MANEJO INTEGRAL DEL

PACIENTE CON TRAUMA

EN URGENCIAS
DIANA ZULAY GUALTEROS.
ELIANA MARCELA DELGADO.
LAURA LILIANA GARZON

TRAUMA ABDOMINAL.
Se denomina trauma abdominal (TA),
cuando ste compartimento orgnico
sufre la accin violenta de agentes que
producen lesiones de diferente magnitud
y gravedad, en los elementos que
constituyen la cavidad abdominal, sean
stos de pared (continente) o de
contenido (vsceras) o de ambos a la vez.

Todo paciente con traumatismo

abdominal puede presentar lesiones en
mltiples rganos abdominales y, por
tanto, debe ser considerado como un
paciente con traumatismo grave, o
potencialmente grave, desde el
momento del ingreso en la unidad de
urgencias.

CLASIFICACION
- Abiertos.

- Cerrados.
A su vez los traumatismos abdominales abiertos los
podemos clasificar segn la solucin de continuidad del
peritoneo en:

- Penetrantes.
- No penetrantes.

Las heridas no penetrantes :son las que no trasponen

el peritoneo parietal; por tanto, no llegan a la cavidad
abdominal.
Las penetrantes: son las que comprometen la cavidad.

Traumatismos abdominales abiertos :

son las heridas por arma blanca y arma de fuego cuya
frecuencia es creciente :
Las

heridas por arma blanca y las de arma de

fuego de baja velocidad causan dao al tejido por
laceracin o corte. Ceden muy poca energa y el
dao se localiza en la zona perilesional, afectando
habitualmente rganos adyacentes entre s,
siguiendo la trayectoria de, objeto que penetra .

TRAUMATISMOS ABDOMINALES CERRADOS:

son los accidentes de trfico, Otras causas son los accidentes de trabajo,
accidentes domsticos, accidentes deportivos, siendo estos mucho ms
frecuentes que los abiertos.
Impacto directo: la trasmisin directa de la energa cintica a los rganos
adyacentes a la pared abdominal, puede provocar lesiones.
Desaceleracin: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los rganos
intra
abdominales animados an por la energa cintica tienden a continuar en
movimiento
producindose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de
anclaje,
vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales.

Desaceleracin: mientras el cuerpo es detenido

bruscamente los rganos intra
abdominales animados an por la energa cintica tienden
a continuar en movimiento
producindose una sacudida, especialmente acusada a
nivel de los puntos de anclaje,
vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o
totales.
Compresin o aplastamiento: entre dos estructuras
rgidas, estas fuerzas deforman los rganos slidos o
huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos.
Este es el mecanismo tpico de lesin del duodeno, en un
accidente de automvil con impacto frontal, donde aquel
es comprimido entre el volante y la columna vertebral.

Tipos de traumas
Hematoma:Avulsin

Capsular sin Sangrado.

Desgarro:Desgarro Capsular de 1 cm.
2-Hematoma:Sub-capsular de 40 cm de Dimetro.
Desgarro:Herida perifrica de 3 cm de profundidad
3-Hematoma:Sub-capsular o de perenquina roto, se produce hematoma de 10 cm
expansivo
Desgarro:de 3 cm de profundidad
4-Desgarro:Ruptura 50% de lbulo de 1-3 segmentos, hematoma central masivo y
expansivo.
5-Desgarro:Ruptura del 75% de lbulo 3 segmentos x lbulo, lesin venosa
supraheptica, cava, vena heptica mayor.
6-Vascular:Arrancamiento Heptico.

Las vsceras slidas son las que ms fcilmente se lesionan,

por la friabilidad de sus parnquimas y el volumen que
tienen. Cada vscera tiene un comportamiento diferente
cuando se lesiona.

SHOCK.
En el manejo del traumatismo abdominal cobra
especial importancia la valoracin clnica del estado de
shock, reconocido por signos clnicos: aumento de la
frecuencia del pulso, pulso dbil y filiforme, piel plida,
fra y sudorosa, disminucin de la presin del pulso,
retard en el relleno capilar, alteracin de la
conciencia, taquipnea, hipotensin y oligo anuria.,
dado que la hemorragia intraabdominal es la causa
ms frecuente de shock hipovolmico en estos
pacientes.

VALORACION INICIAL DEL PACIENTE.

El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como
traumatismo grave
o potencialmente grave y por lo tanto, el manejo de estos pacientes debe
seguir las
Recomendaciones:

A. Asegurar la permeabilidad de la va area, con control

cervical.
B. Asegurar una correcta ventilacin / oxigenacin.
- Descartar neumotrax a tensin, neumotrax abierto,
hemotrax masivo.
- Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. Si no es necesario
administrar oxgeno a alto flujo con mascarilla (10 15 l/min).

C. Control de la circulacin.
- Detener la hemorragia externa.
- Identificacin y tratamiento del shock.
- Identificacin de hemorragia interna
- Monitorizacin ECG estable.
D. Breve valoracin neurolgica.
E. Desnudar completamente al paciente, controlando el
ambiente y previniendo la
hipotermia.

LA EVALUACIN DEBE INCLUIR:

Una meticulosa historia clnica, la cual debe ser
obtenida mediante el interrogatorio al paciente mismo o
el relato por parte del personal que atendi en primera
instancia al paciente o que lo transport, o de familiares
y testigos.
Examen fsico sistemtico general, con detallada
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del
abdomen. El examen del abdomen es difcil en el
paciente que ha sufrido trauma cerrado, y sus
resultados suelen ser equvocos.
Examen rectal, a fin de determinar si hay sangrado que
indicara perforacin intestinal, de establecer el buen
tono del esfnter.

 Examen vaginal, que puede revelar sangrado por

fracturas de la pelvis, y que es de gran valor en las
mujeres embarazadas que sufren trauma
abdominal o plvico.
Colocar sonda gstrica: cuyo objetivo es aliviar la
dilatacin gstrica aguda, descomprimir el
estmago antes de realizar un lavado peritoneal.
Cateterismo vesical,permite establecer si hay
hematuria y determinar la respuesta a la
administracin de lquidos intravenosos durante el
proceso de reanimacin, as como medir la diuresis
horaria como valioso signo del estado de la
volemia y de la perfusin renal. Pero antes de
realizar el cateterismo vesical debe haberse
practicado el examen rectal/vaginal, a fin de
excluir lesiones de la uretra que puedan
contraindicar el paso de una sonda.

EXAMENES DE LABORATORIO:
Hematocrito
Hemoglobina
Recuento de leucocitos
Glicemia
Creatinina srica
Amilasa
Uroanlisis
Pruebas de embarazo en las mujeres en edad frtil
Estudios imagen lgicos
radiografa de la columna
radiografa de trax
radiografa de pelvis
la tomografa axial computadorizada del abdomen y de la pelvis
ultrasonografa del abdomen y de la pelvis

LAVADO PERITONEAL
es un procedimiento til para el diagnostico de hemoperitoneo y lesin de viseras
hueca con contaminacin entrica.
TECNICAS: ABIERTA,SEMIABIERTA Y CERRADA.
LAS INDICACIONES DEL LAVADO PERITONEAL.
politraumatismo
lesin raquimedular
sospecha lesin intra abdominal
CONTRAINDICACIONES
heridas del diafragma
lesin del tubo digestivo
operaciones abdominales
obesidad mrbida
cirrosis avanzada
coagulo Pata prexistente

COMPLICACIONES
infeccin de la herida
hematomas
desgarro de la fascia
hernias incisionales
perforacin iatrognica de visera hueca
lesiones vasculares

LAPARATOMIA
INDICACIONES:
TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN CON LAVADO PERITONEAL O ULTRASONIDO
POSITIVO.
TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN CON HIPOTENSION PERSISTENTE A PESAR
DE UNA ADECUADA RECUPERACION.
DATOS TEMPRANOS DE PERITONITIS.
HIPOTENSION CON HERIDA ABDOMINAL PENETRANTE
SANGRADO DE ESTOMAGO RECTO O TRACTO GENITOURINSARIO DEBIDO A
TRAUMA PENETRANTE
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO QUE INVOLUCRAN LA CAVIDAD PERITONEAL O
ESTRUCTURAS RETROPERITONEALES VASCULARES O VICERALES.

TRAUMA
RAQUIMEDULA
R

El trauma raquimedular (TRM) es el nombre

que se le da al grupo de lesiones de
distintas estructuras (osteoligamentosas,
cartilaginosas, musculares vasculares,
menngeas, radiculares y medulares) de la
columna vertebral en cualquiera de sus
distintos niveles.

1 de cada 40 pacientes consuta en urgencias por trauma en

la columna
En los paises desarrollados la principal causa son los
accidentes de trancito
En paises no desarrollados , algun tipo de caida
En colombia un importante grupo tiene que ver con
violencia
Gran mayoria de pacientes entre 20 -30 aos
80 85 % son hombres
25 40 % relacionados con el alcohol

Fisiopatologa
Dao primario
Lesin en el momento del impacto
Compresin
Impactacin
Distraccin
laceracin
desgarros

FISIN PATOLOGA
Edema

Hipoperfusin

Isquemia

Cambio metablico , lacto,

radicales libres , enzimas lticas
, PMN

Fisiopatologa
Lesiones cervicales 55%

Luxacin atlanto occipital

Fractura C1

Mueren por destruccin del tallo y

apnea

5%
40% asociados a C2 fractura por
estallido estallido

Fractura C2

Fracturas
odontoides

Fracturas C3 C7

18 %
Mas grande +
susceptible

Tipo I y tipo II 60%

relacionadas con C2

Mas comn C5 mayor compromiso si fx

facetara
Subluxacin C5- C6

Fractura T1 a T10

Luxo fracturas a este

nivel causando dao
neurolgico completo

Fractura T11 a L1

Hiperflexion
Rotacin
Lesin L1

TIPOS DE LESIONES
Lesin medular completa:
Afecta todo un segmento medular. En el paciente se encuentra parlisis y
prdida de la sensibilidad de las partes del cuerpo inferiores al segmento
afectado.

Lesin medular incompleta:

Hay dao de una porcin de la mdula espinal. Todos los signos se presentan
en porciones espinales inferiores al segmento medular afectado.
2.1 Sndrome medular central:
Afecta las porciones periacueductales de la mdula espinal. Se encuentra
debilidad de miembros (mayor en brazos).

2.2 Sndrome de hemiseccin medular:

Tambin llamado sndrome de Brow-Squard. Hay lesin unilateral de la

mdula espinal con lo que se presenta parlisis ipsilateral, prdida de la
propiocepcin ipsilateral y prdida de la sensibilidad contralateral.

2.3 Sndrome medular anterior:

Afecta los 2/3 anteriores de la mdula espinal. Se afecta

mayoritariamente la movilidad, hay prdida de la sensibilidad (dolor y
temperatura), hay preservacin de la propiocepcin.

Sndrome medular posterior:

Hay dao de los cordones posteriores (fascculo grcil y cuneiforme) con

lo cual hay prdida de la propiocepcin.

3. Sndrome de cauda equina y cono medular:

Ocurre por fracturas lumbares bajas, puede haber
compromiso de los esfnteres (retencin o incontinencia),
hay debilidad muscular uni o bilateral de miembros
inferiores, prdida de la sensibilidad de la porcin medial
de los muslos y regin perineal (en silla de montar);
adems hay falta de reflejos aquilianos.

En el sitio de la emergencia, si se sospecha lesin cervical, lo primero que hay que

hacer es inmovilizar al paciente con ayuda de un collar cervical, verificar los signos
vitales y hacer una evaluacin neurolgica rpida.
En el servicio de urgencias se realiza una evaluacin general del estado del
paciente, se lleva a cabo el ABCD, si es necesario se realiza intubacin orotraqueal,
se mantiene la inmovilizacin hasta que se compruebe que no existe dolor ni
irritacin cervical, se llevan a cabo los estudios imagenolgicos (radiografa,
resonancia, tomografa)

COMPLICACIONES
DEL TRM
El sistema respiratorio es el ms afectado ya
que por los diferentes traumatismos se
pueden encontrar lesiones en nervios
frnicos, nervios intercostales o lesiones
superiores que afecten los centros
cardiorrespiratorios. Es por estas razones que
las principales complicaciones son las
atelectasias, desequilibrios de la
ventilacin/perfusin, disminucin de los
movimientos torcicos y fatiga muscular.

Abordaje

avanzado

Una vez estabilizado el paciente se realizar una

evaluacin neurolgica completa con el
fin de establecer las lesiones medulares, para lo cual
recordaremos algunas claves:
Evaluacin motora: se examinar principalmente
el tona y la fuerza, as como la
actitud de las extremidades en reposo y movimiento
para establecer un nivel motor.
Evaluacin sensitiva: incluir la evaluacin de la
sensibilidad superficial (tacto
dolor y temperatura), y profunda.

Examen de reflejos: se prestar atencin principalmente a la

presencia de asimetras
y de reflejos patolgicos (v.gr. Babinski). Incluir tacto rectal
y la realizacin del
reflejo bulbo cavernoso en caso de evidencia de dficit
motor o sensitivo.

Evaluacin de disautonomas: signos tales como patrn de

sudoracin anormal
(v.gr. aa parches), incontinencia vesical y/o rectal, y
priaprismo son
manifestaciones de lesiones del sistema nervioso autnomo .

EXMENES
PARACLNICOS
Rx de columna cervical: se realizar en aquellos pacientes traumatizados que
estanco
conscientes refieran dolor cervical a la palpacin de las espinosas, y en todos
aquellos con
compromiso del estado de conciencia en quienes se sospeche lesin raqudea.
Siempre se harn tres proyecciones (AP, odontoides, y lateral; esta ltima deber
extenderse hasta identificar la sptima vrtebra cervical.
El TAC de columna tiene alguna utilidad cuando existe duda en cuanto a la
posibilidad de
lesiones seas en la evaluacin inicial de estos pacientes.
La RNM posee utilidad principalmente ante el hecho de un dficit progresivo, o ante
la
posibilidad de una hernia discal postraumtica. Algunos estudios la proponen con
fines
pro nsticos. (Este examen se realizar de acuerdo a criterio del especialista).

TRAUMA EN LA
MUJER
EMBARAZADA

OBJETIVO
Conocer

la modificaciones anatmicas y
funcionales de la mujer embarazada
Definir mecanismos lesinales
(biomecnica )
Conocer los procedimientos para el
manejo del traumatismo grave en la
embarazada

SINIESTRALIDAD
Fenmenos
1.

2.

3.
4.

sociales :
Incremento en la actividad laboral de las
mujeres
Permanencia en el trabajo hasta edad
gestacional avanzada
Incremento del trafico automovilstico
Aumento considerable de casos de violencia

 La

embarazada puede sufrir las mismas lesiones que la

mujer no gestante , sin embargo los cambios fisiolgicos
y anatmicos que tiene lugar a lo largo del embarazo son
capaces de modificar la respuesta orgnica al
traumatismo e infundir en la valoracin de la victima

Esta de por medio la vida de dos pacientes : la madre y el feto

La primera causa de muerte en el feto es la muerte materna por

lo que se debe priorizar su atencin

CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS

DURANTE EL EMBARAZO
Posicin

y crecimiento uterino : proteccin de

rganos internos
Feto como escudo protector

CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS EN LA GESTANTE :

CARDIOVASCULAR

 Todos

los cambios cardiovasculares tienden a

preservar la vida de la materna sobre la del feto

El

estado hipovolmico durante la gestacin hace

que la embarazada poli traumatizada pueda
perder hasta un 35 % del volumen sanguneo total
(21 ) antes de que repercuta en las cifras
tensionales , mientras que el feto , por el contrario
, puede estar en fase de shock

 En

caso de shock hipovolmico , el tero grvido acta

con efecto vasoconstrictor compensador , por lo que la
perfusin uterina puede estar muy comprometida

 Una

temprana reposicin de sangre fluidos , la

administracin de oxigenoterapia precoz y la posicin de
la mujer en decbito lateral izquierdo son fundamentales
para supervivencia del feto en caso de shock
hipovolmico
La administracin de drogas vaso activas , esta
contraindicada por la falta de respuesta en caso de
hipovolemia y por el efecto negativo que tienen sobre la
perfusin placentaria atenuando la hipoxia fetal

CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS EN

LA GESTANTE : APARATO RESPIRATORIO

 El

nivel de bicarbonato sanguneo en la

madre ha mostrado una buena sensibilidad
como predictor de la perfusin e hipoxia feto
placentaria , bicarbonato srico materno
puede ser el dato mas precoz y fcil de
detectar en una embarazada con hipovolemia

CAMBIOS HEMATOLGICOS

GASTROINTESTINALES

URINARIO

ENDOCRINO

PELVIS

MECANISMO ILUSIONANTES
Lesiones penetrantes :
A mayor edad gestacional mayor riesgo de dao uterino
Menor riesgo de lesin visceral
Traumatismo cerrado : aumenta la mortalidad fetal
( posibilidad de DPP)

VIOLENCIA DOMESTICA
Lesiones que no van de acuerdo con la historia
Autoimagen devaluada
Intento de suicidio
Frecuentes consultas a las emergencias
Sintomas de ingesta de sustancias prohibidas
Se autoculpan de las lesiones
Pareja insiste en estar presente en la consulta

Protocolo

asistencia

de

PRIORIDAD ASISTENCIAL
1.
2.
3.

salvar a la madre
Salvar al feto
Salvar la capacidad reproductora

REVISIN PRIMARIA Y
RESUCITACIN MATERNA

A asegurar una va area permeable con

estabilizacin cervical
B. ventilacin y oxigenacin adecuada
C. circulacin con control de la hemorragia

VA AREA Y CONTROL CERVICAL

Respira espontneamente ?
Va area permeable ?
Tiene collarn cervical ?
C. Cervical estabilizada ?

INTUBACIN : INDICACIONES

APNEA

VOMITOS /ASPIRACION

QUEMADURA

CONVULSIONES

TEC SEVERO

RESPIRACION
OBSTRUCION

VIA AEREA
NEUMOTORAX A TENSION
TAPONAMIENTO CARDIACO
NEUMOTORAX ABIERTO
TORAX INESTABLE
HEMOTORAX MASIVO
CONTUSION
R.

PULMONAR

AORTICA
R. TRAQUEOBRON

CIRCULACION
SHOCK.HIPOVOLEMICO,

CADIOGENICO,NEURIGENICO, SEPTICO
REPOSICION DE VOLUMEN :REGLA DEL 3X1
.INICIANDO CON 1 A 2 LITROS (PRESION VENOSA
CENTRAL )
DE NO HABER LESIONES EN COLUMNA
TRANSLADAR Y TRATAR A LA PACIENTE EN
DECUBITO LATERAL IZQUIERDO

EVALUACION NEUROLOGICA

CONCIENCIA

FUNCION PUPILAR

FUNCION MOTORA

ESCALA DE GLASGOW
A ALERTA
V

RESPUESTA VERVAL

D REPUESTA AL DOLOR
I INCOSIENTE

E EXPOSICION DEL PACIENTE

COMPLETA
COLUMNA VERTEBRAL
MANIOBRA DE TRES PERSONAS

EVALUACION FETAL
EVALUACION DE LATIDOS FETALES : SUFRIMIENTO O MERTE
FETAL
EVALUAR SANGRADO VAGINAL :DPP , RUPTURA UTERINA
CONTRACCIONES UTERINAS CONTINUAS O GRAN
IRRITABILIDAD DEL UTERO DEBE HACERNOS SOSPECHAR EN
UN DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA .
UNA VEZ COMPENSADA LA PACIENTE DEBE COLOCARSE UN
MONITOR FETAL

EVALUACION SECUNDARIA
EVALUCACION DEL PERINE : DEBE INCLUIR UN EXAMEN
VAGINAL COMPLETO
LA PRESENCIA DE LIQUIDO VAGINAL OBLIGARA A PRUEBAS
PARA DESCARTAR RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
(FERNING )
Debe hospitalizarse a toda paciente con sangrado vaginal ,
irritabilidad uterina , perdida de liquido , dolr abdominal ,
alteraciones de latidos fetales
Ecografia

EVALUACIN SECUNDARIA
Estudios radiolgicos indicados pues los beneficios exceden
los riesgos fetales
Exmenes de laboratorio :hemoglobina hematocrito grupo
sanguneo oximetra de pulso , determinaciones de CO2 y
gases en sangre arterial , (recordar que pueden encontrarse
valores bajos de bicarbonato en sangre en la paciente
gestante )

PATOLOGA OBSTTRICA ESPECIFICA

Ruptura uterina : puede presentar hemorragia masiva shock
, o signos simples de hipovolemia , abdomen agudo ,
sufrimiento fetal , o ausencia de latidos fetales .
En una radiografa puede observarse ectremidades fetales
extendidas , posicin fetal anormal y aire libre
intraperitoneal .
Conducta : exploracin quirrgica

Desprendimiento prematuro de
placenta
Es

la causa obsttrica mas importante de muerte

fetal puede presentarse incluso despus de un
traumatismo leve
Sintomatologa :
Sangrado vaginal
Irritabilidad o tetania
Crecimiento uterino
Dolor abdominal
shock

OTRAS COMPLICACIONES
Aborto
Parto pre termino
Ruptura de membranas
Embolismo de liquido amnitico
Coagulacin de consumo isoinminizacion (colocar vacuna
anti D en pacientes RH negativas o sensibilizadas )

CESREA DE EMERGENCIA
Cuando

no hay respuesta a las maniobras de

resucitacin y el feto es posiblemente variable
Hay mejores probabilidades de xito si se realiza
dentro de los 4 a 5 minutos despus del paro . Si la
causa es hipovolemia , el tiempo es menor
La salida del feto facilita las maniobras de
resucitacin

ATENCIN PRE HOSPITALARIA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Control precoz de la va area

Taponamiento de hemorragias externas
Colocacin en decbito lateral izquierdo
Elevacin de las cadera con almohadilla
Infusin agresiva de lquidos
Oxigenoterapia
Analgesia
Inmovilizacin
Transporte
Alerta al hospital receptor

GRACIAS