FRACTURAS DE PELVIS

ESQUEMA
EPIDEMIOLOGIA
ANATOMIA
MECANISMO DE
PRODUCCION
BIOMECNICA

CLASIFICACIN
DIAGNOSTICO
LESIONES ASOCIADAS
OPCIONES DE
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE
ELECCIN
COMPLICACIONES

FRACTURAS DE PELVIS EN NIOS

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: 20-37 casos /100.000
habitantes.
03-6% de todas las fracturas.
20% de los politraumatizados.
Mortalidad 4-20%.
Causa principal: hemorragia (34%).
Varones/mujeres: 2/1.
Edad media 30-40 aos

ANATOMIA OSEA
Cotilo o acetbulo:
Unin del ilaco con las ramas ilio e isquio
pubianas
Cavidad articular en anteversin (15 y 30) e
inclinacin caudal (45).
Cartlago articular en las 2/3
Ligamento redondo
Labrum o rodete acetabular.

Pelvis:
Coxales (ilion isquion y pubis)
Sacro

ANATOMIA LIGAMENTOSA
ESTABILIDAD
Estructura ligamentosa anterior
Ligamento suprapbico
Ligamento arqueado (infrapbico)
Disco interpubiano

Estructura ligamentosa posterior

Sacroilacos anteriores + posteriores
Iliolumbar
Sacroespinoso + Sacrotuberoso

Gran importancia:
sacroilacos anteriores y posteriores,
los potentes ligamentos iliolumbares,
los ligamentos sacrotuberosos: sacroespinoso
,sacroisquitico y sinfisarios

MECANISMO DE
PRODUCCION
Baje energa:
Ancianos
Rara disrupcin del anillo plvico.

Alta energa
(POLITRAUMATIZADOS):
Accidente trfico, aplastamiento.
Ruptura anillo plvico, a travs de
ligamentos o hueso.

BIOMECNICA
Control de rotacin externa:
Snfisis
Ligamentos sacroilacos
anteriores
Ligamento sacroespinoso

Rotacin interna:
Ramas ilio/isquiopubianas
Ligamentos sacroilacos
posteriores

BIOMECNICA
Cizallamiento vertical:
Ligamentos sacroilacos anteriores y posteriores
Ligamento sacrotuberoso
Ligamento iliolumbar

CLASIFICACIN DE LAS
FRACTURAS DE PELVIS
CLASIFICACIN DE TILE
CLASIFICACIN YOUNG-BURGESS

Debe facilitar la identificacin de la fractura, predecir la

morbilidad y mortalidad (lesiones asociadas), ayudar a
eleccin de tratamiento y permitir la comparacin de
distintas series y su evolucin.

CLASIFICACIN DE TILE
Mecanismo de accin + patrn
radiolgico

1) Tipo A : estables
(50-70%).
2) Tipo B: inestabilidad
rotacional, estabilidad
vertical (20-30%).
3) Tipo C: inestabilidad
rotacional y vertical (1020%).

CLASIFICACIN DE TILE
TIPO A:

Estable

A1- Fracturas de pelvis

que no afectan al anillo
(avulsiones, fractura de
cresta ilaca).
A2- Fracturas mnimas
estables que afectan al
anillo (fractura de ramas
ilio/isquiopubianas,
fractura en mariposa).

CLASIFICACIN DE TILE
TIPO A: Estable
A3: Fractura de sacro transversal
distal a articulacin SI, fractura de
cccix.

CLASIFICACIN DE TILE
TIPO B:

Rotacionalmente inestables, verticalmente estables

B1- Inestabilidad en ROTACIN EXTERNA (compresin AP)

B1.1- Diastasis de la snfisis pbica < 2,5 cm sin afectacin
de los elementos posteriores.
B1.2- Diastasis >2,5 cm con lesin posterior unilateral.
B1.3- Diastasis >2,5 cm con lesin posterior bilateral.
Lesin
posterior:
Rotura
ligamentos SI
anteriores

Lesin
posterior:
lesin/arranc
amiento
ligamento
sacroespinos
o

Lesin
anterior:
distasis de
snfisis
pbica.

CLASIFICACIN DE TILE
TIPO B:

Rotacionalmente inestables, verticalmente estables

B2- Compresin lateral: homolateral.

Lesin posterior:
Fractura sacra
por compresin,
fractura-luxacin
sacro-ilaca
(crescent
fracture)

Lesin
anterior:
fractura de
ramas,
snfisis
trabada

B3- Libro abierto o compresin lateral: bilateral.

Lesin bilateral en rotacin externa.
Lesin en rotacin externa un lado + rotacin interna otro lado
(lesin por arrollamiento).

CLASIFICACIN DE TILE
TIPO C:

Rotacional y verticalmente inestables

C1- Lesin unilateral anterior y posterior

Fractura del ilaco
Luxacin o fractura luxacin de la articulacin SI
Fractura del sacro

CLASIFICACIN DE TILE
TIPO C:

Rotacional y verticalmente inestables

C2- Lesin bilateral

C3- Asociada a fractura acetabular

SISTEMA DE CLASIFICACIN
YOUNG-BURGESS
LC Compresin lateral:

Fractura
transversa de la rama pbica, homolateral o
contralateral posterior.

I-Compresin sacra en el lado del

impacto.
II- Fractura en semiluna en el lado del
impacto (pala ilaca).
III- LCI LCII en el lado del impacto;
fractura en libro abierto contralateral

SISTEMA DE CLASIFICACIN
YOUNG-BURGESS
APC Compresin anteroposterior: Diastasis de
la snfisis o fractura longitudinal de las ramas.
I- Separacin discreta de la snfisis o anterior de la articulacin SI,
estiramiento anterior de la articulacin SI mantenindose intacta, o
de los ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos; ligamentos SI
posteriores intactos.

II- Separacin anterior de la articulacin SI; disrupcin

anterior de los ligamentos SI, sacrotuberosos o
sacroespinosos; ligamentos SI posteriores intactos .

III- Disrupcin completa de la articulacin SI con

desplazamiento lateral, disrupcin anterior de los ligamentos
SI, sacrotuberosos o sacroespinosos

SISTEMA DE CLASIFICACIN
YOUNG-BURGESS
VS Cizallamiento vertical: Distasis
de la snfisis del pubis con desplazamiento
vertical, anterior o posterior generalmente a
travs de la articulacin SI, ocasionalmente por la
pala ilaca o el sacro.

CM Combinacin de varios tipos

generalmente LC/VS

DIAGNOSTICO
El mecanismo es la clave para valorar la
gravedad del paciente.
La evaluacin diagnstica del traumatizado
comienza con el esquema ABC.
Evaluacin secundaria.

La mortalidad en fracturas abiertas de

pelvis y lesiones viscerales es mayor del
25%
Laceracin rectal: indicador ms importante de
gravedad de esta lesin.

DIAGNOSTICO: EXAMEN
CLNICO
Dolor inguinal
Dficits neurolgicos por lesin del plexo lumbosacro
Equimosis, hematomas, abrasiones o contusiones en
regin plvica y perineal
Sangre en meato uretral, alrededor del rectoEl
sangrado tiene una significacion especial en este tipo
de fracturas
Heridas en pubis, perin y nalgas
Dismetra o rotacin externa de MMII
Movilidad anormal con maniobras de compresin
lateral o anteroposterior

DIAGNOSTICO:
RADIOLOGIA
Anteroposterior
Si se ve alguna alteracin se deben
incluir proyecciones superiores (inlet)
e inferiores (outlet)
Si se sospecha lesin acetabular se
realizarn proyecciones oblicua alar
y obturatriz
TC

LESIONES ASOCIADAS

LESIONES ASOCIADAS
Hemorragia!!!!!
90% de origen venoso
Foco de fractura, plexos venosos o ruptura de vena
iliolumbar.
10% origen arterial (ilaca interna).

Causa: La intima relacin de la arteria ilaca

interna, sus ramas y venas acompaantes con la
parte anterior de la articulacin sacroilaca
Hipotensin: La causa ms probable es la
hemorragia.
Shock mediastnico, la cuadriplejia, infarto de
miocardio, hipotermia, TCE severo.

LESIONES ASOCIADAS
Hemorragia!!!!!
1er lugar: localizar otros puntos
RX de trax, extremidades y pelvis
puncin-lavado peritoneal------ECOFAST.
TAC abdominal

Para el tratamiento lo ms importante es la fijacin de la fractura:

Imprescindible cerrar el anillo plvico si est abierto---- FFEE.
Permite otros sistemas de tratamiento, es rpido y permite la movilidad del paciente.
Para realizar todos los estudios en urgencias debe cerrarse provisionalmente mediante un
cinturn plvico.

Tambin se puede optar por la osteosntesis abierta

Riesgos adicionales
Debe evitarse de urgencias salvo para empaquetar una hemorragia incoercible
Practicar en caso de compresin lateral (B2), pero nunca en libro abierto (B1) o en
inestabilidades verticales (C), por el riesgo de sangrado.

LESIONES ASOCIADAS
Hemorragia!!!!!
Metodos de control :
Angiografia-embolizacin de las lesiones

Empaquetado plvico:
No es posible realizar la embolizacin de entrada
Controlar la hemorragia(HASTA 24-48h).

Sistemas neumticos antishock (PASG)

tiles en pacientes conscientes y durante un
tiempo limitado
Para el transporte de los mismos.

Tratar la hipotensin: cristaloides

(Ringer- lactato), y si no responde,
transfusiones.

LESIONES ASOCIADAS
Rotura de la vejiga.
En un 20% de los casos.
Clnica: Se presenta como hematuria franca.
85% roturas extraperitoneales.
Indica lesin grave.

Diagnstico: urografa retrograda.

Inicialmente un uretrograma para descartar lesiones
uretrales.
Si la uretra es normal se coloca una sonda de Foley en vejiga
y se hace una cistografa retrgrada.
Si la lesin vesical es extraperitoneal se mantiene la sonda
Si es intraperitoneal hay que ir a una reparacin
abierta.

Todas las lesiones vesicales preuretrales

hacen clasificar la fractura plvica dentro
del grupo de LESIONES ABIERTAS

LESIONES ASOCIADAS
Lesin uretral.
4-14% de los casos. Casi exclusiva del hombre.
Clnica: sangre en el meato distal, prstata
encabalgada, hematoma perineal o incapacidad
para realizar la miccin.
Uretrografa - diagnstico.

Lesin genital.
En la mujer lo ms frecuente es la laceracin en
vagina (puede pasar desapercibida)
Causa de abscesos posteriores , dispareunia.
En el hombre las lesiones son obvias.

LESIONES ASOCIADAS
Lesiones gastrointestinales.
Son difciles de diagnosticar.
Ecografa, puncin-lavado peritoneal (ya
en desuso) y la TC en el diagnstico.

LESIONES ASOCIADAS
Fracturas abiertas:
Hemostasia con compresas a presin.
Desbridamiento agresivo y dejar abierto.
Revisin a las 24-48 horas.
Colostoma de descarga si lesin rectal o
heridas perineales.
Estabilizacin de la fractura.

OPCIONES DE TRATAMIENTO
Sistemas de compresin neumticos y
arns plvico.
Se usan muy poco.
Limitan el acceso al enfermo, puede restringir la
movilidad del paciente, producir efectos adversos
sobre la ventilacin pulmonar y se asocia a un
incremento del sndrome compartimental.
No obstante el arns o cinturn plvico puede
mantenerse 1-2 das.
En la fractura tipo LC, que son ms frecuentes,
tiene el peligro potencial de incrementar el
desplazamiento

OPCIONES DE TRATAMIENTO
Fijacin interna:
Es el tratamiento programado
Disrupciones del pubis (placa anterior) y articulacin
sacroilacas (placa sacroilaca por va anterior o
tornillo iliosacro en luxaciones sacroiliacas o
fracturas sacras (no en fracturas a travs del ilaco)).

Lo ms estable para lesiones anteriores y

posteriores, cuando la lesin posterior no se
puede abordar, es colocar una placa superior y
otra anterior en la snfisis y asociarlo a un
fijador externo

OPCIONES DE TRATAMIENTO
Fijacin interna:
La fijacin de las sacroilacas:
Es necesaria SI estn rotos TODOS los ligamentos de dicha
articulacin (NO si estn rotos slo los ligamentos anteriores o
slo los posteriores, siempre que se estabilice el anillo por
delante, en la snfisis pbica).
Va lateral mediante tornillos a compresin desde el ala ilaca
hasta el cuerpo de la primera vrtebra sacra, con una pequea
incisin de 3-4 cm.
El tornillo no se debe comprimir si la fractura pasa a travs de
los agujeros de conjuncin sacros - riesgo de lesin de races
nerviosas.
Tambin desde una va anterior, iliofemoral o ilioinguinal corta
(ventana lateral) (posible riesgo de lesin de la 5 raz
lumbar)

OPCIONES DE TRATAMIENTO
Fijacin interna:
La fijacin de la snfisis pbica se
realiza:
Con una placa AO de 5 agujeros colocada a
nivel
Si se asocian inestabilidad vertical y
rotacional se aade una placa en cara
anterior (doble placa).
En este caso siempre estabilizar la parte posterior
del anillo.

OPCIONES DE TRATAMIENTO
Fijacin externa.
Estabiliza aperturas anteriores del anillo, pero no inestabilidades
posteriores y verticales.
Para las lesiones posteriores - fijador en arco (C clamp)
Est indicado slo en luxaciones sacroilacas o fracturas sacras, no en lesiones
ilacas.
Cada vez menos usado por coincidir con va de abordaje para osteosntesis.

Tratamiento temporal (para controlar la hemorragia), o definitivo

(ligamentos sacroilacos posteriores intactos).
Pines en la regin supracetabular ventajas?
Con un solo pin por cada lado se obtienen montajes estables sobre hueso de buena
calidad
Permite cierto control adems de los elementos posteriores
Favorece el acceso al abdomen si laparotoma.

OPCIONES DE TRATAMIENTO
Traccin.
Fracturas con inestabilidad vertical,
generalmente como tratamiento
temporal.

Tratamiento conservador.
A base de reposo breve (1-5 dias en
fracturas LC-I y 3-6 semanas en LC-II) y
marcha progresiva, segn dolor, para
fracturas estables o inoperables

TRATAMIENTO DE ELECCIN
Qu paciente es? Estable o inestable

Estable
Anamnesis: antecedentes personales, mecanismo de
produccin.
Exploracin fsica:
Puntos dolorosos, compresin EIAS, palpacin regin
posterior.

Rx simple:
proyeccin AP, outlet e inlet.

En caso de fractura de rama, DESCARTAR SIEMPRE

LESIN DE REGIN POSTERIOR.
TC para valorar lesiones de regin posterior (si se
sospechan).
Si lesin anterior muy desplazada/ lesin posterior de
cualquier tipo: TACTO RECTAL Y VAGINAL.

Inestable
ABCDE
C: 4 potenciales focos hemorrgicos:
Trax
Rx trax
Abdomen
Ecofast +/- TC
Fracturas de huesos
Clnica + Rx
simple
Pelvis - Compresin
EIAS, Rx AP
pelvis

Inestable
En caso de emergencias hemodinamicas,
autores recomiendan no hacer TC de
entrada, ya que la Rx AP proporciona
suficiente informacion para una fijacion
precoz.
(Pohleman T. Pelvic ring injuuries: assesment and concepts of surgical management. In: Redi TP, Murphy
WM. AO Principles pf fracture management. 1 ed Davos: AO publishing; 2001. P. 395-416.)

Estabilizacin hemodinmica y
lesiones asociadas
Reposicin de fluidos segn protocolos de ATLS.

Inestable
Estabilizacin precoz de la pelvis
MAST: relacionados con la aparicin de sndrome
compartimental intraabdominal.
Binder plvico.
Envoltura plvica con sbanas: envolver alrededor de
TROCNTERES, no de cresta ilaca.

Inestable
Fijacin externa
Indicaciones de aplicacin en urgencias
Inestabilidad hemodinmica + fracturas
tipo B de Tile.
Evitar en fracturas tipo C y en pacientes
hemodinmicamente estables.
Disminuyen volumen plvico anterior =
disminuyen prdida de sangre.
Sustitucin por fijacin interna definitiva < 7
das.

Tcnica
Colocacin de pines en cresta ilaca (de
eleccin por facilidad de abordaje)
Colocacin de pines en EIAI (no de eleccin
por posibilidad de afectacin acetabular)
utilizar en casos de fx de cresta ilaca

Inestable
Marco en C
Pacientes hemodinmicamente inestables +
fractura tipo C
Compresin de regin posterior = disminuyen
volumen plvico.
Contraindicado en fracturas del ilaco, fractura
luxacin sacroilaca y fracturas sacaras
transforaminales
Posible relacin con lesin del nervio citico.

Embolizacin
Pacientes con inestabilidad persistente a pesar
de estabilizacin esqueltica.
Primera opcin en muchos centros de EEUU.
No disponibilidad inmediata.
Slo el 10% de las hemorragias plvicas son
embolizables (origen arterial).

Inestable
Control directo de hemorragia
Hemostasia quirrgica: vaso sangrante.
Packing plvico: hemorragia en sbana (lo
ms frecuente).
Ligadura ilaca interna: Packing inefectivo.

Fijacin interna definitiva precoz

Controvertida: reservar para casos de
inestabilidad posterior no controlables con
C-Clamp.

TRATAMIENTO
DEFINITIVO
Fracturas tipo A (estables).
Tratamiento conservador. Reposo relativo
hasta que ceda el dolor.
Si hay una fractura-avulsin muy desplazada
se puede valorar el tratamiento quirrgico.
Cuidado con estas fracturas en pacientes
anticoagulados!

TRATAMIENTO
DEFINITIVO
Fracturas tipo B:
B1:
Subtipo 1: snfisis abierta
< 2,5 cm. No requiere
estabilizacin. Reposo.
Subtipos 2 y 3: snfisis
abierta > 2,5 cm.
Fijador externo 8 semanas o
placa anterior (suprapbica).
Si se realiza laparotoma por
otro motivo, es preferible
usar la placa en la snfisis.

TRATAMIENTO
DEFINITIVO
Fracturas tipo B:
B2:
Conservador. La estabilizacin
elstica restaura la anatoma
plvica anterior.
En casos con fracturas
desplazadas/incarceradas
puede ser necesario reducir
por va anterior la snfisis
pbica y estabilizar con una
placa.
Fracturas de rama:
conservador excepto gran
desplazamiento
(RAFI//tornillos percutneos).

TRATAMIENTO
DEFINITIVO
Fracturas tipo B:
B3:
Generalmente el complejo posterior (sacro) est comprimido; en estos
casos, no es precisa la estabilizacin;
Se acepta un acortamiento de hasta 1 cm para la estabilizacin de la
pelvis.
Se trata cada hemipelvis segn sea libro abierto o compresin lateral.
Acortamiento <1 cm: tratamiento conservador
Acortamiento >1 cm o existe una gran deformidad la reduccin se realiza con
fijador externo o placa en snfisis del pubis
No requiere estabilizacin posterior
En casos de luxaciones iliosacras, podemos realizar una fijacion con tornillos
sacroiliacos o liosacros.
Alternativa, RAFI con placas de reconstruccion iliosacras.

TRATAMIENTO
DEFINITIVO
Fracturas tipo C
FFEE +/- traccin esqueltica
(de forma aguda)
Reduccin abierta y
osteosntesis (de forma
diferida):
Anterior: doble placa en pubis si no
se plantea sntesis posterior +/placas de reconstruccion (asocian
fracturas de pala iliaca)
Posterior: tornillos, placas via
anterior o bulones entre crestas
ilacas

TRATAMIENTO
DEFINITIVO
Fracturas tipo C
FFEE +/- traccin esqueltica (de
forma aguda)
Reduccin abierta y osteosntesis
(de forma diferida):
Anterior: doble placa en pubis si no
se plantea sntesis posterior +/placas de reconstruccion (asocian
fracturas de pala iliaca)
Posterior: tornillos, placas via
anterior o bulones entre crestas
ilacas

COMPLICACIONES
Infeccin.
Tromboembolismo.
Pseudoartrosis y consolidacin
defectuosa.
Las dos secuelas ms frecuentes son
el dolor posterior y la disfuncin sexual
Ms frecuentes en fracturas con
inestabilidad vertical

FRACTURAS DE PELVIS EN
NIOS
Tile
Toro-Zieg:
Tipo I avulsiones
Tipo II fracturas del ala iliaca
Tipo III fracturas simples del anillo plvico sin
inestabilidad
Tipo IV Fracturas inestables del anillo plvico

FRACTURAS DE PELVIS EN
NIOS
Tratamiento:
Conservador: con excelentes resultados
en casi todas las fracturas en edad
peditrica.
Quirrgico; indicaciones:
Fracturas en libro abierto.
Fracturas con inestabilidad vertical o
fracturas desplazadas de acetbulo, ms
frecuentes en adolescentes.

FRACTURAS DE PELVIS EN
NIOS
Complicaciones:
Consolidaciones viciosas y
pseudoartrosis son muy raras.
Aunque pueden producirse dismetras
en fracturas con inestabilidad vertical.

FRACTURAS DE PELVIS EN
NIOS
Avulsiones:
Adolescentes.
Zonas ms frecuentes de avulsin:
Isquion,
Espina iliaca anterosuperior, espina iliaca anteroinferior,
Cresta iliaca y el trocnter menor.

Tratamiento:
Conservador: reposo, hielo, AINES, durante 2-3
semanas y despus reincorporacin progresiva a
la actividad deportiva.
Quirrgico: Casi nunca indicado, solo en casos en que se
quede dolor residual tras tratamiento conservador.