalesuotras
causas.

Estado actual epidemiolgico

Fisiopatologa y
patogenia
Ocurrentresperodossucesivos,desdeelcontactontimodel
hospederoconelbacilohastalaaccinntimadelatoxina.

1erperodo:ocurrelapenetracindelClostridiumtetanienelorganismoyla
produccindelatoxina.Lapuertadeentradaestdadaporefraccionesdela
piel, mucosas y otras veces directamente del msculo. El bacilo prolifera en
heridaspunzantesyenlacicatrizumbilicaldelosrecinnacidosenpasesen
vas de desarrollo. Las heridas deben ser profundas, anfractuosas, con
presencia de cuerpos extraos y fenmenos locales de necrosis. Por
disminucindelpotencialdeoxidorreduccin,lasesporasseconviertenasu
forma vegetativa que son lasque producen las toxinas. El Clostridium tetani
carecedepoderinvasor,encambiolatoxinasedifundeporelorganismo.

2do perodo: corresponde a la diseminacin de la toxina, la cual se difunde

porvanerviosayhumoral.

3er perodo: corresponde a la fijacin de la toxina en el sistema nervioso

central.

Formas clnicas

Setomancuatroparmetrosparasu
clasificacin:
Segnsugravedad
segnlalocalizacinotopografa
segnlaedaddelpaciente
segnlapuertadeentrada.

Segnlagravedad:

Grado 1 o subagudo: Elperododeincubacinesde12omsdas.Lossntomas

no se manifiestan con rapidez y las contracturas son limitadas. La rigidez de los
msculosdelanucaylaespaldapuedencausarmolestiaeinclusodoloraltratar
de flexionar el raquis. El trismo se observa con gran frecuencia. Las crisis
paroxsticas son menos intensas y ms breves. Esta forma de presentacin tiene
buenpronstico

Grado 2 o agudo: Elperododeincubacinesde6a11dasylacontracturaes

generalizadaprecozmente.Lascrisisparoxsticasnotienencarctersubintrantey
el trismo es intenso. Se distingue del subagudo por la presencia o ausencia de
disfagia.Lamortalidadeselevada.

Grado 3 o sobreagudo: Elperododeincubacinesbreve,menosde5das,yla

generalizacin, rpida se completa antes de las 24 horas. La contractura tnica
provocalaposicinenopisttonosextremoquepuedefracturarlasvertebras;los
paroxismossonfrecuentes,subintrantes,dolorososydepresentacinespontnea.
Su duracin e intensidad generan trastornos respiratorios y circulatorios que
conducenalamuerte.Lamortalidadeselevada.

Segnlalocalizacin:

Ttanos generalizado: Corresponde al cuadro clnico descrito y es la forma ms

frecuente.

Ttanos ceflico o de rose: lapuertadeentradaradicaenunaheridaenlamucosao

pieldelacaraocabezayafectafundamentalmentealosnervioscraneales.Elperodo
deincubacinescorto,menosde6das.Estaformadepresentacinespocofrecuente.

Ttanos esplcnico. Esdemuyraro.Lapuertadeentradaseencuentraanivelvisceral,

por ej. intervenciones quirrgicas abdominales. Se caracteriza por presentardisfagiaal
comienzo y luego disnea por espasmo de los msculos larngeos. Eltrismo,rigidezde
nuca y otras contracturas perifricas casi no se presentan. Transcurre con fiebre y la
muerteocurreen12das.

Ttanos local. Se afecta exclusivamente la musculatura prxima a la puerta de

entrada.Sedebealaescasatoxicidaddel C. tetaniinfectanteoaquelainmunizacin
delpacienteesparcial.

Segnlaedaddelpaciente:

Ttanos del adulto: correspondealasdistintasformasyadescritas.

Ttanos neonatorum. Se debe a la infeccin de la herida umbilical, o

de cualquier otra, producida en el feto durante o inmediatamente
despusdelparto.Lasintomatologasehace presentealos7dasde
nacido(maldelos7das).Elniosepresentaconllantodbil,agitado,
insomne y con incapacidad para succionar debido al trismus y al
espasmo farngeo. Presenta una fascie tpica, caracterizada por frente
plegada, con ojos cerrados con fuerza, el orbicular de los labios
contracturados dando a ste un aspecto de en actitud de besar. La
posicin general es en emprosttonos con flexin de miembros
superiores e inferiores, lo que le asemeja a la posicin fetal. Presenta
crisis contracturales tnicas, que se hacen ms frecuentes a medida
que pasa el tiempo. El nio puede morir en el transcurso de una de
estascrisis.

Ttanos puerperal. Se presenta como consecuencia de un parto o

aborto. La intensidad, duracin, y frecuencia de las contracturas vara
segn la forma de presentacin pero por lo general corresponden a la
formasobreaguda.

Segnlapuertadeentrada:

Ttanos traumtico: Sedebeaheridas,fracturas,quemaduras,

etc.

Ttanos iatrognico: Sedebeaoperaciones(ttanosquirrgico),

inyecciones,seccindelcordnumbilical(Ttanosneonatorum),
extraccionesdentarias,abortos,partos(ttanosobsttricos),etc.
Ttanos por ulceraciones: Sedebealainfeccindelesiones

abiertascrnicamente,porej.:lcerasvaricosas,vasculares,
diabticas,supuraciones,fstulas,etc.
Ttanos indeterminado: Enestegruponoesposibleprecisarla

puertadeentrada.

Diagnstico clnico

Eldiagnosticodettanosesclnico.
Lasheridascultivanenbajoporcentaje
(33%).
La enfermedad no confiere inmunidad
porloquelospacientesdebencontinuar
conelesquemadevacunacin.

Diagnstico diferencial

Sepsis
Meningoencefalitis
Tetaniaporotrascausas
Peritonitis
Procesosinflamatoriosdeodocon
trismus

Complicaciones

Infeccionesrespiratorias
Laringoespasmo
Edemacerebral
Fracturas
Flebitis

Tratamiento

Medidas generales:
Aserposible,debedestinarseunasalaolocalseparadoparalospacientescon
ttanos,quienesdebenencontrarseenunazonatranquila,sombreadayprotegidalo
msposibledeestmulostctilesyauditivos.Debenlimpiarseydesbridarsetodas
susheridas.

Inmunoterapia:
Seusaunadosisde3000a6000Uendosismultiples,perosehademostradola
eficaciacondosisde500Uigualquelasdosisgrandes.Seponeporvaintramuscular,
enotrolugardeinyeccin,0,5mldeunavacunaapropiadaparalaedadque
contengaTT.Elttanosnoinduceinmunidad;lospacientessinantecedentesde
vacunacinprimariaconTTdebenrecibirunasegundadosis1a2mesesdespusde
laprimera,yunaterceraalos6a12meses.

Tratamiento antibitico:
Elpreferidoeselmetronidazol(500mgcada6horas,porvaintravenosauoralo
1grcada12horas)por7a10dias;penicilinaG(100000a200000UI/kg/daporva
intravenosa,divididasen2a4dosis).Enunestudioseviolamejoreficaciade
metronidazolesobrelapenicilinaporelefectoantagonistaGABAdelapenicilina.Las
tetraciclinas,macrlidos,clindamicina,cefalosporinasycloramfenicoltambinson
eficaces.

Control del paciente

Losfrmacospreferidossonlasbenzodiazepinas.Enadultosse
puede administrar diazepam o lorazepam por va intravenosa,
incrementandolasdosisde5en5mgode2en2mgcadahora,
respectivamente, hasta lograr el control de los espasmos sin
producir sedacin ni hipoventilacin excesivas. En estudios el
midazolamtieneunmejoreficaciayaqueestemedicamentono
produce acidosis lctica la dosis es de 5 a 15mg por hora. En
nios se empezar con dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg cada 2 a 6
horas, incrementndolas progresivamente segn sea necesario.
Puedensernecesariasgrandesdosis(hasta600mg/da).
Para controlar los espasmos y la disfuncin neurovegetativa se
puedeadministrarsulfatodemagnesioporvaintravenosa,solo
ocombinadoconbenzodiazepinas:dosisdecargade5g(o75
mg/kg), seguida de 2 a 3 g por hora hasta que se consigan
controlarlosespasmos.

Control de la disfuncin neurovegetativa:

Administracindesulfatodemagnesiotalcomosehadescritoantes,odemorfina.
Nota:enelpasadoseutilizaronbetabloqueantescomoelpropranolol,pero
puedencausarhipotensinymuertesbita;enlaactualidadsoloserecomiendael
esmalol.

Control respiratorio y de las vas areas:

Losfrmacosutilizadosparacontrolarlosespasmosysedaralpacientepueden
provocardepresinrespiratoria.Sisedisponedeventilacinmecnica,esto
resultamenosproblemtico,peroencasocontrariohayquevigilaratentamentea
lospacientesyajustarlasdosisdelosfrmacosparaqueproporcionenelmximo
controldelosespasmosydeladisfuncinneurovegetativa,evitandola
insuficienciarespiratoria.Silosespasmos,yenparticularlosespasmoslarngeos,
impidenoponenenpeligrounaventilacinadecuada,serecomiendala
ventilacinmecnicasiemprequeseaposible.Seprefiereunatraqueostoma
tempranaporquelaintubacinendotraquealpuedeprovocarespasmosy
comprometeranmslapermeabilidaddelasvasareas.
Vecuronio0.1mg/kg

Manejo general

Limpiarydebridar:eliminarrestosnecrticos,
tejidodesvitalizadoycuerposextraos
Heridasconmayorriesgodettanos:
heridasporpuncin
heridascontaminadasconpolvo,tierra,saliva,

heces,
suciedad
heridascontejidodesvitalizado
heridasporcongelamiento,avulsin,
aplastamiento,quemadurasyexplosin

Prevencin

vacunacin
gamaglobulinaespecfica250U
limpiezaydebridamientodeheridas.

Profilaxis antitetnica

GRACIAS