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Sepsis Urinaria

Dr. Santiago Cruz Montesinos


HJM, Medicina de Emergencia y Cuidados Crticos.

Simposium Internacional Die


Mundial de la Sepsis

Objetivos
Revision

Conceptos
Epidemiolgic
os Clnicos

Teraputico
s actuales

Introduccin

Dos Decadas

Manejo: Antibiticos

Flaherty SK, Weber RL, Chase M, et al. Septic Shoch and adecuacy of early empric
antibiotics in the Emergency departament. J Emerg Med 2014

Sepsis
Urosepsis

Sepsis

ITU

Disfuncion
Organica Resp. No
SOFA

D.Org

Infeccion

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al; The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb

Choque septico:

Hipotension
Vasopresores, Lactato
Mas de 2 mmol/L

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al; The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb

Epidemiologa de la Urosepsis
En estudios de
vigilancia

Urologa

1,5 %

cuarta parte de las


infecciones urinarias
asociadas al cuidado de la
salud
Tandogdu Z, Bartoletti R, Cai T, et al. Antimicrobial resistance in urosepsis: outcomes from the multinational, multicenter
Global Prevalence of Infections in Urology (GPIU) study 20032013. World J Urol. In press.

Factores de riesgo:
Huesped, con el medio ambiente, o con las intervencines

Factores de riesgo medioambientales


Factores Externos

virulencia bacteriana, la transmisin de


bacterias,
y el compromiso de defensa del husped
Limitados recursos
sanitarios
vigilancia

Las intervenciones Urolgicas como factores


de riesgo
Un
traumatismo
en el tracto
genitourinari
o

Biopsias
transrectale
s de
prstata:
0,5-0,8%

Reseccin
transuretral de la
prstata: 0-4%

Litotricia: 1%
Ureteroscopia
3 %%

Tandogdu a, Zafer. Bjerklund Johansen b, Truls E. Bartoletti c,Riccardo. Wagenlehner, Florian. Management of the
Urologic Sepsis Syndrome. European Urology Supplements 15 2016

Mexico

98.3%
CornejoDvila, Victor. PalmerosRodrguez, Mario A. Uberetagoyena Tello de Meneses,
Israel. y otros. Management of complicated urinary tract infections in a referral center in
Mexico. Int Urol Nephrol (2015) 47:229233

73.4%

Patogenia y resistencia
Gram negativo.
Esto es difiere de
sepsis en
general,
bacterias grampositivas

Escherichia coli,.
Otros patgenos
Klebsiella spp,
Pseudomonas
aeruginosa,
Enterococcus, y
Enterobacter spp

Tasas de
Resistencia
Tratamiento

Resistencia
mayor a 10%
exepto el
imipenem

Tasas de resistencia en
Mxico
Resistencia a
ciprofloxacino de 8 a
73%,
Trimetoprima
/sulfametoxazol de 53 a
71 %

Cefalosporinas de tercera
generacin del 5-18%;

CornejoDvila, Victor. PalmerosRodrguez, Mario A. UberetagoyenaTello de


Meneses, Israel. y otros. Management of complicated urinary tract infections in a
referral center in Mexico. Int Urol Nephrol 2015

13% Incremental
Increase

Fisiopatologia de la Urosepsis

Bacterias
completas
o
componentes bacterianos
de la pared celular, tales
como los lipopolisacridos
de las bacterias Gramnegativas
o
peptidoglicanos y cidos
lipoteitoicos
de
grampositivas

Receptores CD 14, TLR2, TLR4,


CD 18 y selectina (PRR)

neutrofilos

Linfocitos T y B

Respuesta inflamatoria

Bactericidas

Anticuerpos

Inmunosupresion
Coagulopatia
Sistema neurologico
Endocrino

Florian ME Wagenlehner,Christoph Lichtenstern, Caroline Rolfes. Diagnosis and management for urosepsis.
International Journal of Urology 2013

El diagnstico de la Urosepsis

Los signos y sntomas clnicos iniciales son


generalmente no especficos. Los sntomas
son fiebre , aumento de la frecuencia
respiratoria, el aumento la frecuencia
cardaca, es decir un estado hiperdinmico.

32-23 %

asociada

45%

Nausea y
vomitos

frecuentes
68 y 29%

Leucocitosis
Leucopenia

diabetes
mellitus y
los clculos
ureterales

PCR

Oshida Y, Hirashima O, Tanaka T, Fujimoto T.The characteristics of urinary tract infection with
urosepsis Kansenshogaku Zasshi. 2014 Sep

El Diagnstico de la Urosepsis
Sutiles:
Hipocondralgi
a
Colico
Nefritico
Factores
Disuria Predisponentes

Laboratorio
45
min.
Recognition

Litisis Renal
Absesos
IVF

Antibiotics

Tandogdu a, Zafer. Bjerklund Johansen b, Truls E. Bartoletti c,Riccardo. Wagenlehner, Florian.


Management of the Urologic Sepsis Syndrome. European Urology Supplements 15 2016

Imagen
Colico renal.
Fiebre por mas de 72 h

Antibioticoterapia

Rapida recurrencia

Alteracione
s
Estructural
es

Yu Michael,MD. Kathryn Robinson,MD, CarySiegel.Complicated Genitourinary Tract Infections and


Mimics.Current Problems in Diagnostic Radiology.2016

El valor del diagnstico


oportuno

citonina

Pacientes
quirrgicos.
QX
percutnea de
rion

8.16
ng/ml

Zheng J, Li Q, Fu W, et al. Procalcitonin as an early diagnostic and monitoring tool in urosepsis,


following.percutaneous.nephrolithotomy. Urolithiasis 2015;

El Manejo de la
Urosepsis

Hipotension o Hipoperfusion
Lactato mayor a 4 mEq/L
Cristaloides 30 ml/kg
Albumina: Cirroticos o Desnutridos

Si persiste la la hipotensin o
hipoperfusin tisular

MAP mayor 65
GU mayor 0.5 ml/kg/h
Sat de O2 Venoso Cava
Mayor 70%

Resuesta a Fluidos
FC, PVC, VPP,
Ecograficos

Si persiste la la hipotensin o
hipoperfusin tisular

V. dinmicas o estticas
Vasopresores
Norepinefrina
Vasopresina

M. Grabe, T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto Guidelines on


Urological. European Association of Urology 2013

Tratamiento
Antimicrobiano

Resistencia
Locales
Caracteristicas de
los pacientes

Combinaciones
Antibioticos

Cateteres
ATB
Intervenciones
Urologicas
UCI

3 a 5 d

Tandogdu Z, Cek M, Wagenlehner F, et al. Resistance patterns of nosocomial urinary tract infections in urology
departments: 8-year of the global prevalence of infections in urology study. World J Urol 2014

Sin comorbilidades y sin germenes resistentes:


cefalosporina de 3 o 4 generacin, piperacilina
con inhibidor de b-lactamasa, o un
carbapenemico.
Factores multirresistencia y / o sepsis urinaria
por multipatogenos, tratamientos combinados
con aminoglucsidos, fluoroquinolonas y
carbapenems.

Control del Foco de la urosepsis

Stent
Sepsis
Causa

Obstruccion

Drenaje

Nefrostomi
a

Nivel

MENOS
Invasivo

Qx

ITU COMPLICADA
Terapia falllida

alteracion functional Enfermedad Subyacente


Estructural

Diabetes

Obstruccin del tracto


urinario
Presencia de un catter

Embarazo
Sntomas de siete o ms das de
evolucion
Infecciones adquiridas en el
hospital
La insuficiencia renal

uretral permanente, stent, un


tubo de nefrostoma o
derivacin urinaria
anormalidad funcional o
anatmica del tracto urinario
El trasplante renal
La inmunosupresin

Son un importante causa de bacteriemia y estn


asociadas con altas tasas de mortalidad de 2040% entre los pacientes crticamente

To KK, Lo WU, Chan JF, Tse H, Cheng VC, Ho PL. Clinical outcome of extended-spectrum beta-lactamaseproducing Escherichia coli bacteremia in an area with high endemicity. Int J Infect Dis 2013; 17: e12024.

MICROBIOLOGIA

Cistitis
Pielonefritis

E. Coli
75 a 95%
Enterobactereas

Zilberberg MD, Shorr


AF. Secular trends in gram-negative resistance among urinary tract infection hospitalizations in the United States, 200

Pielonefritis Aguda Complicada


Absceso renal
crtical,
Absceso
perirrenal,
Pielonefritis
enfisematosa, o
Necrosis papilar

la obstruccin del tracto


urinario, disfuncin urolgica,
patgenos resistentes a los
antibiticos, y la diabetes

CISTITIS

Los regmenes
Pacientes con cistitis
parenterales
complicados que
incluyen
pueden tolerar la
levofloxacino (500
terapia oral se
mg), ceftriaxona
pueden tratar con un
(1 g), ertapenem
levofloxacino oral
(1 g), o un
(750 mg por va oral
aminoglucsido
una vez al da)
durante 5 a 10 das.
(3-5 mg / kg de
gentamicina)

Germenes
productores de
beta-lactamasa
las opciones de
tratamiento se
limitan
carbapenemicos.

Tasbakan MI, Pullukcu H, Sipahi OR, et al. Nitrofurantoin in the treatment of extended-spectrum -lactamase-producing
Escherichia coli-related lower urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 2012; 40:554

Pielonefritis
Los pacientes graves pueden ser tratados con
agentes de amplio espectro, como
betalactamicos con inhibidor de beta
lactamasa o carbapenemicos.
5 a 14 das

La pielonefritis enfisematosa

Pionefrosis
.Las

causas ms comunes de
obstruccin son los
clculos ureterales. El
diagnstico definitivo se
realiza durante la
descompresin del sistema
colector renal, a menudo
con la colocacin
simultnea de un tubo de
nefrostoma.La CT menudo
puede revelar obstruccin
por piedras y tumores.

Absceso Renal o Perirrenal


Siembras
Cultivos:

hematgenas (estafilococo Aureus)

Orina (20 a 50%)

Hemocultivo 60 a

90%
Diagnostico
Tomografa
Ampicilina

con USG

contrastada

o vancomicina con Cefalosporina o


Aminoglucosisdos

Drenaje, o
Nefrectomi
a

Conclusiones

E. Coli es el germen causal mas frecuente.

La sepsis urinaria es mas comn


diabticos y en la uropatia obstructiva

La administracin inadecuada de antibiticos


es un factor de riesgo

Antibioticoterapia debe ser administrada


dentro de los primeros 45 minutos.

en