LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
DOCENTE: W. LAUREANO

ILIANA DE LA CRUZ

INTRODUCCIN ANATOMICA
Los ramos ventrales de los nervios cervicales C5, C6, C7, C8 y
torcico D1 van a constituir los troncos primarios del plexo
braquial, que son tres:
Tronco superior: originado de C5 y C6
Tronco medio: nicamente de C7
Tronco inferior: originado de C8 y T1
Estos troncos se van a cruzar bajo la clavcula y van a dar lugar a
tres cordones o troncos secundarios, que segn su posicin a la
arteria axilar se denominan:
Cordn lateral
Cordn posterior
Cordn medial

Estos tres cordones se dividen en dos ramas y se obtienen 5

nervios terminales perifricos:
Nervio mediano: fibras de todas las races de nervios
Nervio cubital: C8 y T1
Nervio musculocutaneo: C6 y C7
Nervio radial: fibras de todas las races del plexo
Nervio circunflejo axilar: C5 y C6

El tronco superior; originado en C5, C6: cordn lateral; N.

musculocutaneo (flexin del antebrazo) y rama para formacin del
nervio mediano.
Tronco medio: originado en C7; cordn posterior: N. radial
8extension del brazo) y circunflejo.
Tronco inferior: originado en C8, T1; cordn medial: N. cubital y
rama para el N. mediano.

LOCALIZACIN
Tras el musculo ECM esta el n. frnico, apoyado en el escaleno
anterior. Detrs del escaleno anterior esta el plexo braquial y la art.
Subclavia.
En concreto, el tronco inferior del plexo, esta apoyado en la
clavcula justo detrs de la art. Subclavia.
El cruce de camino, en el que se forma los cordones, sucede a la
altura de la clavcula (justo debajo) . La horquilla en la que se forma
el n. mediano se sita debajo de la insercin del pectoral menor y
sobre la arteria axilar.

PLEXO BRAQUIAL

CONNY PEGUERO

DEFINICION

Conjunto formado por los ramos ventrales de las races

cervicales C5 - C6 - C7 - C8 y D1 que dan lugar a los nervios de
los miembros superiores (el plexo braquial es el encargado de
inervar el miembro superior) (dorsal inerva la musculatura
paravertebreal). Su lesin origina prdida de fuerza con
afectacin de la sensibilidad en el miembro superior.

EPIDEMIOLOGIA
Varones. 20-25 aos.
Accidentes de trfico, laborales, heridas por arma blanca o de fuego.
70% de las lesiones del plexo braquial traumticas son por accidentes
de trfico y el 70% de stas, por accidentes de motocicleta o ciclomotor.
(se quedan enganchados en el manillar, y, por estiramiento, se rompe el
plexo).
4% de los accidentes de motocicleta y 1% de los politraumatizados.
Parlisis braquial obsttrica: 1-2 por 1000 nacidos en los pases
industrializados.

ETIOLOGIA
La patologa fundamental es traumtica:
Trauma cerrado (traccin o estiramiento): accidentes y lesin
obsttrica.
Trauma penetrante: armas.
Parlisis braquial obsttrica.
Fractura de la 1 costilla o de la clavcula. Tb en fractura proximal
humeral.
Compresin por hematoma: yatrogenia (al coger una yugular,). A
veces tambin compresin por una mala postura durante la ciruga.
Entre las causas mdicas:
Tumores: sndrome de Pancoast (carcinoma pex pulmonar): races
C8-T1 (sndrome de Horner). El paciente debuta con un sndrome
cubital (cosquilleo en los dedos anular y meique) por ser este nervio
el mas prox al pex.
Radiaciones ionizantes: afectacin difusa. (Canceres de mama con
radiacin de 6 ganglios de regin axilar)
Idioptica.

SOLANGER MAZARA

CLASIFICACIN EN FUNCIN DE LA LOCALIZACIN

Supraclaviculares: 75% de todas. Son las ms graves. Preganglionares
(raicillas) o postganglionares (races o troncos):
Superiores (Parlisis de Duchenne-Erb): 22% de ellas. Por traccin del
brazo hacia abajo y desviacin de la cabeza hacia el otro lado con
aumento del ngulo cuello-hombro. La lesin es en las races C5-C6 (las
que elevan el hombro) o tronco superior. Afecta al deltoides, por lo que el
brazo queda cado. Rotacin interna del brazo (por afectacin del n.
dorsal de la escpula) con extensin del codo (por afectacin del n.
musculocutneo que es el flexor) sin afectacin de la mano (postura de
pedir propina). Se da en la lesin obsttrica.

 Medias (Parlisis de Remack): muy raras.

Por traccin con el brazo en abduccin de 90.
Afectacin de raz C7 o tronco medio.

Inferiores (Parlisis de Djerine-Klumpke): 3%. Por traccin hacia

arriba del brazo. Races C8-T1 o tronco inferior. mano en garra, la
parlisis de los msculos intrnsecos de la mano, y el
entumecimiento en la distribucin del nervio cubital.

Totales las raices: las ms frecuentes (75%). Trauma violento.

Las ms frecuente son las lesiones supraclaviculares y de estas las mas

frecuentes son aquellas que afectan a todas las races del plexo braquial.
Retroclaviculares: muy raras. Por fracturas de clavcula.
Infraclaviculares: 25% de todas. Cordones y ramas terminales. Por traccin
en la luxacin de hombro, luxacin acromio-clavicular o fractura humeral.
Muy frecuente la lesin vascular asociada. Mejor pronstico.
Doble nivel: 10% de las supraclaviculares. Lesin supraclavicular +
infraclavicular.
Lesin obsttrica: traccin durante un parto dificultoso instrumentado
(nios grandes, en ceflica, que presentan distocia de hombros; nios
pequeos de nalgas. Variante del Duchenne-Erb (lo q mas se estira son C5 y
C6).

CLASIFICACIN EN FUNCIN DE LA
ANATOMA PATOLGICA
Lesin preganglionar (avulsin radicular): arrancamiento de las races
de la mdula con muerte de las neuronas medulares correspondientes.
Pueden afectar a ramas dorsales (sensitivas), ventrales (motoras) o
ambas. Frecuente en races C8-T1. (Djerine-Klumpke).

Lesin postganglionar: en continuidad (compresin) o rotura (doble

neuroma, uno en cada extremo). Tpica de races C5-C6. (Parlisis de
Duchenne-Erb). Al ser postganglionar tienen mejor pronstico Cuando hay
rotura se forma un neuroma en ambos extremos. Hay que quitarlo para
reparar la lesin.
Neurapraxia: lesin por compresin que solo afecta a la mielina (axn
conservado). La recuperacin es casi segura. (cuando te duermes pinzando
un nervio).
Axonotmesis: aqu ya hay afectacin del axn, est desestructurado debido
a una mayor compresin. El axn se regenera y puede volver a reconducir.
( con el paso del tiempo)
Neurotmesis: solucin de continuidad que afecta al nervio en su totalidad.
Espontneamente no se va a repara, luego habr que intervenir. Hay se forma
un neuroma que envuelve los dos extremos de la lesin nerviosa.

JAIRO NUNEZ

CLNICA
Extensin de la lesin: mediante examen fsico cuya
interpretacin puede ser difcil. El candidato tpico para
realizar una reconstruccin microquirrgica es el que tiene
una parlisis total o casi total.

Nivel de la lesin: segn sea la lesin, pre o

postganglionar y dentro de sta, supra o infraclavicular, la
actitud quirrgica y el pronstico funcional difieren. El
examen clnico es a veces insuficiente y se requieren
pruebas complementarias o incluso la exploracin
quirrgica (con estimulacin intraoperatoria, el gold
standard).

Gravedad de la lesin: desde estiramiento (parlisis

transitoria) a rotura irrecuperable. La evolucin clnica es
determinante, especialmente en lesiones parciales, a la hora
de decidir si un paciente precisa una reconstruccin
temprana o de un perodo de mayor observacin.

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

El diagnstico de nivel preganglionar o postganglionar de las lesiones del

plexo braquial lo consideramos primordial, tanto para el pronstico
funcional como para establecer un criterio y estrategia quirrgicos
(neurotizaciones). Se basa en el estudio de :
Signos clnicos motores.
Parlisis del msculo serrato: lesin preganglionar de C5 y C6. Parlisis de
romboides :lesin preganglionar de C5.
Signos Vegetativos.
Tanto la prueba de la histamina como la prueba de la ninhidrina (MOBERG)
no se emplean en la actualidad.

El signo de Claude Bernard Horner ( enoftalmos, ptosis

palpebral y miosis) nos indica lesin preganglionar de D1.
Signos Sensitivos.
El signo de Tinel (parestesias irradiadas hacia la periferia
siguiendo un territorio neurolgico o un dermatoma)
traduce la presencia de axones en el neuroma proximal,
presupone una lesin postganglionar.
Es muy importante la valoracin del dolor espontneo
del paciente. Puede presentarse en forma de hiperestesia,
en un territorio radicular, o de disestesias mas o menos
extensas, irregulares , con parestesias distales y prdidas
del esquema corporal (miembro fantasma).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DIAGNSTICAS:

ESTUDIOS DE IMAGEN Y NEUROFISIOLGICOS
Angiografa: ve lesiones vasculares asociadas.
Mielografa con contraste hidrosoluble: la ms fiable para
detectar avulsiones radiculares (ausencia de la sombra de la
raz). til para ver meningoceles. Correlacin con hallazgos
quirrgicos en 60-70%. Puede haber avulsiones sin
pseudomeningocele y vicebersa.
Mielo-TC: la mejor para ver pseudomeningoceles (pseudo
porque solo es aracnoides, es una bolsa de liquido). Algo peor
que la mielografa para ver avulsiones radiculares.

 RM: ve avulsiones radiculares, pseudomeningoceles y es la nica

que ve lesiones postganglionares.
Diagnstico neurofisiolgico
EMG: cuando se destruye un nervio, si no se hace nada, tambien
morir su diana: el msculo. La denervacin muscular tarda 3
semanas en aparecer (demorar EMG hasta entonces).
Velocidad de conduccin nerviosa (NCV): estimulacin
transcutnea Sensitivo (potencial de accin sensitivo -SNAP-):
diferencia lesiones pre de postganglionares (en las pre, el axn
sensitivo perifrico mantiene continuidad con el soma y no
degenera;

SOLYANERIS DIA

OBJETIVO, MOMENTO DE LA CIRUGA Y

RECUPERACIN

Objetivo: restablecer, al menos, las funciones motoras y sensitivas

mas importantes.
Momento: ver algoritmo teraputico. La ciruga, cuando esta
indicada, debe realizarse lo antes posible. Despus del 1er ao los
resultados Qx son peores.
Recuperacin: control voluntario del hombro tras la ciruga a los 12
meses. La flexin del codo puede tardar mas de 18 meses.
La neutralizacin de los msculos del antebrazo puede tardar 36 mese
y mas de 50 meses puede llevar recuperar la sensibilidad de la mano.
Se han constatado mejoras aun mas tardas. Necesita una
rehabilitacin muy especializada.

ROSAINY MEJI

RIESGOS DE LA QX
Anestsicos: cirugas prolongadas, pero el riesgo anestsico no
son superior a otras cirugas.
Infecciosos: rfegios muy vascularizada y por lo tanto, el riesgo de
infeccin es minimo.
Nerviosos: se precisa un abordaje muy amplio de las estructuras
nerviosas. Muy raramente las estructuras sanas pueden sufrir una
paralisi postoperatoria (nervio frnico)
Vasculares: vasos subclavios, axilares y braquiales. Si se asocia
lesin vascular, colaboracin de cirujano vascular.
Pseudoartrosis de la clavcula: para el abordaje del plexo braquial
se precisa osteotoma clavicular.

Qx. DE LAS SECUELAS PARALITICAS

Como consecuencia de la perdida de funcin completa muscular o

de la recuperacin incompleta con desequilibrio muscular, se
originan contracturas, rigideces y deformidades articulares en
hombro, codo y mano.
Esta ciruga tiene como objetivo mejorar la funcin:
-transferencias tendinosas
-liberacin de contracturas articulares y musculares
-osteotomas
-tenodesis: fijacin del tendn al hueso
-artrodesis: fusin defeinitiva de las articulaciones

SOLYANERIS DIA

Tx. REHABILITADOR Y DEL DOLOR

Inmovilizacin del brazo 6-12 semanas.
La rehabilitacin especializada, es fundamental.
Ortesis y frulas para evitar o corregir contacturas o deformidades,
terapia fsica con electro estimulacin muscular.
Cinesiterapia pasiva.
Terapia ocupacional: ensear a utilizar la extremidad.
Dolor: de difcil tx. Mejora espontneamente en la mayora de los
pacientes hasta hacerse soportable en los 3 primeros aos.
Amitriptilina, gabapentina ( frmacos para el dolor neuropatico)