TINJAUAN PUSTAKA

SINDROM LISIS TUMOR

PASCA KEMOTERAPI

Oleh: I Nyoman Sudiatmika

1

Pendahuluan
Kanker pada anak-anak
Flotre M, Balis FM, dkk (2002)
~ 30-40 th yl berarti kematian
~ saat ini harapan sembuh ada
~ 5-year survival rate 70-75%
Shanholtz C (2001), Kar M (2001)
Resiko kegawatdaruratan
~ efek lokal tumor
~ metastase
~ efek terapi
2

Keganasan yang sensitif kemoterapi, lisis tumor terjadi

cepat , mengeluarkan materi intraseluler, menimbulkan
ketidakseimbangan metabolisme yang bisa
mengancam jiwa

SLT bisa terjadi spontan, paling sering terjadi setelah

kemoterapi

Insiden dan prevalen tidak ada data pasti

Hande dan Garrow (1993)

Pada penderita limfoma non Hodgkin
didapatkan 42% SLT asimptomatik dan 6%
dengan gejala

Tujuan
Membahas sindrom lisis tumor terutama
patofisiologi dan penanganannya

Prinsip Umum Kemoterapi

Balis FM dkk (2002), Riccardi R dkk. (1999),

Smets LA dkk. (1999)
Sitostatika dibagi 4 gol. besar
Antimetabolit
Zat pengalkil
Produk Alamiah
Hormon
6

Mekanisme kerja sitostatika

menghambat pembuatan unsur bangun DNA
ikatan dg gugus alkil mol. besar, merusak DNA
menghambat topoisomerase, mengikat tubulin,
membunuh sel dalam mitosis
menghambat tumbuh tumor dg meniadakan
stimulasi dan blokade kerja hormon

Gambaran target kerja kemoterapi

8

SINDROM LISIS TUMOR

Definisi
Krishnan K (2002), Sarnaik AP (2002)
Kelainan metabolik akibat nekrosis atau apoptosis,
terjadi spontan atau setelah terapi
Sewani HH dan Rabatin JT (2002), Osiecki H (2002)
Disertai gagal ginjal akut
Rheingold SR dan Lange BJ (2001), Krishnan K (2002)
Tidak selalu GGA; akibat sekunder
9

Sejarah
1870 Salkowski F:

Eksresi asam urat pada leukemia

1929 Bernard dan Polcak

Sindrom

asam urat dan GGA pada LLK

1943 Merrill:
Sindrom

asam urat dan GGA pada leukemia akut

1960 Kematian mendadak pada SLT

1997 Crittenden dan Ackerman
SLT pada tumor padat

10

Faktor Resiko
Rhodes V dan Manzullo E (1997)
Keganasan yg tumbuh cepat
Tumor besar
LDH tinggi
Asam urat urine
Hipovolemia
pH urine
11

Escalante dkk. menambahkan

Usia < 25 th
Laki-laki

Jones DP (1995)
Hiperurisemia dan hiperfosfatemia
resiko GGA
GGA
korelasi (-) dg kadar metabolit purin
dan kristal xhantin padaurine

12

Andreoli dkk. (1986)

19 orang LLA dg SLT, 4 orang GGA dan
semuanya dg konsentrasi asam urat,
xhantin,hipoxhantin urine
Cohen dkk. (1980)
Penderita Limfoma Burkitt
33% hiperurisemia, semua GGA, 2 dialisis
Stapleton (1988)
40 kasus limfoma, 10 kasus SLT dan GGA
13

Chasty RC dan Liu-Yin (1993)

Skor Faktor Resiko Sindrom Lisis Tumor
Score
Bulky disease
Marked treatment sensitivity
Renal impairment
High LDH > 600 IU
High serum uric acid

2
2
1
1
1

Skor 4-7 = resiko tinggi

Skor 3 = resiko menengah
Skor < 3 = resiko rendah
14

Patofisiologi
Jones DP (1995), Krishnan K (2001), Sarnaik AP (2001)
kemoterapi
hiperfosfatemia
PO4-K+
purin

Hipokalsemia
Endapan Ca fosfat

hiperkalemia
asam urat

Kristalisasi
GGA

Xhantin oksidase
15

Krishnan K (2001), Haas M (1999), Qasi Y

Asam urat larut pd pH fisiologis, mengkristal pd
pH lebih rendah
uropati obstruktif dan GGA

Jones DP dkk. (1995)

Nefropati karena obstruksi kristal urat di tubulus
dan vaskuler.
GGA bisa o.k. kalsifikasi kalsium fosfat

16

Manifestasi Klinis
Flotre M, Krishnan K, Sarnaik AP
Keluhan dan gejala tidak khas
Perwujudan kelainan metabolik yg mendasari
Krishnan K, Sarnaik AP, Garth D
Hiperkalemia
Klinis tidak spesifik, bisa asimptomatis
Lemah, palpitasi, parestesia, paralisis
Aritmia, bradikardia, ekstra sistole
Kelemahan otot, refleks tendon
Paralisis otot, hipoventilasi
17

Krishnan K, Jones DP, Qasi Y

Hiperurisemia
Sering asimptomatis
Nausea, vomiting
Nyeri abdomen atau inguinal
Oliguria, hematuria
Gagal ginjal akut
Cohen, Stapleton, Jones
Hiperurisemia

fungsi ginjal

18

Hiperfosfatemia
Lederer E, Ouseph R
Sering asimptomatis
Gejala hipokalsemia
Anoreksia, muntah
Kejang, spasme
Krisnan K, Sarnaik AP, Lederer E
Anestesi perioral,stridor
Disfagia, kolik
Tanda Chvostek, Trousseau
Iritabel, dementia,
kejang,
gejala ekstra piramidal

19

Diagnosis
Escalante CP dkk.
serum asam urat, kalium, fosfat, kalsium serta
gangguan fungsi renal setelah kemoterapi
Rheingold SR dan Lange BJ (2001)
Krishnan K (2002), Sarnaik AP (2002)
Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Laboratorium sebelum kemoterapi
EKG

20

Lee K (2002)
Dugaan terjadinya SLT
hiperurisemia > 15 mg/dl
hiperfosfatemia > 8 mg/dl
oliguria, atau kemudian anuria
(-) gangguan spesifik sal. Kencing
kristal urat (+) sedimen urine

21

Terapi
Flotre M, Krishnan K (2002), Sarnaik AP (2002),
Jones DP (1995
Tujuan:
mencegah gagal ginjal
ketidakseimbangan elektrolit berat
produksi urine,
asam urat serum,
kelarutan asam urat urine
22

Hidrasi
Jones DP (1995)
Banyak penderita kanker hipovolemia
Hidrasi D5 NS 3 l/lpm
Memperbaki ggn elektrolit
Vol. intavaskuler
, RBF
, GFR
Vol. urine
Kemungkinan dialisis
Dilakukan 24-48 jam sebelum dan 48-72 jam sesudah
kemoterapi

23

Rheingold SR dan Lange BJ (2002)

Mengurangi morbiditas
D5 NS 2-4 kali kebut. rumatan
GFR dan prod urine

24

Penggunaan diuretik
Jones DP
prod. Urine < 65% cairan masuk
meningkatkan diuresis
1-2 mg/kgBB tiap 6-8 jam IV
Krishnan K (2001)
efek menguntungkan tdk terbukti
endapan asam urat dan fosfat di tubulus
dipertimbangkan bila:
prod urine belum adekuat
hiperkalemia
overload cairan

25

Alkalinisasi urine
Krishnan K
Nabik isotonis

kelarutan asam urat

endapan intratubuler

Osiecki H dan Haas M, dkk (1999)

pH urine 7,0 7,5
BJ urine < 1,010
Eksresi asam urat
Dosis: 100-125 mEq/m2 atau 75-100 mEq/l cairan (Osiecki)
40-80 mEq/l cairan (Haas)
26

Haas M (1999), Rheingold SR (2002), Jones DP (1995)

Alkalinisasi urine

endapan kalsium fosfat di tubulus

Monitor pH urine, serum bikarbonat, asam urat

Dihentikan bila bikarbonat > 30 mEq/l, pH urine > 7,5,
serum asam urat normal

Krishnan K (2001), Jones DP (1995), Kar M (2001)

Acetazolamid bila nabik gagal
Dosis 5 mg/kgBB/hari
27

Hiperurisemia
Kann HE (1968)
Alopurinol untuk hiperurisemia pada keganasan
Smalley dkk. (2000)
137 anak dengan keganasan di tx alopurinol
88% asam urat normal
7% turun tp masih diatas rata-rata
5% tanpa perubahan

28

Mekanisme kerja alopurinol dan urat oksidase

29

Jones DP (1995), Goldman SC dkk (2001)

Alopurinol

konsentrasi asam urat

beban ginjal thd hipoxhantin dan xhantin

Xhantin beresiko mengendap di ginjal

Dosis
250-500 mg/m2 (Rheingold dan Lange-2002)
10 mg/kg/hari dibagi 3 dosis (Jones DP-1995)
300-500 mg/m2/hari 2 hari, diturunkan 200
mg/m2/hari (Jones L) dan (Kar M- 2001)
30

Uricase (urat oksidase, uricozyme, rasburicase)

Pui CH, dkk. (2001)
Enzim endogen mamalia, tidak pd manusia
Mengubah asam urat menjadi alantoin,
kelarutannya 5-10 kali dibanding asam urat
Pui CH dkk. (1998)
Anak-anak dg limfoma dan leukemia di tx
rasburicase0,2 mg/kgBB, 100% asam urat terkontrol
selama kemoterapi

31

Pui CH dkk. (2001)

100% penderita leukemia dan limfoma dg
rasburicase 0,15-0,2 mg/kg
kadar asam urat
normal
ES: mual, muntah, bronkospasme
14 % (+) antibodi antirasburicase
Rasburicase aman dan efektif untuk profilaksis
dan terapi hiperurisemia pada leukemia dan
limfoma

32

Goldman SC dkk. (2001), Barclay L (2003)

Rasburicase lebih poten, lebih cepat,
dan lebih aman dibanding alopurinol

Goldman SC dkk. (2001), Pui CH dkk. (2001)

ES rasburicase: bronkospasme dan hipoksemia <5%

33

Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Krishnan K, Sarnaik AP, Kar M (2001)
Hiperkalemia
glukosa 25% 2 ml/kg + insulin 0,1 U/kg IV
kalsium glukonat 10% 0,2 mg/kg IV
hidrasi D5 NS + na bikarbonat
sodium polistirensulfonat 1 g/kg + 50% sorbitol
Hiperfosfatemia
al hidroksida 50-150 mg/kg/hr
hipokalsemi di tx bl fosfat sdh normal dan tranda
klinis (+)
34

Dialisis
Krishnan K, Sarnaik AP, Jones DP, Rheingold SR
Indikasi:
hiperkalemia > 7 mEq/l
hiperurisemia > 10 mg/dl
hipokalsemia simptomatik
hiperfosfatemia > 10 mg/dl
hipervolemia, efusi pleura
gagal ginjal

35

Komplikasi
Krishnan K, Sarnaik AP, Rheingold SR
Gagal ginjal
Aritmia jantung
Kejang
Edema paru
Prognosis
Krishnan K, Sarnaik AP
Mengancam jiwa kematian
Bisa dicegah
36

Ringkasan
Sindrom Lisis Tumor: kelainan metabolik akibat lisis
tumor bisa terjadi secara spontan maupun setelah
terapi
Faktor resiko adalah keganasan yang tumbuh
dengan cepat, tumor besar, LDH tinggi, asam urat
urine meningkat, hipovolemia, dan pH urine menurun.
Tidak didapatkan keluhan atau manifestasi klinis
yang khas, diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil
laboratorium.
37

Terapi sindrom lisis tumor meliputi hidrasi,

alkalinisasi urine, mengontrol keseimbangan
elektrolit, dan menurunkan kadar asam urat.
Dialisis kadang-kadang diperlukan bila dengan
terapi konservatif kelainan yang ada tidak berhasil
diatasi.
Komplikasi sindrom lisis tumor bisa berupa gagal ginjal,
aritmia jantung, kejang, dan edema paru.
Sindrom lisis tumor bisa dicegah atau dikurangi
resikonya.
38

39

Skema titik tangkap kemoterapi

40